劉蔚 盧秉久

【摘 要】 在慢性肝病進(jìn)展過程中，部分患者逐漸伴有有抑郁情緒障礙。文章就慢性肝病合并抑郁的病因病機(jī)、發(fā)展機(jī)理加以簡要論述。盧秉久教授診療慢性肝病合并抑郁以調(diào)氣機(jī)，平陰陽，和五臟為基本治療原則;以調(diào)肝、補(bǔ)氣、健脾、益腎為所治之法;歸納用藥經(jīng)驗(yàn)，分析典型病例，闡述盧秉久教授治療本病的基本思路。

【關(guān)鍵詞】 慢性肝病;抑郁;病因病機(jī);臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）2-0061-03

Abstract：In the progress of chronic liver disease， some patients gradually accompanied with depression. This paper briefly discusses the etiology， pathogenesis and development mechanism of depression in chronic liver disease， and points out that Professor Lu Bingjius treatment of depression in chronic liver disease is based on the principles of regulating qi， calming Yin and Yang， and five internal organs; on the methods of regulating liver， invigorating Qi， strengthening spleen and benefiting kidney; on the basis of summing up the experience of medication， analyzing typical cases， and expounding Professor Lu Bingjius basic thinking of treating the disease.

Keywords：Chronic Liver Disease;Depression;Etiology and Pathogenesis;Clinical Experience

在我國，慢性肝病發(fā)病率正逐年上升[1]，其主要包括慢性病毒型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝炎后期肝硬化等[2]。在慢性肝病發(fā)生發(fā)展過程中，患者往往同時受到疾病、家庭及社會等諸多方面影響[3]。臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者往往以軀體癥狀明顯或加重才前往醫(yī)院就診，如出現(xiàn)右脅肋脹或痛、腹部脹滿、食欲減退、疲勞乏力、皮膚黏膜黃染等癥狀，但在詢問病史過程中不難發(fā)現(xiàn)患者往往伴有抑郁情緒障礙，如陷入疾病或瑣事中無法自拔、愁眉苦臉、頻頻嘆息、睡眠差、情緒低落、勞累感嚴(yán)重、生活狀態(tài)差、精力不足甚至對待生命態(tài)度消極，若配合抑郁量表測試則能初步診斷該類慢性肝病患者已伴發(fā)抑郁狀態(tài)。調(diào)查顯示，慢性肝病患者伴發(fā)抑郁發(fā)病率為 20%～54%[4]。如今，慢性肝病合并抑郁群體已逐漸得到社會的高度關(guān)注。

1 肝病合并抑郁的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，慢性肝病與抑郁情緒之間的關(guān)系尚且不完全明確，但已有較多文獻(xiàn)報道稱兩者之間存在密切的關(guān)聯(lián)。一定程度上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正探索并逐漸認(rèn)可抑郁癥與中醫(yī)肝臟之間的相關(guān)性[5]。

目前，有關(guān)抑郁癥產(chǎn)生原理中被認(rèn)可的學(xué)說是神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、以及內(nèi)分泌學(xué)說[6]。由于下丘腦-垂體-腎上腺軸功能、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常從而引起抑郁癥患者神經(jīng)、內(nèi)分泌改變。抑郁癥患者大腦中去甲腎上腺素、5-羥色胺受體敏感性較常增高。慢性肝病中由病毒、乙醇、免疫病、藥物等因素導(dǎo)致肝臟損傷，刺激免疫細(xì)胞活化，產(chǎn)生免疫細(xì)胞應(yīng)答，從而產(chǎn)生大量炎癥損傷因子，這些因子可通過不同途徑，對5-羥色胺系統(tǒng)和腎上腺素系統(tǒng)產(chǎn)生影響，最終導(dǎo)致抑郁障礙[7]。此外，在病毒性肝炎治療過程中，干擾素的使用會引起患者產(chǎn)生抑郁相關(guān)癥狀，從而導(dǎo)致治療中斷[8]。

2 肝病合并抑郁的中醫(yī)病因病機(jī)

“疏泄”一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，而后朱丹溪在《格致余論》中提出“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄可包含肝能夠通達(dá)全身氣機(jī)等功能。肝疏泄功能正常，氣的升降出入方可有序進(jìn)行。肝氣疏，則氣通而不滯;肝氣泄，則氣散而不郁。慢性肝病患者肝的疏泄功能出現(xiàn)減弱或太過，氣機(jī)郁結(jié)，從而情志難以暢達(dá)。

盧秉久教授認(rèn)為慢性肝病合并抑郁總屬肝郁氣滯，疏泄失常，氣機(jī)失暢。情志與疾病之間既相互影響又互為因果，若疾病長期困體從而導(dǎo)致肝郁不舒，當(dāng)屬“因病致郁”;因情志不遂促進(jìn)病情誘發(fā)或加重，當(dāng)屬“因郁致病”。病可生郁，郁致病重，逐步構(gòu)成病—郁—病之惡性循環(huán)。

