張建國(guó)， 丁道銀

(1. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 100191)

2019年12月下旬報(bào)道發(fā)現(xiàn)第一例不明原因肺炎，迅速?gòu)奈錆h市波及整個(gè)湖北省，目前全國(guó)所有省份均有不同數(shù)量確診病例，全世界多個(gè)國(guó)家也出現(xiàn)確診病例，后明確為新型冠狀病毒，國(guó)際病毒分類學(xué)委員會(huì)將該病毒命名為SARS-CoV-2[1]。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中的乙類傳染病，并按甲類防控管理。截至2020年3月15日，國(guó)內(nèi)已確診80 860例。從既往的研究中，重癥肺炎的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)低氧血癥以及病原體毒性作用，會(huì)出現(xiàn)不同程度的心肌損傷[2]。通常會(huì)有肌鈣蛋白T(TnT)，肌紅蛋白(MYO)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸脫氫酶(LDH)水平改變。本研究采取回顧性研究方法，分析30例重癥患者心肌酶學(xué)資料，為后續(xù)重癥患者病情的預(yù)判及治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2020年1月21日至2020年3月15日武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的確診為COVID-19重癥患者30例，其中男15例，女15例；年齡<60歲14例(46.7%)，60～80歲12例(40%)，>80歲4例(13.3%)，平均年齡64.7歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法

全部病例均嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部新型冠狀病毒肺炎第五版診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸為陽(yáng)性[3]。對(duì)臨床診斷為COVID-19的重癥患者于進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科后第2天抽取靜脈血，對(duì)血清心肌壞死標(biāo)志物進(jìn)行測(cè)定，包括TnT、MYO、CK-MB和LDH。

1.3 臨床表現(xiàn)

入選患者均表現(xiàn)為急性起病，大多數(shù)體溫正常或僅為低熱，2例表現(xiàn)為高熱，體溫超過38.5 ℃。全部患者起病初期有咽痛，咳嗽，胸悶等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查初始白細(xì)胞正?；蚵缘?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比均偏低，胸部影像學(xué)呈毛玻璃樣滲出，部分融合成團(tuán)表現(xiàn)。

1.4 治療方法

全部病例均按照衛(wèi)健委關(guān)于COVID-19推薦的治療方案。給予利巴韋林或阿比多爾抗病毒，同時(shí)輔助頭孢哌酮舒巴坦，莫西沙星抗感染，甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1，血必凈抗炎等治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共計(jì)納入30例患者，入選的病例無心臟基礎(chǔ)疾病史。其中18例死亡，12例存活。死亡患者年齡范圍30～90歲，平均年齡63.6歲。存活組患者年齡范圍36～88歲，平均年齡65歲。所有患者均存在至少一項(xiàng)心肌損傷標(biāo)志物升高，其中TnT升高21例；LDH升高26例；CK-MB升高12例；MYO升高12例。4項(xiàng)指標(biāo)均升高8例。存活患者心肌損傷標(biāo)志物均逐漸好轉(zhuǎn)，部分恢復(fù)正常。

死亡組TnT、CK-MB和MYO升高患者比例明顯高于存活組(P均<0.05)，LDH值升高比例兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 心肌損傷標(biāo)志物升高病例比較 例(%)

3 討論

新型冠狀病毒屬于冠狀病毒科的β冠狀病毒，具有多型性，直徑60～140 nm，外層有包膜?；蛱卣髋c2003年的SARS-CoV和2012年的MERS-CoV區(qū)別明顯。而與蝙蝠的SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)達(dá)85%以上的同源性[3]。COVID-19重癥患者往往表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭，更嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能衰竭。

本研究結(jié)果顯示30例患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)了不同程度心肌損傷，疾病恢復(fù)期心肌損傷標(biāo)志物有所下降，直至恢復(fù)正常。常用心肌損傷標(biāo)志物有肌鈣蛋白(TnT、TnI)、MYO和心肌酶，心肌酶包括AST、CK、CK-MB、LDH。隨著心肌細(xì)胞膜的破壞，心肌肌鈣蛋白透出細(xì)胞膜釋放入血。血液系統(tǒng)中肌鈣蛋白濃度與心肌受損程度呈正比。而TnT因?yàn)槠涮禺愋詮?qiáng)、敏感性高，常作為心肌損傷的臨床觀察指標(biāo)。CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。肌紅蛋白作為小分子物質(zhì)，在細(xì)胞膜的氧化功能中具有重要作用。當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，MYO是最早進(jìn)入血液的生物標(biāo)志物，其擴(kuò)散入血的速度比CK-MB及TnT更快，但其心肌特異性不高[4]。本調(diào)查研究結(jié)果提示COVID-19重癥患者存在不同程度心肌損傷。我們也發(fā)現(xiàn)，兩組患者的LDH均有明顯的升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LDH的升高對(duì)疾病的發(fā)展具有一定的指導(dǎo)意義，但缺乏特異性。Huang等[5]研究分析了首批41例COVID-19患者臨床特征，與普通輕癥患者相比，重癥患者的IL-2、IL-7、IL-10、粒細(xì)胞集落刺激因子和TNF-α明顯升高。2003年廣州呼吸病研究所黎毅敏團(tuán)隊(duì)研究顯示，嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)患者中10.8%出現(xiàn)CK-MB升高，16.0%的患者LDH升高，部分患者出現(xiàn)多器官功能改變[6]。

推測(cè)此次SARS-CoV-2導(dǎo)致心肌損傷原因有以下可能： (1) 病毒入侵機(jī)體后誘發(fā)病毒性心肌炎或心肌病，導(dǎo)致心肌收縮舒張功能降低；(2) 患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，低氧血癥，甚至呼吸衰竭，可引起心肌細(xì)胞缺血缺氧，從而誘發(fā)心肌損傷；(3) 后期大量炎癥因子釋放，炎癥風(fēng)暴的出現(xiàn)，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞毒性。部分患者出現(xiàn)血管收縮和(或)舒張功能異常，引起外周血管的異常擴(kuò)張和充血。也有文獻(xiàn)報(bào)道新型冠狀病毒肺炎與血管緊張素2存在一定的相關(guān)性，但血管緊張素2是否就一定會(huì)導(dǎo)致病情的加重，目前還沒有確切的依據(jù)[7]。本研究入選病例較少，僅為單中心回顧性研究，不能完全說明心肌損傷的程度與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，后續(xù)需進(jìn)一步增加樣本量來支持。同時(shí)對(duì)于新型冠狀病毒導(dǎo)致心肌損傷的具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。