徐強，張錫平*，王鏢，楊新佑，邱爾鉞，董忠根

(1.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院，株洲市中心醫(yī)院骨科，湖南株洲 412007；2.中南大學湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011)

脛腓骨遠端、踝關節(jié)、足部骨折伴皮膚軟組織缺損是目前國內(nèi)外骨科醫(yī)師面臨的難題，特別是足部遠端皮膚軟組織缺損修復更加棘手。1981年Ponten等[1]介紹了筋膜皮瓣修復小腿下1/3段和足部軟組織缺損。逆行島狀筋膜皮瓣，如腓動脈皮瓣、脛前動脈皮瓣、脛后動脈皮瓣均可移植于踝部或足部，但需要犧牲一條主要動脈。遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣最早由Masquelet等[2]于1992年報道，其后在臨床上廣泛用于修復小腿下1/3段和足踝部創(chuàng)面，但其蒂部旋轉(zhuǎn)點位置過高，限制了皮瓣的修復范圍，為此我們改進了皮瓣的設計，進一步將旋轉(zhuǎn)點下移，以修復足踝部遠端皮膚軟組織缺損的區(qū)域，并做了解剖學研究及臨床應用，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例膝上截肢標本經(jīng)股動脈灌注乳膠硫酸鋇溶液，解剖觀察小腿后外側(cè)肌間隔附近筋膜皮膚穿支的起源、分布、數(shù)量、外徑，然后對剝離的體表組織行X線檢查。

自2013年1月至2018年9月，我們在解剖學研究基礎上，臨床應用遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部及前足、中足軟組織缺損22例，其中男20例，女2例；年齡3～70歲，平均43歲；致傷因素：車禍傷10例，絞傷10例，卡壓傷2例；皮膚軟組織缺損部位：足跟底區(qū)9例，跟腱區(qū)6例，足背及前足區(qū)7例；肌腱、骨外露21例，潰瘍、不穩(wěn)定瘢痕1例。皮瓣大小6 cm×5 cm～14 cm×11 cm，旋轉(zhuǎn)點位置：外踝上2～5 cm，修復受區(qū)創(chuàng)面大小為5 cm×4 cm～13 cm×10 cm。

1.2 手術方法 皮瓣切取采用先顯露筋膜蒂部腓動脈穿支，再逆行切取皮瓣的順逆結(jié)合法[3]。皮瓣設計：以外踝后緣與跟腱外側(cè)緣連線的中點至腘窩中點的連線為軸心線，以靠近創(chuàng)面的穿支處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，以旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面近端的距離再加上2 cm為筋膜蒂長度，筋膜蒂上帶1.5～2.0 cm寬的皮條。皮瓣的周邊較創(chuàng)面紙樣增大1.0～1.5 cm。顯露筋膜蒂部穿支：切開筋膜蒂的后緣至深筋膜下，并沿筋膜蒂后緣延長線向下切開皮膚和深筋膜至旋轉(zhuǎn)點下方2～3 cm。在旋轉(zhuǎn)點附近尋找腓動脈肌間隔皮膚穿支。對比設計的旋轉(zhuǎn)點與穿支的位置，必要時調(diào)整旋轉(zhuǎn)點的位置至穿支處，皮瓣的位置也相應調(diào)整。皮瓣的切取及轉(zhuǎn)位：皮瓣逆行切取后均通過明道轉(zhuǎn)位至創(chuàng)面，將明道兩側(cè)的皮膚與筋膜蒂表面的皮條縫合。

2 結(jié) 果

2.1 乳膠硫酸鋇溶液灌注標本動脈解剖觀察 腓動脈肌間隔(隙)穿支：5例標本共觀察穿支22支，平均4.4支。其中1支發(fā)自脛后動脈，走形比目魚肌與踇長屈肌肌間隙，于外踝上平均6.8 cm穿入深筋膜，其余穿支均發(fā)自腓動脈，走行于比目魚肌與腓骨長肌肌間隙淺出或穿薄層比目魚肌(見圖1)。

跟外側(cè)動脈：脛后動脈于外踝上平均5.3 cm發(fā)出的分支向外下斜走行0.5～1.0 cm與腓動脈發(fā)出的平均長3.8 cm的交通支吻合后形成跟外側(cè)動脈，于外踝上平均2.1 cm、4.0 cm發(fā)出2支皮膚穿支，穿入深筋膜處血管外徑為0.5～0.8 mm(見圖2)。

