田世坤，黃兆鋼，吳良紹，姚勇，劉愛華

(恩施州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖北 恩施 445000)

2019年12月以來，湖北省武漢市爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)感染的疫情，感染患者例數(shù)迅速上升，嚴(yán)重危害人民的健康[1-3]。恩施市位于湖北省西南部，COVID-19蔓延期間正逢春運(yùn)高峰，恩施地區(qū)COVID-19患者持續(xù)增多。恩施州中心醫(yī)院是一所三級甲等醫(yī)院，也是本次COVID-19疫情期間的定點(diǎn)收治醫(yī)院。為了降低骨科醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險，有效提高疫情期間骨科醫(yī)護(hù)人員的工作效率，恩施州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科根據(jù)科室自身特點(diǎn)制定了疫情期間的工作流程及嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施，杜絕或避免疫情期間科室住院患者之間、患者與醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)護(hù)相互之間發(fā)生交叉感染并傳播。

1 疫情期間對骨科醫(yī)護(hù)人員的要求

近期，JAMA雜志在線發(fā)表1篇論文[4]，報道了138例在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)：138例COVID-19確診病例中，有40例醫(yī)護(hù)人員，占所有病例數(shù)的29%。受感染人員主要是普通病房的醫(yī)護(hù)，有31例，占77.5%，其余的醫(yī)護(hù)來自急診科和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)，分別占17.5%和5%。以上數(shù)據(jù)提示非傳染專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該提高防護(hù)意識，加強(qiáng)防護(hù)措施，避免疫情期間的交叉感染。疫情期間科室要求全體在崗人員必須每天早晚測量體溫2次，定時通過微信群上報護(hù)士長，若有發(fā)熱或身體不適及時調(diào)整值班，進(jìn)一步安排檢查。為了盡最大可能避免疫情期間患者及醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染，要求全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)COVID-19相關(guān)專業(yè)知識及個人防護(hù)措施，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行嚴(yán)格的理論及操作考核。培訓(xùn)內(nèi)容及考核要求為：(1)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范手衛(wèi)生，嚴(yán)格考核本科室所有醫(yī)護(hù)人員是否能夠標(biāo)準(zhǔn)操作。(2)醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品的流程，要求所有科室醫(yī)護(hù)人員積極練習(xí)，人人操作過關(guān)，只有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施才能把風(fēng)險降到最低，因此必須嚴(yán)格考核醫(yī)護(hù)人員是否正確佩戴防護(hù)用品，是否掌握分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程。(3)醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，考核隔離病區(qū)的管理要求、消毒技術(shù)規(guī)范、隔離病區(qū)的布局。(4)COVID-19診療方案及防治，考核醫(yī)護(hù)人員COVID-19的傳染源、流行病學(xué)、傳播途徑、易感人群、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、診療原則。

2 制定疫情期間骨科就診患者檢測流程及手術(shù)處置流程

COVID-19疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，病毒傳染性強(qiáng)，為避免骨科患者就診或手術(shù)時發(fā)生院內(nèi)交叉感染，我院開通網(wǎng)上就診平臺，采用網(wǎng)上預(yù)約制，預(yù)約時告知其基本流程。必須來院檢查的骨科患者，科室根據(jù)骨科就診患者的具體情況緊急制定了COVID-19疫情期間骨科患者就診及手術(shù)處置流程(見圖1)。

3 制定疑似或確診為COVID-19骨科手術(shù)患者處置方案

對疑似或確診為COVID-19的骨科手術(shù)患者按國家規(guī)定進(jìn)行上報后均收住隔離病區(qū)，科室分派骨科醫(yī)師參與隔離病區(qū)骨科患者的診療工作。為減少疫情期間手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，選擇科室內(nèi)手術(shù)專業(yè)能力強(qiáng)的醫(yī)生主刀，盡量縮短手術(shù)時間，醫(yī)護(hù)人員控制在患者所需醫(yī)療最低數(shù)量，必要時手術(shù)前邀請?jiān)簝?nèi)或院外相關(guān)專家會診制定救治方案。

3.1 疑似或確診為COVID-19骨科手術(shù)患者術(shù)前處理 對疑似COVID-19骨科手術(shù)患者術(shù)前嚴(yán)格監(jiān)測體溫，行肺部，CT、血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、降鈣素原(procalcitionin，PCT)、甲型乙型流感病毒抗原檢測、呼吸道九聯(lián)檢、COVID-19病毒核酸檢測，進(jìn)一步確診是否為COVID-19患者。若能明確排除COVID-19患者，則醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)二級防護(hù)常規(guī)開展手術(shù)治療；若相關(guān)檢查不能確診也無法排除COVID-19患者，能擇期手術(shù)則建議隔離觀察2～3周再行手術(shù)，以減少手術(shù)中暴露交叉感染的風(fēng)險；疑似患者若需急診手術(shù)均按確診患者的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程準(zhǔn)備手術(shù)。疑似或確診為COVID-19患者手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)過程經(jīng)專用通道及專用電梯至懸掛“新冠”標(biāo)識的獨(dú)立負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)。

