孫 東 蔣 欣 趙 賀 王一喆 曲青山

（鄭州人民醫(yī)院器官移植科，河南 鄭州 450000）

目前，心臟死亡器官捐贈(zèng)（DCD）已成為各器官移植中心器官的主要來源，而由于這些患者往往在ICU 進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的治療、接受了多種侵入性檢查操作或者存在免疫力低下，因而大大增加了交叉感染的機(jī)會(huì)。碳青霉烯類抗生素是對(duì)臨床常見對(duì)致病菌敏感率較高的抗生素，因廣泛使用已導(dǎo)致出現(xiàn)肺部耐藥菌株[1-4]。研究顯示，在腎移植術(shù)后1 年內(nèi)約有70%的患者發(fā)生過一次或多次感染，其中以肺部感染發(fā)生率最高[5-6]。本研究中分析了腎移植術(shù)后肺部耐碳青霉烯類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 選擇2019 年1 月－2020 年1 月在鄭州人民醫(yī)院器官移植科行腎移植手術(shù)患者126 例， 患者已簽署知情同意文件，已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；排除其他器官或組織發(fā)生感染者以及肝、心功能不全的患者。126 例中男83 例，女43 例；年齡23 ～65 歲，平均（42.68±5.23）歲。61 例腎臟移植術(shù)后出現(xiàn)肺部耐碳青霉烯類細(xì)菌感染患者納入觀察組，耐碳青霉烯類細(xì)菌肺部感染的診斷參考文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集126 例接受腎臟移植患者臨床基本資料，觀察并記錄患者的一般基礎(chǔ)資料、急性生理學(xué)狀況、測(cè)評(píng)患者慢性健康狀況（APACHE Ⅱ評(píng)分）、抗菌藥物聯(lián)用情況（種類、時(shí)間）、血白細(xì)胞和白蛋白水平、免疫功能、ICU 住院時(shí)間、是否氣管切開等情況。

1.3 治療方法

1.3.1 免疫抑制方案 患者均予以免疫誘導(dǎo)治療（巴利昔單抗注射），口服甲基潑尼松龍0.5 g，連用3 d。術(shù)后均根據(jù)三聯(lián)免疫抑制方案口服他克莫司膠囊、醋酸潑尼松片、嗎替麥考酚酯膠囊。

1.3.2 抗感染治療 ①腎移植后常規(guī)抗感染:對(duì)于腎臟移植受者，予以頭孢西丁常規(guī)抗感染。若患者出現(xiàn)感染癥狀，需加強(qiáng)支持治療：感染較為嚴(yán)重者需加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，確?；颊咚㈦娊赓|(zhì)平衡，有低蛋白血癥者積極糾正，提高患者機(jī)體抵抗力。②腎移植后發(fā)生耐碳青霉烯藥物肺感染:腎功能正常者給予頭孢他啶/阿維巴坦2.5 g（含頭孢他啶2.0 g、阿維巴坦0.5 g），每日3 次，每次輸注時(shí)間要大于2 h；對(duì)于腎功能受損患者應(yīng)減低藥量。服藥時(shí)長(zhǎng)共2 周，避免感染復(fù)發(fā)。聯(lián)合靜脈滴注美羅培南治療，每 8 h 給藥1 次，每次 500 mg。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)指標(biāo)[8-9]所有患者采集血、尿、痰和咽拭子標(biāo)本，采用VITEK 2 Compact 對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析，3 次以上培養(yǎng)出同一種對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥菌株即可診斷。患者取血檢測(cè)白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、IgG、IgM。IL-1、IL-6 水 平 升 高，IgG、IgM 呈陽性顯示患者存在感染，判定為免疫功能減弱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，結(jié)果進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較通過t 檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析，P ＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 耐碳青霉烯類肺部感染病原菌分布情況 本研究中126 例接受腎臟移植的患者中術(shù)后出現(xiàn)耐碳青霉烯類病原菌肺部感染患者61 例（48.4%），其中革蘭陰性菌感染率最高，占62.30%（38 例）；銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎鏈球菌感染的發(fā)生率排在前5 位。見表1。2.2 耐碳青霉烯類肺部感染危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，年齡、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、抗菌藥物聯(lián)合用藥、抗菌藥物使用時(shí)間、血白細(xì)胞和白蛋白水平、免疫功能、ICU 住院時(shí)間、是否氣管切開等因素與耐碳青霉烯類致病菌肺部感染顯著相關(guān)（P ＜0.05）。Logistic 回歸結(jié)果表明，耐碳青霉烯類肺部感染的發(fā)生與年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、抗菌藥聯(lián)用情況（種類、時(shí)間）、血白細(xì)胞、血白蛋白、免疫功能、ICU 住院時(shí)間、氣管切開等因素有關(guān)，為引發(fā)耐碳青霉烯類肺部感染的獨(dú)立性相關(guān)危險(xiǎn)因素。見表2 和表3。

