王重陽，許 意，嚴(yán) 建

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.無錫同仁康復(fù)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

痔瘡術(shù)后尿潴留，是指痔瘡術(shù)畢且麻醉蘇醒過后，手術(shù)當(dāng)天或從手術(shù)當(dāng)天起持續(xù)數(shù)天，患者出現(xiàn)尿液蓄積膀胱至充盈，但排尿反射卻遲遲無法完成的情況，其發(fā)病概率在痔瘡術(shù)后患者中較高，為痔瘡術(shù)后常見并發(fā)癥之一。避免及預(yù)防尿潴留是肛腸科臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。推拿是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中較為主流的一種治療方法，對于改善痔瘡術(shù)后尿潴留有重要的治療作用。本研究對已行痔瘡相關(guān)手術(shù)治療的92例患者進(jìn)行隨機(jī)分組對照治療，觀察患者術(shù)后尿液排出情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～60歲之間；②參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中癃閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：已行痔瘡手術(shù)且術(shù)畢麻醉蘇醒可自行活動(dòng)，無法自主完成排尿反射或小便點(diǎn)滴難出的患者；③下腹部叩診呈濁音；④患者無認(rèn)知障礙，愿意簽訂知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有下尿路實(shí)質(zhì)性病變，如尿道狹窄等患者；②重度前列腺肥大者；③膀胱頸或輸尿管結(jié)石患者；④腫瘤阻塞等引起的阻塞性尿潴留；⑤急性腎功能衰竭患者；⑥充盈性尿失禁患者；⑦術(shù)中醫(yī)源性損傷尿路導(dǎo)致排尿障礙者；⑧不能積極配合治療的患者。

1.3 一般資料

選取2018年9月-2018年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科收治的患者92例，經(jīng)專科檢查后診斷為痔瘡，均住院并接受手術(shù)治療。92例患者包括男54例、女38例，年齡上限為54歲，年齡下限為20歲，平均年齡為37.5歲；入選患者均無特殊既往病史、家族遺傳病史、冶游史；其中混合痔、贅皮外痔、內(nèi)痔Ⅲ期患者40例，混合痔、炎性外痔、內(nèi)痔Ⅲ期患者22例，混合痔、靜脈曲張性外痔、內(nèi)痔Ⅳ期患者24例，混合痔、血栓外痔、內(nèi)痔Ⅳ期患者6例。

2 治療方法

2.1 治療組治療

治療組46例采用循腎經(jīng)按揉方法治療。足少陰腎經(jīng)主要循行于下肢后內(nèi)側(cè)，通過脊柱屬于腎，絡(luò)屬于膀胱。治療時(shí)患者仰臥于舒適床面，以腎經(jīng)下肢后內(nèi)側(cè)循行路線推拿治療為主。首先采取輕柔手法，使患者適應(yīng)施術(shù)者操作，使患者精神處于放松狀態(tài)，然后循腎經(jīng)下肢后內(nèi)側(cè)循行路線行按揉手法，施術(shù)過程手法宜輕柔，但又不失力道，在施術(shù)路線過程中途經(jīng)陰谷、太溪等穴位處予以點(diǎn)按，從而達(dá)到增強(qiáng)激發(fā)經(jīng)氣的作用。若施術(shù)方便，可由腎經(jīng)下肢后內(nèi)側(cè)循行路線按揉至足底部循行路線，著重刺激涌泉穴，因其在人體下部，取其“引水下行”之意。施術(shù)過程中盡量使患者下肢后內(nèi)側(cè)自覺有溫?zé)釟饬饔巫?，并由施術(shù)者引導(dǎo)溫?zé)釟饬饔上轮髢?nèi)側(cè)向會(huì)陰部走行，推拿時(shí)間為每次10min，4次為1療程，治療結(jié)束后囑患者嘗試自行排尿。

2.2 對照組治療

對照組46例采用下腹部局部摩法進(jìn)行治療。患者下腹部范圍根據(jù)公認(rèn)的腹部九分法來劃分，用2條水平線和2條垂直線將全腹按照“#”形劃分為九個(gè)區(qū)?？拷夭康纳纤骄€為冠狀位兩側(cè)肋骨最低點(diǎn)連線，靠近骨盆的下水平線為冠狀位兩側(cè)髂前上棘的連線，我們通常借助這兩條水平線將全腹劃分成上腹、中腹、下腹。治療時(shí)囑患者精神放松，取仰臥位，同時(shí)屈髖屈膝，施術(shù)者將手掌內(nèi)側(cè)放置于受術(shù)者下腹部，輕微下壓，以患者能夠耐受為宜，輕微揉動(dòng)，以施術(shù)者掌側(cè)皮膚帶動(dòng)受術(shù)者下腹部表面皮膚及皮下組織為宜。對照組治療時(shí)間及療程與治療組相同，治療結(jié)束后囑患者嘗試自行排尿。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

