王敏磊， 孫凱頡， 李英斌

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經外科， 江蘇 南京 210011)

腦卒中是全球范圍內人口死亡的第二大原因[1]。對于發(fā)病4.5 h內的腦梗死患者指南推薦首選靜脈溶栓治療[2]，但其對于顱內大血管閉塞的再通率僅11%[3]。2015年公布的5大臨床試驗證實，血管內機械取栓治療有效性和安全性均優(yōu)于單純靜脈溶栓治療，可顯著提高血管再通率，改善患者預后[4-8]。目前，機械取栓已經作為顱內大血管閉塞的標準治療措施廣泛應用于臨床，但仍有29%患者閉塞血管無法順利開通[9]，其原因可能為血栓負荷量大、血管迂曲以及動脈粥樣硬化嚴重等[10-12]。Rha等[13]研究表明，責任閉塞血管成功再通是患者預后良好的獨立因素。因此，取栓失敗后，支架植入可以作為一種實現閉塞血管再通的補救性措施，但其圍術期風險較高，有效性和安全性仍有爭議。本文回顧性分析2017年5月至2019年6月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經外科15例機械取栓失敗后行補救性支架植入的腦梗死患者的臨床資料，現報道如下。

1 病例與方法

1.1 病例

納入標準：年齡≥18歲；前循環(huán)閉塞發(fā)病 6 h以內；前循環(huán)閉塞發(fā)病6～24 h，經過CT灌注掃描(CTP)評估排除大面積梗死、尚有缺血半暗帶的患者；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病24 h以內，CT平掃排除大面積梗死灶；CT血管成像(CTA)或腦血管造影證實為顱內大血管閉塞；根據臨床及影像等評估認為患者可能從血管內治療獲益；支架機械取栓后，前向血流未達到改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in celebral infarction, mTICI)2b/3 級；機械取栓后血管再通，但觀察 15 min 內出現血管再閉塞或前向血流不能維持；機械取栓后殘余重度狹窄，狹窄率≥70%；簽署手術知情同意書。排除標準：影像學檢查提示顱內出血；影像學檢查提示存在大面積腦梗；有明確的造影劑過敏史；有活動性出血或已知有出血傾向病史者；既往嚴重殘疾；嚴重心、肝、腎功能不全。共納入15例采用補救性支架植入，男7例，女8例，年齡(62.5±11.9)歲；基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分8～18分。血管閉塞部位：4例頸內動脈顱內段閉塞，9例大腦中動脈閉塞，2例基底動脈閉塞。TOAST分型：7例為大動脈粥樣硬化，7例為心源性栓塞，1例為不明原因栓塞。

1.2 機械取栓及支架植入手術方法

手術在全麻或局麻下進行，股動脈穿刺后先行全腦血管造影，明確責任閉塞動脈；基底動脈閉塞患者選擇7 F導引導管或6 F 90 cm長鞘置于椎動脈V2段，頸內動脈或大腦中動脈閉塞選擇8 F導引導管置于頸內動脈C1段；5 F中間導管(Navien )輔助Rebar 18/27微導管及微導絲超選通過閉塞段，經微導管釋放取栓支架Solitaire AB/FR覆蓋閉塞段，靜待5 min后將支架完全回收入5 F中間導管內，同時經中間導管及導引導管持續(xù)負壓抽吸直至中間導管撤出體外。若第一次取栓后不通，重復以上操作，機械取栓次數視患者的情況而定，一般不少于2次。機械取栓失敗后，將取栓支架完全釋放于閉塞處，觀察10～15 min，血流可以維持穩(wěn)定再通(mTICI≥2b級)，則選擇解脫支架；如果血流不能維持，選擇球囊擴張后支架植入。

1.3 圍術期及術后管理

接受靜脈溶栓的患者，術中不予全身肝素化；若未給予靜脈溶栓治療，股動脈穿刺成功后即給予全身肝素化。需要球囊擴張成形、支架植入的患者，術中以1 mL/min速度經導管灌注6～8 mL替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，H20090328)；再以6～8 mL/h(根據體質量)靜脈持續(xù)泵入24 h。術后復查頭顱CT排除出血，替羅非班停藥前4 h加用拜阿司匹林100 mg(德國Bayer公司，J20171021)+波立維75 mg(賽諾菲制藥有限公司，H20056410)，如術后CT提示出血則停用替羅非班及抗血小板藥物，采用中性治療，定期復查頭顱CT，評估出血情況。患者出院前復查頭頸部CTA+CTP,評估支架通暢及腦灌注情況。患者出院后前3個月服用雙抗：拜阿司匹林100 mg+波立維75 mg，每日1次；3個月后改為口服拜阿司匹林100 mg或波立維75 mg，每日1次。

1.4 效果評估及隨訪

觀察補救性支架植入后閉塞動脈再通達到mTICI 2b/3級的比例、出血轉化發(fā)生率。術后3個月通過門診復診或電話詢問等方式進行隨訪，采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評估預后情況，mRS≤2分定義為預后良好，3～5分為不同程度殘疾，6分為死亡。3～6個月時行CTA或腦血管造影檢查，評估支架通暢情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。支架植入前后的閉塞血管再通率采用Fisher精確概率法進行檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