3 肝病合并抑郁的治療原則

肝為剛臟，應(yīng)治剛以柔，使其平順。肝氣平，則五臟和，陰陽均。盧秉久教授指出肝病合并抑郁當(dāng)以調(diào)氣機(jī)，平陰陽，和五臟為主要治療原則。“氣分陰陽，升降定矣”，五臟六腑皆與氣的升降出入有關(guān)，治療上盧秉久教授采用調(diào)肝、補(bǔ)氣、健脾、益腎之法，結(jié)合患者不同的體質(zhì)狀態(tài)，調(diào)整氣血、陰陽，辨證施治[9]。

4 肝病合并抑郁的用藥經(jīng)驗(yàn)

肝為“將軍之官”， 治療肝郁首要當(dāng)遵《內(nèi)經(jīng)》中“木郁達(dá)之”之意，臨床多以柴胡、郁金、川楝子等疏肝解郁，但調(diào)理肝氣之時當(dāng)注意柔肝養(yǎng)肝，柴胡之類雖能疏肝氣卻也能劫肝陰，故往往配以枸杞子、芍藥、當(dāng)歸等補(bǔ)肝陰之類。在治療過程中全程要注意調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降，《內(nèi)經(jīng)》中指出“諸氣膹郁，皆屬于肺”，盧秉久教授說，肝病抑郁患者氣機(jī)失于疏泄的主要源頭在于肝，但“肺為氣之主”，肺氣失于宣泄，亦是氣機(jī)難以暢達(dá)的關(guān)鍵一環(huán)。因此，在疏肝的同時配伍麻黃開提肺氣，宣開郁閉;配伍五味子補(bǔ)肺斂氣，肅降滯氣。發(fā)散之麻黃配以收降之五味，一升一降，肺腎相合，共奏解郁之功[10-11]。一般用量：麻黃6～12g， 五味子15～30g。

慢性肝病合并抑郁患者因病情日久，內(nèi)臟精氣虧虛從而外在神氣不足，盧秉久教授用藥健脾氣多用以白蒼術(shù)、白豆蔻、厚樸、茯苓;降胃氣多以代赭石、旋覆花、蘇梗、半夏;護(hù)胃氣多用山楂、神曲、麥芽、內(nèi)金;調(diào)腎氣用以枸杞子、女貞子、菟絲子、旱蓮草、肉蓯蓉。慢性肝病久病抑郁當(dāng)注意隨證配伍，培元解郁。

5 病案舉隅

患者宋某，女，35歲。2018年4月20日初診?；颊咔榫w抑郁多年，5年前因肝區(qū)疼痛，疲勞乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查乙肝大三陽，肝功能顯示異常、HBV-DNA復(fù)制活躍，經(jīng)住院保肝治療后肝功能恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定。2年前因疾病反復(fù)，采用干擾素治療1年后因身體不適終止治療。因其家族中有肝硬化聚集情況，其母親、弟弟均肝硬化，祖母死于肝硬化，故時常處于憂慮之中，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心理科診斷輕度抑郁癥，因擔(dān)憂抗抑郁藥物影響肝功，遂拒絕抗抑郁藥物治療。近1個月，自覺右脅肋不適加重，遂來就診?，F(xiàn)癥見：心情低落，頻頻抽泣，語音低微;右脅不適，時感脹滿刺痛，隨情緒波動而加重;乏力倦怠，納差，腹脹;口淡不渴，夜眠欠佳。小便可，大便時溏。舌淡紅，有齒痕，苔白膩，脈沉弦，尺弱。理化檢查： 乙肝五項(xiàng)示：HBs Ag>250IU/mL，HBe Ag：69S/CO，HBcAb：8.38S/CO。 HBV-DNA：2.25×103IU/mL;肝功能：ALT：57 U/L，AST：35 U/L， GGT：55 U/L，TBA：16.7μmol/ L ALP：136 U/L，余指標(biāo)正常。彩超示：肝臟稍大，內(nèi)部回聲粗糙。脾臟正常。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎;抑郁障礙（輕度）;中醫(yī)診斷：郁證，肝失疏泄，肝脾不和證;治法：舒肝解郁，調(diào)肝健脾。處方：柴胡15g，陳皮15g，枳殼15g，香附10g，川芎15g，白芍20g，當(dāng)歸15g，蒼術(shù)20g，茯苓20g，酸棗仁20g，焦三仙各10g，炙甘草10g。10劑，每日1劑，水煎取200mL，早晚飯后分二次溫服。另囑患者調(diào)整作息，調(diào)暢情志。

2018年5月7日二診：自述服藥后食欲漸佳，腹脹緩解，現(xiàn)右脅肋偶有刺痛，乏力，夜眠不實(shí)，多夢。舌淡紅，苔白，脈弦。處方：上方加佛手20g，郁金20g，生龍牡各30g，夜交藤30g。10劑，煎服法同前。

2018年6月20日三診：自述服藥后右脅不適感已基本緩解，夜眠明顯好轉(zhuǎn)，心情狀態(tài)已顯著改善，偶爾情緒緊張時略感不舒。飲食可，大便仍溏，日 1次，時有疲乏，舌淡紅，苔白，脈弱。處方：首方去柴胡、枳殼，加麻黃9g，黃芪30g，山藥20g，五味子15g，枸杞子20g。10劑，煎服法同前。