2.2 動脈灌注小腿體被X線觀察 在小腿中下段后外側(cè)腓骨的后方，上方的比目魚肌肌皮穿支(發(fā)自脛后動脈或腓動脈)與下方的腓動脈穿支在深筋膜上有豐富的吻合支；腓動脈的筋膜皮膚穿支相互吻合，并與跟外側(cè)動脈穿支有連接血管。這些血管在深筋膜淺層形成縱向的鏈式吻合血管叢，并在腓腸神經(jīng)和小隱靜脈周圍形成豐富、密集的腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的營養(yǎng)血管網(wǎng)(見圖3)，這些血管網(wǎng)的遠端延伸至踝間線水平。

2.3 臨床應用 22例皮瓣中14例完全存活，8例遠端邊緣部分壞死，壞死面積約1 cm×1 cm～1 cm×3 cm，經(jīng)換藥后痊愈。所有患者隨訪6～18個月，皮瓣耐磨性好，外形美觀，均能正常步行。

2.4 典型病例 19歲男性患者，因機器絞傷致右足外踝皮膚軟組織感染壞死并缺損10 d入院?；颊哂?0 d前因機器絞傷右外踝及右足，在當?shù)蒯t(yī)院急診行清創(chuàng)縫合手術治療，術后予以抗感染等對癥支持治療，術后逐漸出現(xiàn)右外踝及右足皮膚軟組織發(fā)黑壞死。轉(zhuǎn)入我院時右外踝、右足跟、右中足皮膚軟組織壞死約8.0 cm×10.0 cm，右前足皮膚軟組織壞死約3 cm×2 cm，清創(chuàng)后，右外踝、右足跟外側(cè)、右中足軟組織缺損約12.0 cm×11.5 cm并骨外露，右前足皮膚軟組織缺損3 cm×4 cm，無骨外露。以外踝尖上3 cm為旋轉(zhuǎn)點設計遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復創(chuàng)面，皮瓣長13.0 cm、寬12.5 cm，行右前足皮膚創(chuàng)面取全厚皮植皮術，術后予以抗感染，抗凝，解痙，補液等對癥支持治療，術后皮瓣完全存活，皮瓣外形美觀(見圖4～9)。

注：1、2、3、4為腓動脈穿支，5為跟外側(cè)動脈穿支，6為比目魚肌肌皮穿支，7為膝下外側(cè)動脈，8為旋腓骨動脈，9為腘窩外側(cè)皮動脈

圖1 腓動脈穿支大體解剖圖像

注：1為跟外側(cè)動脈，2、3為跟外側(cè)動脈筋膜皮膚穿支，4為跟外側(cè)動脈跟腱支，5為脛后動脈，6為腓動脈，7為腓動脈與跟外側(cè)動脈之間的交通支

圖2 跟外側(cè)動脈大體解剖圖像

注：1、2、3膝下外側(cè)動脈穿支，4旋腓骨動脈穿支，5 腘窩外側(cè)皮動脈，6、7、8、9腓腸外側(cè)動脈肌皮穿支脛前返動脈穿支，10、11、12、13腓動脈穿支，14比目魚肌穿支，15脛后動脈穿支，16、17跟外側(cè)動脈穿支，18、19、20、21、22腓淺動脈穿支，23、24、25脛前動脈穿支，26 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管

圖3 乳膠硫酸鋇動脈灌注的小腿體被(從前正中線切開)X線片

圖4 右外踝、右足跟外側(cè)、右前足皮膚軟組織壞死 圖5 右外踝、右足跟外側(cè)、右中足皮軟組織缺損并骨外露 圖6 設計遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

圖7 術后1 d皮瓣外觀 圖8 術后3周皮瓣完全存活 圖9 術后2個月皮瓣外形美觀

3 討 論

1992年，Masquelet等[2]通過彩色乳膠灌注開展血管解剖研究，發(fā)現(xiàn)腓動脈有3～5支穿支與腓腸神經(jīng)血管軸腓淺動脈有吻合，并設計出了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供也由腓動脈穿支與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管軸的吻合血管鏈提供，因此研究腓動脈穿支最遠端的位置與旋轉(zhuǎn)點的關系有重要意義。1994年Nuri等[4]報道了遠端蒂腓淺動脈皮瓣，其最遠端的腓動脈穿支位于外踝上5 cm，這也成為其后該皮瓣的設計標準，其最遠的修復范圍僅能達到后足1/3，臨床應用局限。