補救性植入Solitaire支架15例。15例在支架植入前的前向血流均未達到mTICI 2b/3級，血管再通率為0；其中14例支架植入后達到mTICI 2b/3級，血管再通率為93.3%(14/15)，較植入前再通率明顯改善(Fisher精確概率法，P<0.05)；1例支架植入后血管未通，后期失訪。所有患者均使用替羅非班，2例出現出血轉化，其中1例為癥狀性顱內出血；1例術后1周磁共振血管成像提示血管閉塞，后期行血管搭橋治療；2例住院期間死亡，1例死亡原因為癥狀性出血轉化后腦疝形成、1例為突發(fā)心衰死亡。典型病例見圖1和圖2。

a，b:腦血管造影正側位示左側頸內動脈顱內段閉塞；c:3次取栓后左側頸內動脈造影側位片；d:Solitaire支架釋放，前向血流恢復

圖1 左側頸內動脈顱內段閉塞手術治療影像

a:Solitaire支架解脫后15 min正位造影；b:3個月后門診復查CTA示支架通暢；c，d:6個月后復查腦血管造影正側位片示支架通暢

圖2 術后即刻及后期復查血管影像

2.2 隨訪結果

術后3個月，6例預后良好(mRS≤2分)，6例不同程度殘疾(mRS 3～5分)，2例3個月內死亡，1例失訪。9例3個月時門診隨訪CTA提示支架通暢，1例支架閉塞；4例6個月時住院行腦血管造影提示支架通暢，1例支架重度狹窄。具體隨訪結果見表1。

表1 隨訪結果

3 討論

Baek等[14]對17例機械取栓再通失敗的腦梗死患者行補救性支架植入，其中14例閉塞血管實現mTICI 2b/3級再通，獲得良好預后(mRS≤2分)的比例顯著高于非支架植入組(P<0.05)。Nappini等[15]同樣對17例機械取栓再通失敗患者行補救性支架植入，12例成功再通，術后3個月7例預后良好。Jia等[16]多中心研究發(fā)現，接受支架植入等補救措施可使合并顱內動脈粥樣硬化的腦梗死患者獲得良好的臨床療效。本研究采用單純支架植入或球囊擴張聯合支架植入，術后即刻14例閉塞血管實現mTICI 2b/3級再通，術后3個月6例預后良好，6例不同程度殘疾，預后良好比例與上述研究相仿。由此表明，機械取栓失敗后，支架植入作為一種補救性措施，可實現閉塞血管再通，改善患者預后。

補救性支架植入存在支架內血栓形成、血管再閉塞的風險，需要充分的抗血小板治療。劉伊娜等[17]對急性冠脈綜合征急性期介入治療中替羅非班的使用進行研究發(fā)現，替羅非班可提高冠脈血管開通率，改善治療效果，同時并未增加出血事件發(fā)生的風險。替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有選擇性高、抗血小板作用強、代謝快等特點，臨床效果已經在急性冠脈綜合征治療中得到認可[18]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用可提高閉塞血管的再灌注率，并減少急性期血管再閉塞和支架內再狹窄的發(fā)生，但理論上會增加出血風險，目前中國指南作為再通不理想情況下的補充治療進行推薦[19]。雖然血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對缺血性卒中治療的有效性和安全性尚未得到有說服力的臨床研究驗證，但基于其強大的抗血小板作用，越來越多臨床醫(yī)師傾向于將其作為補救性支架植入圍術期的抗血小板治療方案。Baek等[14]研究中，17例補救性支架植入患者除1例外均使用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，2例發(fā)生顱內出血轉化。Woo等[20]報道的一項采用補救性支架植入的研究顯示，3例使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑患者發(fā)生出血轉化，且術后3個月mRS≤2分比例以及血管造影支架暢通情況均優(yōu)于未使用者。本研究中15例補救性支架植入后均接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療，2例發(fā)生出血轉化，與上述研究結果相似。Chang等[21]研究也表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑與支架暢通明顯相關，而與癥狀性顱內出血無關。由此可見，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用并未增加顱內出血的風險。

機械取栓失敗的原因復雜多樣，動脈粥樣硬化病變閉塞較為常見[22-23]。對于此類型的閉塞，支架取栓并不能有效開通閉塞血管，且多次取栓增加血管內皮損傷。研究表明，隨著取栓次數增加，取栓再通率逐漸下降，且良好預后比例也呈下降趨勢，多次取栓與不良預后有關[24]。因此，臨床治療中不推薦多次取栓，作為機械取栓再通失敗的補救措施，支架植入可降低血管內皮損傷，縮短再通時間。此外，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用可以預防支架內狹窄，且未增加顱內出血的風險。但是，本研究缺乏未接受Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療的病例，無法了解其出血轉化及支架通暢情況。此外，支架植入的手術時機和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用劑量有待進一步研究。