參考國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床，具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈：治療 1～4次小便解出順暢，且殘余尿量≤30 mL，小腹部脹痛明顯減輕；顯效：治療 1～4次小便自解，殘余尿量為30～50 mL，小腹部脹痛較前減輕；有效：治療 1～4次小便可自解，但排尿時(shí)間較長，尿線斷斷續(xù)續(xù)，殘余尿量為50～100 mL，小腹部脹痛較前稍減輕；無效：治療4次及以上小便未自解或小便量少，小腹部脹痛如初。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各組計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較：循腎經(jīng)推拿組總有效率為78.26%，下腹部局部推拿組總有效率為34.78%，兩組治療方案對改善痔瘡術(shù)后尿潴留均有一定效果。兩組總有效率比較，χ2=8.846，P=0.003，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

注：與對照組比較，*P<0.05。

4 討論

痔瘡術(shù)后尿潴留屬急性尿潴留范疇，表現(xiàn)為患者尿意明顯但無法自行排尿；恥骨聯(lián)合上方可觸及充盈膀胱，下腹部叩診呈濁音；且患者自覺下腹部脹痛難忍，甚者煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)[1]。

臨床中認(rèn)為本病發(fā)生的原因較多，可由單一因素造成或多種因素交織導(dǎo)致，比較公認(rèn)的一種病原是由于麻醉導(dǎo)致下體局部感覺喪失，從而無法完成自主排尿；除此之外，術(shù)中及術(shù)后的大量補(bǔ)液，使得尿液生成增多，膀胱括約肌因麻醉未蘇醒或在其功能未恢復(fù)的時(shí)期過度舒張，導(dǎo)致麻醉蘇醒后膀胱收縮功能無法及時(shí)恢復(fù)[2]。還有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后肛周疼痛及鄰近組織被過度牽拉損傷、術(shù)后敷料過度填塞創(chuàng)面等，也可引起尿道括約肌反射性痙攣和麻痹，產(chǎn)生排尿困難。排尿反射的重建，有賴于膀胱平滑肌的有力收縮和尿道外括約肌的有效松弛。

中醫(yī)認(rèn)為“諸寒收引，皆屬于腎”。腎在中醫(yī)學(xué)中有其獨(dú)特的意義和內(nèi)涵，腎主水液，司二便，維持人體正常的水液代謝過程，各個(gè)臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，下輸于膀胱，在腎氣蒸化作用下，分為清濁，清者回收參與津液運(yùn)化，濁者在腎氣推動(dòng)作用下排出體外。腎的氣化失常，則“二陰(竅)”關(guān)閉開闔不利。此外，尿液生成表明腎陽溫煦作用良好，而尿液生成卻無法排出，說明腎氣的推動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致尿液無法順利從尿道排出?！昂允找?，氣機(jī)收斂，經(jīng)脈運(yùn)行滯澀，故可以通過推拿足少陰腎經(jīng)循行，來通調(diào)“足少陰腎經(jīng)”經(jīng)脈氣血，使其經(jīng)脈通暢，恢復(fù)“腎氣”的推動(dòng)功能，通過調(diào)整和恢復(fù)膀胱氣化功能，從而改善患者術(shù)后尿液潴留的情況[3]。中醫(yī)認(rèn)為的“寒”，在本研究中的體現(xiàn)并非是“寒冷”，而是機(jī)體功能出現(xiàn)了抑制、沉靜、衰退等表現(xiàn)。

本研究采用循腎經(jīng)推拿來改善痔瘡術(shù)后尿潴留，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通過對下腹部和大腿內(nèi)側(cè)施以輕柔持續(xù)的推拿手法可在一定程度上起到興奮周圍神經(jīng)的作用，從而抑制中樞神經(jīng)的興奮，進(jìn)一步抑制交感神經(jīng)的興奮，使由交感神經(jīng)支配的尿道括約肌松弛，有利于尿液的排出[5，6]。而足少陰腎經(jīng)循行路線中絕大部分為下肢內(nèi)側(cè)，本研究亦以大腿內(nèi)側(cè)為主要治療區(qū)域。

下腹部局部推拿也可在一定程度上緩解術(shù)后尿潴留帶來的痛苦[4]，但從本研究臨床觀察結(jié)果來看，其效果并不理想。下腹部局部推拿可使下腹部壓力升高，間接作用于膀胱壁層壓力感受器，同時(shí)使膀胱出口壓力升高，促進(jìn)尿液排出。此方法為純物理性手法，受施術(shù)者揉按方法、位置、力度及患者耐受性等因素影響較大，故其臨床療效較為一般。

中醫(yī)推拿歷史悠久，是一種綠色自然的療法，具有獨(dú)特的療效優(yōu)勢。循腎經(jīng)推拿從中醫(yī)辨證出發(fā)，遵循經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)機(jī)制，施以揉按等推拿手法，引導(dǎo)溫?zé)釟饬饔上轮髢?nèi)側(cè)向會(huì)陰部走行，發(fā)揮溫補(bǔ)腎陽、引水下行之功效[7]。本研究結(jié)果顯示，循腎經(jīng)推拿能改善痔瘡術(shù)后尿潴留患者的排尿情況，且療效較好，值得臨床推廣。