張燕

【摘要】

血管通路是血液透析患者的“生命線(xiàn)”。好的血管通路可以保證透析的順利進(jìn)行，提高透析效率，改善患者的生活質(zhì)量。目前血管通路有靜脈導(dǎo)管及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血管通路的自我護(hù)理對(duì)于血液透析患者非常重要。本文將介紹血管通路護(hù)理的注意要點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 血管通路;靜脈導(dǎo)管;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R331.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】

B【文章編號(hào)】2095-6851（2020）04-128-01

什么是血液透析患者的“生命線(xiàn)”呢？就是血液透析患者的血管通路。因?yàn)檠和肝鍪峭ㄟ^(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸。因此，血液透析患者將血液引流出來(lái)的通道就是血管通路，沒(méi)有血管通路就不能血液透析，因此，血管通路被形象的稱(chēng)為血液透析患者的“生命線(xiàn)”。因?yàn)檠芡穼?duì)于血液透析患者至關(guān)重要，因此，血透患者要維護(hù)好自己的生命線(xiàn)。

一、血液透析患者血管通路的分類(lèi)及優(yōu)缺點(diǎn)

（一）臨時(shí)血管通路。

（1）外瘺：因?yàn)椴l(fā)癥較多，目前已不用

（2）直接穿刺動(dòng)靜脈;主要用于急診藥物中毒、急診透析。直接穿刺在透析開(kāi)始及結(jié)束后可能。由于對(duì)血管損傷較大，目前用的較少。

（3）靜脈留置導(dǎo)管：包括臨時(shí)性導(dǎo)管及帶CUFF靜脈導(dǎo)管。其中帶CUFF靜脈導(dǎo)管又稱(chēng)為長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管或者半永久導(dǎo)管。但其實(shí)質(zhì)上仍為臨時(shí)性血管通路。優(yōu)點(diǎn)：可以立即使用。缺點(diǎn)：感染、血栓形成。

（二）永久性血管通路。

（1）動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺：是通過(guò)手術(shù)將自身的橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈進(jìn)行吻合的手術(shù)。是最安全，應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，范圍最廣的血管通路。

（2）血管移植：對(duì)于血管條件差的患者的選擇。包括自體血管移植內(nèi)瘺及人造血管移植內(nèi)瘺。感染風(fēng)險(xiǎn)較導(dǎo)管低，但是，仍有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。

二、理想的血管通路的要求：

①血流量達(dá)到100～300ml/min;

②可反復(fù)使用，操作簡(jiǎn)便且對(duì)患者日常生活影響較小;

③安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。

目前最常用的血管通路是靜脈留置導(dǎo)管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及移植物內(nèi)瘺）。中國(guó)血管通路專(zhuān)家指南建議血液透析患者首選 自動(dòng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺，因?yàn)檫@兩種通路相對(duì)于靜脈導(dǎo)管來(lái)說(shuō)有很大優(yōu)勢(shì)，一方面對(duì)于患者本身來(lái)說(shuō)比較美觀方便，同時(shí)血流量充足，感染、栓塞風(fēng)險(xiǎn)較少。

三、各種血管通路的自我護(hù)理要求

1.深靜脈雙腔導(dǎo)管的自我護(hù)理 深靜脈導(dǎo)管避免反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，又能保證有效血容量，患者易于接受。深靜脈導(dǎo)管包括臨時(shí)性股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管及帶CUFF靜脈導(dǎo)管。這幾種導(dǎo)管的留置時(shí)間是有要求的。其中臨時(shí)股靜脈導(dǎo)管最好留置不超過(guò)3日。臨時(shí)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置不超過(guò)3周。帶CUFF頸內(nèi)靜脈置管留置時(shí)間要稍微長(zhǎng)一些。但是，由于我國(guó)國(guó)情所致，深靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間普遍較長(zhǎng)。因此，加強(qiáng)深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理更至關(guān)重要。深靜脈雙腔導(dǎo)管要注意以下事項(xiàng)：（1）平時(shí)要防止用力牽拉導(dǎo)管，穿衣服避免用力，防治導(dǎo)管脫落。（2）要避免肢體過(guò)度活動(dòng)，防止導(dǎo)管打折。（3）對(duì)于導(dǎo)管要保持敷料干燥，導(dǎo)管弄濕或者污染及時(shí)更換敷料。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有紅腫熱痛，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。（4）留置導(dǎo)管患者應(yīng)避免沐浴，洗漱及大小便時(shí)要防治導(dǎo)管污染。（5）用于透析的深靜脈置管一定要避免輸液等

