張虹，袁帥

（1.江蘇省宿遷市婦幼保健院篩查實(shí)驗(yàn)室，江蘇 宿遷 223800；2.江蘇省宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一種遺傳代謝性疾病，為常染色體隱性遺傳病[1,2]。常見的缺陷酶包括21-羥化酶、3-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶和皮質(zhì)酮甲基氧化酶等，其中21-羥化酶缺陷癥（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）是CAH中最常見的類型，占90%-95%[3]。根據(jù)酶缺乏程度及臨床表現(xiàn)，分為經(jīng)典型（失鹽型、單純男性化型）及非經(jīng)典型。血17-羥孕酮（17-progesterone，17-OHP）測定是診斷先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的一個重要指標(biāo)。現(xiàn)將宿遷地區(qū)開展干血濾紙片法進(jìn)行新生兒CAH篩查的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2016年1月-2018年12月在宿遷市各助產(chǎn)單位出生并經(jīng)家長簽署知情同意書后，進(jìn)行CAH疾病篩查的新生兒干濾紙血斑樣本

1.2 方法

1.2.1 新生兒出生72 h后、喂足6次奶，各采血單位采集新生兒足跟血滴于Schleicher ＆ Schuell 903濾紙上，自然干燥密封，置4oC冰箱保存，并在3天內(nèi)送達(dá)篩查中心實(shí)驗(yàn)室。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 檢測方法：應(yīng)用時間分辨熒光免疫法檢測干濾紙血斑中17-OHP濃度。儀器：Panthera-PuncherTM9全自動打孔儀（美國PerkinElmer公司生產(chǎn)），AutoDELFIA1235全自動時間分辨熒光分析儀（美國PerkinElmer公司生產(chǎn)）。試劑：17-羥孕酮檢測試劑盒（美國PerkinElmer公司生產(chǎn)）。CAH診斷標(biāo)準(zhǔn)：干濾紙血斑17-OHP水平2次結(jié)果均≥30 nmol/L，且召回復(fù)查后結(jié)果仍≥30 nmol/L進(jìn)行臨床綜合診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 剔除最終確診患兒的17-OHP數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件對新生兒17-OHP檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對出生新生兒進(jìn)行孕周及出生體重分組比較，P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)3年間資料完整且信息錄入完全的新生兒樣本155686例，其中原血片復(fù)查1501例，復(fù)查率為0.96%，電話召回復(fù)查1235例，復(fù)查率為0.79%，可疑陽性召回率為82.28%，確診9例。本市各縣區(qū)CAH發(fā)病率不近相同，市區(qū)、宿豫區(qū)發(fā)病率低為0，泗陽縣最高為1/8628，總體發(fā)病率為1/17298，見表1。

2.2 按出生孕周分為早產(chǎn)兒（孕周＜37 W）和足月兒（孕周≥37 W），其中早產(chǎn)兒5516例，占比3.54%，最小值0.60 nmol/L，最大值158.84 nmol/L，濃度分布水平為14.96±9.81 nmol/L，95%和99%百分位數(shù)分別為31.82、51.70。足月兒150170例，占比96.46%，最小值0.01 nmol/L，最大值97.64 nmol/L，濃度水平分布為9.28±4.54 nmol/L，95%和99%百分位數(shù)分別為17.81、24.45，見表2。兩組濃度值之間有顯著性差異（P＜0.01）

2.3 按出生體重不同分為低體重兒（＜2500 g）和正常體重兒（≥2500 g），其中低體重兒3232例，占比2.08%，最小值0.60 nmol/L，最大值158.84 nmol/L，濃度分布水平為14.45±10.52 nmol/L，95%和99%百分位數(shù)分別為32.75、52.01。正常體重兒152454例，占比97.92%，最小值0.01 nmol/L，最大值105.51 nmol/L，濃度水平分布為9.38±4.71 nmol/L，95%和99%百分位數(shù)分別為18.11、25.02，見表2。兩組濃度差異有顯著性（P＜0.01）

2.4 最終確診CAH患兒9例，男7例，女2例，其中1例嚴(yán)重并發(fā)癥最終死亡，1例多器官損傷放棄治療，其他患兒均在治療隨訪中。所有患兒均有不同程度的皮膚色素沉著，嚴(yán)重失鹽型有嘔吐、腹瀉、脫水及難以糾正的代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)。