2018年8月20日四診：復(fù)查肝功能顯示正常。彩超見：肝臟稍大，內(nèi)部回聲粗糙。脾臟正常。 患者自覺上癥均見好轉(zhuǎn)，體力明顯恢復(fù)，舌淡紅，苔白，脈沉。患者服藥效果良好故繼服前方10劑，以固療效。

按語：此患者平素情志不暢，長期處于悲憂抑郁狀態(tài)，從而肝氣郁滯，肝脾不調(diào)，脾虛失運(yùn)為患，故出現(xiàn)脅肋脹滿、疼痛，納差，腹脹，乏力，便溏等癥，此屬因郁致病。首方取柴胡疏肝散加減以疏肝解郁，行氣止痛。用藥配合氣機(jī)升降，柴胡、香附、陳皮、枳殼主升主出;白芍、酸棗仁主降主入;在疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)的同時配以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝;川芎行氣活血，開郁止痛;蒼術(shù)、茯苓健脾燥濕;焦三仙健脾和胃;炙甘草和中緩急、調(diào)和諸藥。二診加重柔肝、解郁、安神之功。三診患者氣血漸暢，但正氣仍未恢復(fù)，又因病情日久耗傷臟腑精氣，此時治療當(dāng)以扶正健脾益氣為主。故于首方中去除少量理氣劫肝陰之品，加麻黃以開提肺氣;加入黃芪，山藥補(bǔ)氣健脾。黃芪既能補(bǔ)脾氣，又可補(bǔ)肝氣，因此對肝病患者尤其適用。肝腎同源，腎精充足則肝陰可得滋養(yǎng);腎氣充則脾氣健，正氣足。故方中納入五味子、枸杞子以補(bǔ)益肝腎。盧秉久教授治療全程取調(diào)肝補(bǔ)氣健脾益腎之法，并開導(dǎo)患者解開患者心中郁結(jié)。

6 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》中有：“精神內(nèi)守， 病安從來”?？梢娋駥膊〉挠绊憳O為重要。因此，對于慢性肝病的患者進(jìn)行積極治療的同時，還應(yīng)重視患者情緒障礙的評估和治療，積極預(yù)防不良情緒的產(chǎn)生，告知患者其所患肝病的具體病因及注意事項(xiàng)，告誡其避免情緒過于激動，幫助患者克服沮喪、焦躁、恐懼、憂郁、憤怒等各種消極情緒，保持樂觀積極的心境，對慢性肝病患者恢復(fù)大有助益。

病者本嬌，而醫(yī)者醫(yī)病更在醫(yī)心。每逢跟師出診，患者雖多，但盧秉久教授在診脈之余不忘詢問患者近況，排解患者憂心之事，提醒患者保持勞逸有度、得失如常、知足少欲、悲樂自調(diào)的心態(tài)習(xí)慣，斟酌處方并予患者精神良藥，給予患者身心雙重?fù)嵛?，此乃往后吾輩身為醫(yī)者應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)之法。

參考文獻(xiàn)

[1]李瑜元.重視慢性肝病的防治[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（7）：1075.

[2]葉永安.在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，在探索中進(jìn)步—談慢性肝病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合研究策略[J].中醫(yī)雜志，2015，56（24）：2083-2087

[3]袁吉.慢性乙型病毒性肝炎抑郁焦慮現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2016.

[4]黃鑫宇，劉玉，張華穎，等.慢性肝病與抑郁癥研究進(jìn)展[J].中國肝臟病雜志（電子版），2018，10（3）：37-42.

[5]張建博，任路.肝失疏泄與抑郁癥發(fā)病機(jī)制探討[J].吉林中醫(yī)藥，2009（3）：194-195.

[6]Owens Matthew，Herbert Joe，Jones Peter B，et al. Elevated morning cortisol is a stratified population-level biomarker for major depression in boys only with high depressive symptoms[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2014，111（9）：3638-3643.

[7]Woods Conor P，Hazlehurst Jonathon M，Tomlinson Jeremy W. Glucocorticoids and non-alcoholic fatty liver disease[J]. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology，2015（154）：94-103.

[8]Alian Shahriar，Masoudzadeh Abbas，Khoddad Talayeh，Dadashian Amir，Ali Mohammadpour Reza. Depression in Hepatitis B and C， and Its Correlation With Hepatitis Drugs Consumption （Interfron/Lamivodin/Ribaverin）[J]. Iranian journal of psychiatry and behavioral sciences，2014，7（1）：24-29.

[9]艾妍利. 盧秉久教授論治慢性乙型肝炎合并抑郁障礙經(jīng)驗(yàn)[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[10]汪禎祥.麻黃解郁妙在宣肺[J].中醫(yī)雜志，1992，（9）：59.

[11]黃世敬，陳宇霞，張穎，等.五味子抗抑郁應(yīng)用與研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（7）：1294-1296.

（收稿日期：2019-10-17 編輯：程鵬飛）