2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥有：血栓形成、感染、增加心臟負(fù)擔(dān)引起心衰、遠(yuǎn)端缺血、假性動(dòng)脈瘤等，其中血栓是造成血管通路失敗的主要原因。手術(shù)后早期血栓應(yīng)盡快再次手術(shù)清除血栓，并消除誘因。長(zhǎng)期使用中形成的血栓多有血管狹窄、低血壓、高凝血態(tài)等因素存在，處理較困難，常導(dǎo)致瘺廢用 。因此，護(hù)理要求（1）禁止使用內(nèi)瘺側(cè)手臂輸液、抽血、測(cè)血壓、提重物等。避免內(nèi)瘺側(cè)肢體戴手表、穿過(guò)緊的衣服，避免內(nèi)瘺碰撞，避免內(nèi)瘺出血。（2）平時(shí)避免重壓血管內(nèi)瘺，以防血栓形成。（3）保持內(nèi)瘺皮膚清潔，防治感染（4）避免血壓過(guò)低。（5）定期檢查內(nèi)瘺是否通暢。加強(qiáng)鍛煉，有假性動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)使用彈性繃帶適當(dāng)加壓，避免破裂。血液透析患者應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常，及時(shí)處理。（1）隨時(shí)檢查內(nèi)瘺是否通暢，可通過(guò)輕輕觸摸內(nèi)瘺感覺(jué)有無(wú)震顫，若無(wú)震顫或者很弱，要及時(shí)就醫(yī)。（2）若血管內(nèi)瘺有紅腫熱痛的現(xiàn)象要及時(shí)處理。（3）若透析后內(nèi)瘺出血不止，立即就醫(yī)。

人造血管是以尼龍、滌綸（Dacron）、聚四氟乙?。≒TFE）等合成材料人工制造的，適用于全身各處的血管轉(zhuǎn)流術(shù)，大、中口徑人工血管應(yīng)用于臨床已取得滿(mǎn)意的效果。人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是對(duì)于血管自身?xiàng)l件較差的患者采用人造血管連接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于手術(shù)及穿刺的技術(shù)要求較高，因此，護(hù)理也較普通動(dòng)靜脈內(nèi)瘺復(fù)雜。人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要在手術(shù)后1月左右使用，以使內(nèi)膜覆蓋，避免穿刺后出血。人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理同上。但是，人造血管仍有感染及血栓的可能，如果有皮膚有紅腫熱痛表現(xiàn)及血流減少或者消失要及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)血管內(nèi)瘺要加強(qiáng)鍛煉，每日可以捏橡皮球數(shù)次每次10-15分鐘。同時(shí)可以局部用進(jìn)行熱敷，并沿著血管涂抹多磺酸粘多糖軟膏。

由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟時(shí)間多在6-8周左右。如果在等待內(nèi)瘺成熟期間病情突然加重，出現(xiàn)心衰、嚴(yán)重的酸中毒等需要緊急透析的情況。可以暫時(shí)使用臨時(shí)性血管通路，避免內(nèi)瘺早期使用。

四、血管通路并發(fā)癥的識(shí)別及預(yù)防

1.感染：感染是各種通路最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中以靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率最高。感染可以分為局部感染及全身感染。局部感染的表現(xiàn)有局部紅腫疼痛。全身性感染有畏寒發(fā)熱甚至敗血癥。因此，要加強(qiáng)通路的護(hù)理，防治通路污染、要保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔衛(wèi)生。

2.血栓形成：血栓是同路另一個(gè)重要的并發(fā)癥。血液透析患者要避免壓迫透析血管通路，平時(shí)要注意定期檢查自己的通路情況，若有同路異常及時(shí)就診。

3.出血：避免出血應(yīng)避免牽拉導(dǎo)管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺結(jié)束后要適當(dāng)壓迫等。對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有假性動(dòng)脈瘤的患者要避免碰撞，平時(shí)要使用一定彈性的繃帶束縛。若出血進(jìn)行加重，應(yīng)立即就醫(yī)。對(duì)于離醫(yī)藥較遠(yuǎn)的患者若因?qū)Ч苊撀浠蛘邉?dòng)靜脈瘤破裂引起的大出血，一定要在導(dǎo)管出口及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺坡口出壓迫，避免大出血危及生命，首先要保證生命的安全。