3.2 疑似或確診為COVID-19骨科手術(shù)患者術(shù)中處理 疑似或確診為COVID-19骨科手術(shù)患者進(jìn)入懸掛“新冠”標(biāo)識的獨(dú)立負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)，患者佩戴外科口罩，口罩外覆蓋面罩吸氧，上肢骨折采取臂叢麻醉，下肢骨折采取連續(xù)硬膜外麻醉，脊柱骨折采用全身麻醉，手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值-5 Pa以下狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)。所有醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)三級防護(hù)，穿防護(hù)服、一次性手術(shù)衣、長款鞋套，佩戴N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏，戴雙層乳膠手套等避免職業(yè)暴露。手術(shù)動作輕柔避免術(shù)中血液及體液飛濺，避免被針頭、手術(shù)刀和其他銳器刺傷或劃傷增加交叉感染，避免氣溶膠的污染[5]。同時切記術(shù)中密切觀察患者的血氧飽和度，觀察術(shù)中補(bǔ)液量以免加重心肺功能的負(fù)擔(dān)。

圖1 COVID-19疫情期間骨科患者就診及手術(shù)處置流程

3.3 疑似或確診為COVID-19骨科手術(shù)患者術(shù)后處理 對疑似或確診為COVID-19骨科患者，手術(shù)間及手術(shù)中的非一次性器械先用75%的酒精浸泡30 min后再等離子消毒，所有一次性醫(yī)療廢物放置雙層黃色醫(yī)用垃圾袋，扎緊封口，貼“新冠”感染性醫(yī)療廢物標(biāo)識，包裝表面噴灑1 000 mg/L的含氯消毒液聯(lián)系專人回收。手術(shù)結(jié)束后，按國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》要求依次按照標(biāo)準(zhǔn)脫摘程序脫下防護(hù)用品，放置于貼有“新冠”標(biāo)識醫(yī)療廢物袋內(nèi)，再次實(shí)施手衛(wèi)生，沐浴更衣，離開工作區(qū)。

術(shù)后手術(shù)間關(guān)閉層流和送風(fēng)，采取先消毒后清潔的原則，紫外線進(jìn)行消毒，30 min后地面使用含氯制劑消毒，30 min后清水拖地；器械臺、設(shè)備、操作臺等表面，使用含氯制劑消毒10～30 min后再清水擦拭。術(shù)后負(fù)壓手術(shù)室間的消毒清潔完畢聯(lián)系院感科進(jìn)行物表空氣采樣檢測，結(jié)果合格才能繼續(xù)使用[6]。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入COVID-19感染患者單間隔離病房，繼續(xù)監(jiān)測患者相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部影像學(xué)檢查、核酸檢測，同時加強(qiáng)呼吸支持，預(yù)防并發(fā)癥。骨科醫(yī)護(hù)人員并非專業(yè)COVID-19診療人員，術(shù)后出現(xiàn)COVID-19相關(guān)并發(fā)癥時及時邀請專業(yè)醫(yī)生會診，采取合理有效的治療措施，防止肺炎病情的惡化和蔓延。

4 疫情期期間調(diào)節(jié)骨科醫(yī)護(hù)人員心理壓力

COVID-19在整個湖北地區(qū)蔓延迅速，患病人數(shù)持續(xù)增加，因骨科醫(yī)護(hù)人員都非傳染病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，在突如其來的疫情面前仍存在感染的高風(fēng)險。湖北恩施身處疫區(qū)，面臨各大醫(yī)院物資的匱乏以及大量新增病例和疑似患者，醫(yī)護(hù)人員難免產(chǎn)生緊張、焦慮的心理反應(yīng)。醫(yī)院在疫情期采取了相應(yīng)措施舒緩科室醫(yī)務(wù)人員的心理壓力：(1)邀請傳染病專業(yè)的醫(yī)生為科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)COVID-19的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施及注意事項(xiàng)，培訓(xùn)方式以視頻為主，培訓(xùn)后進(jìn)行疑問解答，并制定了疫情期間醫(yī)護(hù)人員防范規(guī)則，人人正確掌握標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，將感染風(fēng)險降到最低。(2)為所有醫(yī)務(wù)工作者檢測胸部CT、血常規(guī)項(xiàng)目，盡早排查疫情期間醫(yī)務(wù)人員是否感染。(3)對科室一線醫(yī)護(hù)人員注射丙種球蛋白，提高疫情期間醫(yī)護(hù)人員的自身免疫力。(4)疫情面前沒有退路，改變骨科醫(yī)護(hù)人員不良認(rèn)知及負(fù)面情緒，積極應(yīng)對，完成疫情期間骨科醫(yī)護(hù)人員的神圣使命。

全國醫(yī)務(wù)工作者在抗擊此次疫情中積極奉獻(xiàn)自己的一份力量，骨科醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)高度重視COVID-19疫情的防控，認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握COVID-19的診療指南及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，提高防護(hù)水平，消除疫情期間醫(yī)務(wù)人員的負(fù)面情緒。在為骨科患者診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行疫情期間門診骨科患者檢測流程及骨科手術(shù)處置流程，規(guī)范操作，盡可能安全高效地診療COVID-19感染的骨科手術(shù)患者，避免疫情期間骨科患者就診或手術(shù)時發(fā)生院內(nèi)交叉感染。