為了進一步優(yōu)化皮瓣設計，我們解剖學研究發(fā)現(xiàn)腓動脈與脛后動脈交通支吻合形成跟外側(cè)動脈，于外踝上平均2.1 cm處發(fā)出皮膚穿支，穿入深筋膜處血管外徑為0.5～0.8 mm，大于0.5 mm的穿支可以滿足皮瓣的供血要求。而且腓動脈的筋膜皮膚穿支相互吻合，在深筋膜淺層形成縱向的鏈式吻合血管叢，并在腓腸神經(jīng)和小隱靜脈周圍形成豐富、密集的腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的營養(yǎng)血管網(wǎng)。這些血管網(wǎng)的遠端延伸至踝間線水平，這是遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點下移的解剖學基礎。而且旋轉(zhuǎn)點每下降1 cm，皮瓣的近端位置就下降2 cm，使得該皮瓣修復的范圍進一步擴大。董忠根等[5]研究表明皮瓣部分壞死率隨著皮瓣近端位置的增高而有增大的趨勢，也就是說旋轉(zhuǎn)點的下移可有效降低皮瓣的壞死率。

本組病例中14例皮瓣的旋轉(zhuǎn)點位于外踝上1～3 cm，皮瓣完全存活，另8例皮瓣的旋轉(zhuǎn)點位于外踝上4～5 cm，皮瓣出現(xiàn)部分壞死，壞死原因考慮為皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)，靜脈回流不暢所致，經(jīng)換藥后痊愈。遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管臨床應用廣泛，Jeng等[5]也報告了他們使用遠端腓腸動脈皮瓣修復遠端足部軟組織缺損的經(jīng)驗，8例中有7例皮瓣完全存活，僅有1例皮瓣部分壞死。Mustafa等[6]1998年對17例腓腸動脈皮瓣修復踝關節(jié)、踝部、跟部各種缺損進行了回顧性分析最大皮瓣12 cm×15 cm，所有皮瓣均完全存活，其中2例皮瓣出現(xiàn)靜脈淤血和水腫，2例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥處理后愈合。Ferreira等[7]報告說，在36個遠端腓腸神經(jīng)腓腸動脈皮瓣中，僅有6個部分壞死，無重大并發(fā)癥發(fā)生。Fraccalvieri等[8]人描述了他們使用18個遠端腓腸淺皮瓣的經(jīng)驗，只有一次表面壞死需要手術修復。在國內(nèi)，趙科等[9]報道了低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的臨床應用，20例患者術后皮瓣全部成活，1例糖尿病患者術后出現(xiàn)張力性水皰，經(jīng)換藥后愈合。張功林等[10]報道了逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復對側(cè)小腿軟組織缺損，皮瓣全部成活，其中1例術后出現(xiàn)靜脈回流不足，1周后自行消退。他們的臨床應用研究與我們的研究基本相同，說明該皮瓣存活可靠，但我們所設計的旋轉(zhuǎn)點位置更低，修復的皮膚軟組織區(qū)域更遠，部分皮瓣修復創(chuàng)面達到前足，而且其旋轉(zhuǎn)點越低，其部分壞死率也明顯降低，因此建議在修復小腿及足踝部皮膚軟組織缺損時優(yōu)先選擇低旋轉(zhuǎn)點皮瓣。

遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣手術操作簡單，解剖位置表淺，不犧牲主干血管，血供可靠，不需要顯微外科技術，易于臨床推廣；低旋轉(zhuǎn)的皮瓣可修復更遠的距離，達到前足，進一步擴大了手術適應證，供區(qū)損傷小，不影響供區(qū)的功能。主要缺點包括全部或者部分切除腓腸神經(jīng)，有形成痛性神經(jīng)瘤可能；皮瓣腫脹時間長，靜脈回流不暢，易導致皮瓣遠端部分壞死，宋開芳等[11]進行動物實驗研究表明在小隱靜脈遠端栓塞或結(jié)扎阻斷靜脈血流灌入，均能顯著提高遠端蒂皮瓣的存活率；在蒂部結(jié)扎小隱靜脈影響皮瓣遠端供血和皮瓣成活面積，臨床需要進一步驗證。