總之，血管通路是血液透析患者的生命線(xiàn)，希望廣大血液透析患者加強(qiáng)血管通路的自我維護(hù)，保證透析順利進(jìn)行，提高生活質(zhì)量。

2結(jié)果

在對(duì)頸動(dòng)脈狹窄小于70%實(shí)施檢查時(shí)，兩組檢查方法的檢出率無(wú)顯著差異（P>0.05），對(duì)頸動(dòng)脈狹窄介于70%～99%實(shí)施檢查時(shí)，血管造影檢出率高于頸動(dòng)脈超聲（P<0.05），在對(duì)頸動(dòng)脈斑塊實(shí)施檢查時(shí)，頸動(dòng)脈超聲檢出率高于血管造影（P<0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

3討論

在我國(guó)，缺血性腦血管病屬于一種危機(jī)重癥，具體主要指腦部動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化硬化血液凝聚物，繼而導(dǎo)致血管出現(xiàn)了狹窄，若血液持續(xù)淤積在狹窄處的血管壁內(nèi)，則可能導(dǎo)致血液持續(xù)沉淀，繼而導(dǎo)致血液出現(xiàn)凝結(jié)，最終堵塞腦血管，誘發(fā)腦梗死。由于缺血性腦血管病的發(fā)生對(duì)患者的健康安全產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅，所以早期及時(shí)采取有效的措施篩查腦動(dòng)脈狹窄情況具有重要價(jià)值[3]。

本文研究結(jié)果顯示，在對(duì)頸動(dòng)脈狹窄小于70%實(shí)施檢查時(shí)，兩組檢查方法的檢出率無(wú)顯著差異，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄介于70%～99%實(shí)施檢查時(shí)，血管造影檢出率高于頸動(dòng)脈超聲，在對(duì)頸動(dòng)脈斑塊實(shí)施檢查時(shí)，頸動(dòng)脈超聲檢出率高于血管造影。由此可知，兩種檢查措施分別具備不同的優(yōu)勢(shì)。具體而言，頸動(dòng)脈超聲檢查的優(yōu)勢(shì)主要可體現(xiàn)為無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、經(jīng)濟(jì)適用，同時(shí)能夠直觀觀察血管中血管內(nèi)壁的構(gòu)造，而且具備反復(fù)檢查的特點(diǎn)，可通過(guò)該檢查獲知頸部動(dòng)脈粥樣硬化程度和斑塊形態(tài)[4]。血管造影屬于對(duì)血管閉塞、狹窄實(shí)施診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢(shì)主要為準(zhǔn)確率高，但檢查費(fèi)用較高，同時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥[5]。

綜上所述，缺血性腦血管病患者采用頸動(dòng)脈超聲能夠及時(shí)獲知斑塊情況，而血管造影屬于缺血性腦血管病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)頸動(dòng)脈狹窄實(shí)施檢查時(shí)，頸動(dòng)脈超聲更具優(yōu)勢(shì)，具體選擇何種檢查方式，需結(jié)合患者的實(shí)際需求進(jìn)行決定。

參考文獻(xiàn)：

[1]王燕.頸動(dòng)脈超聲檢查與腦血管造影在缺血性腦血管病中的對(duì)比研究[J].臨床研究，2019，27（10）：150-151.

[2]劉明珠，邱昭宏，廖瑞真.彩超與CT血管造影在缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊診斷中的應(yīng)用效果比較[J].醫(yī)療裝備，2019，32（12）：24-25.

[3]葛洪波.頸動(dòng)脈超聲與血管造影在缺血性腦血管病中的應(yīng)用比較[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2016，10（11）：163-164.

[4]Bondonno C P， Blekkenhorst L C， Prince R L， et al. Association of Vegetable Nitrate Intake With Carotid Atherosclerosis and Ischemic Cerebrovascular Disease in Older Women.[J]. Stroke， 2017， 48（7）：1724-1729.

[5]秦鼎，李豐升，陳俊紅.頸動(dòng)脈超聲與血管造影在缺血性腦血管病中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（14）：1502-1504.