表1 宿遷地區(qū)各縣區(qū)CAH篩查及發(fā)病情況

3 討論

新生兒CAH篩查一經(jīng)確診應(yīng)立即治療，防止腎功能低下危象導(dǎo)致患兒腦損傷甚至死亡，預(yù)防患兒體格異常和心理障礙，提高患兒及家庭的生活質(zhì)量。CAH在人群中有著一定的發(fā)病率與人種與地域不同而有所差異。經(jīng)典型CAH的發(fā)病率北美為1/15000[5-6]，歐洲為1/10000-1/14000，日本為1/18000[7]，而美國阿拉斯加，愛斯基摩人發(fā)病率高達(dá)1/300-1/700，有明顯的種族和地域差異[8-9]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率上海為1/17700[10]，廣西為1/17193[11]，連云港為1/17768[12]，揚(yáng)州為1/22207[13]，常州為1/13529[14]。筆者對宿遷地區(qū)155686例新生兒數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析顯示，本地CAH疾病發(fā)病率為1/17298，低于大部分國際相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率。國內(nèi)比較，與上海、廣西、連云港等地相近，高于揚(yáng)州低于常州。按區(qū)域統(tǒng)計(jì)分析顯示市中心區(qū)和宿豫區(qū)發(fā)病率低（0），泗陽縣發(fā)病率最高（1/8628）見表1。分析其原因可能與CAH疾病在國內(nèi)的發(fā)病率相對較低及篩查范圍的局限性有關(guān)，也可能與地區(qū)差異、環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，也不排除有假陰性的可能性。

表2 出生時不同孕周及體重17-OHP濃度比較

17-OHP濃度是基于人群范圍內(nèi)CAH篩查的敏感指標(biāo)，可以在患兒未出現(xiàn)臨床癥狀前得到診斷。所以設(shè)置合適的17-OHP陽性切值在篩查實(shí)驗(yàn)中尤為重要，而且國內(nèi)諸多研究表明[15]新生兒17-OHP濃度水平與新生兒出生體重及孕周有關(guān)，建議出生低體重兒與出生正常體重兒以及足月兒及早產(chǎn)兒、進(jìn)行CAH篩查時采用不同的17-OHP濃度切值。國外的研究資料同樣表明[16]，根據(jù)新生兒不同胎齡及出生體重為依據(jù)建立相應(yīng)的17-OHP濃度切值。也有文獻(xiàn)報(bào)道[17]采用判別法建立包含孕周、體重及17-OHP濃度三項(xiàng)因素的判別公式及陽性判別切值，用于新生兒CAH篩查，以解決早產(chǎn)兒及低體重兒篩查假陽性過多的問題。17羥孕酮試劑盒中給定篩查切值是30 nmol/L，我中心根據(jù)宿遷地區(qū)的實(shí)際情況及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對切值已做了本地化的調(diào)整設(shè)為25 nmol/L，并隨著數(shù)據(jù)的累積不斷進(jìn)行驗(yàn)證并及時調(diào)整。3年間共篩查新生兒155686例，99%百分位數(shù)為25.8 nmol/L和我們啟用的本地化切值25 nmol/L相符。筆者對新生兒出生時不同孕周和體重分別做了統(tǒng)計(jì)分析顯示：早產(chǎn)兒和足月兒組及低體重兒和正常體重兒組新生兒17-OHP濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）見表2。早產(chǎn)兒和低體重兒99%百分位數(shù)分別為51.7 nmol/L和52.01 nmol/L，可統(tǒng)一暫定50nmol/L作為篩查切值來減少假陽性的召回率，同時提高確診率。另外本研究顯示隨著早產(chǎn)兒及低體重兒生長發(fā)育校正至正常水平過程中，17-OHP濃度由高水平不斷降低，與國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道一致[18]。

CAH的臨床表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退或伴有失鹽、女性男性化、男性假性性早熟，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、循環(huán)功能衰竭，甚至死亡。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、腎上腺CT、基因檢測等綜合判斷?；純阂唤?jīng)確診立即給予鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素治療，并定期隨訪評估血清睪酮、皮質(zhì)醇、脫氫表雄酮及血17-OHP濃度水平等指標(biāo)，以調(diào)節(jié)兩類激素的劑量，達(dá)到最佳治療效果。我中心確診的9例患兒中有1例死亡，1例放棄治療，其余均在積極治療隨訪中。大部分患兒各監(jiān)測指標(biāo)能控制在正常范圍、生長發(fā)育良好。9例確診患兒中7例男性，2例女性，男性明顯多于女性與國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道一致[19]。另有1例出生時即外生殖器異常性別不明的初篩陽性患兒病例，經(jīng)與患兒家長多次溝通后仍拒絕做進(jìn)一步復(fù)診，說明我市的CAH篩查工作雖然取得了一定的成績，覆蓋率達(dá)100%，篩查率達(dá)98%，但仍需進(jìn)一步推廣，加大宣傳力度、提高市民認(rèn)知度，以促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)。