2.3 肺部耐碳青霉烯類細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況 61例肺部耐碳青霉烯類細(xì)菌感染患者中出現(xiàn)發(fā)熱有43 例，腎動(dòng)脈破裂出血15 例，腎動(dòng)脈血栓形成有9 例，肺部咳粉紅色泡沫痰出現(xiàn)39 例。治愈47 例，死亡14 例。

3 討 論

碳青霉烯類抗生素能對(duì)細(xì)胞壁黏肽合成酶產(chǎn)生有效抑制，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的正常生成，最終使細(xì)菌死亡，其代表性藥物有亞胺培南、帕尼培南、美羅培南等。碳青霉烯類抗生素的抗菌譜非常廣泛，對(duì)常見病原菌的敏感率非常高，已經(jīng)成為臨床最主要的抗菌藥物之一[10-11]。但是隨著此類藥物的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也不斷增強(qiáng)。近年來腎移植術(shù)后發(fā)生耐碳青霉烯類致病菌所致肺部感染的發(fā)生率不斷增高，其治療在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)較大困難[12-16]。

表1 126 例腎移植患者術(shù)后肺部耐碳青霉烯類病原菌分布

接受腎移植手術(shù)的患者在術(shù)后住院觀察期間發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)極高，且多為醫(yī)院感染常見致病菌，多呈高耐藥性。本組資料中，126 例接受腎臟移植的患者術(shù)后出現(xiàn)耐碳青霉烯類肺部感染患者61 例，其中革蘭陰性菌感染者占62.30%，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎鏈球菌感染發(fā)生率排在前5 位。在革蘭陰性感染菌中，以肺炎克雷伯菌為代表，其對(duì)第一、二代頭孢類抗菌藥物的耐藥性強(qiáng)，但對(duì)美羅培南、米諾環(huán)素、左氧氟沙星等較為敏感；而大腸埃希菌則往往對(duì)頭孢哌酮、美羅培南等較敏感。

本研究中對(duì)腎移植術(shù)后肺部耐碳青霉烯類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果提示，年齡、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、抗菌藥聯(lián)用情況（種類、時(shí)間）、血白細(xì)胞和白蛋白水平、免疫功能狀態(tài)、ICU 住院時(shí)間、氣管切開為引發(fā)耐碳青霉烯類肺部感染的獨(dú)立性相關(guān)危險(xiǎn)因素。腎移植患者若有基礎(chǔ)腎臟疾病則往往會(huì)引發(fā)血紅細(xì)胞和白蛋白減少，加劇患者貧血、低蛋白血癥狀況，使其免疫力進(jìn)一步下降，患者感染風(fēng)險(xiǎn)加劇。由于腎移植患者往往需要長(zhǎng)期攝入免疫抑制劑和激素，人體粒細(xì)胞的正常免疫功能受到破壞，抑制了患者的免疫功能，增加了致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)后導(dǎo)尿管留置等各種侵入性操作也會(huì)增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中進(jìn)行的氣管插管等操作，造成呼吸道黏膜損傷，加上患者在麻醉狀態(tài)中呼吸受抑制，其呼吸道分泌物不易排出，術(shù)后因傷口疼痛不易咳嗽等因素，氣管分泌物大量聚集，感染風(fēng)險(xiǎn)加劇。因此患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸道或泌尿道感染。此外，ICU 內(nèi)細(xì)菌種類復(fù)雜多樣，長(zhǎng)期住院情況下，患者交叉感染風(fēng)險(xiǎn)增大。對(duì)于相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生可以通過制定一系列的預(yù)防措施來降低耐碳青霉烯類肺部感染發(fā)生，如確?；颊咚哔|(zhì)量，注重患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者免疫力，促進(jìn)排痰等[17-18]。本組61 例耐碳青霉烯類肺部感染患者中，出現(xiàn)發(fā)熱43 例，并且發(fā)生腎動(dòng)脈破裂出血15 例，腎動(dòng)脈血栓形成有9 例，肺部咳粉紅色泡沫痰出現(xiàn)39 例；治愈47 例，死亡14 例。

表2 腎移植術(shù)后肺部耐碳青霉烯類細(xì)菌感染發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 腎移植術(shù)后肺部耐碳青霉烯類細(xì)菌感染發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

碳青霉烯類抗生素是一類抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素。耐碳青霉烯類細(xì)菌肺部感染是由于細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，能對(duì)碳青霉烯類抗生素等幾乎所有β 內(nèi)酰胺類抗生素進(jìn)行分解。頭孢他啶/阿維巴坦屬于新型的β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，無內(nèi)在抗菌活性，但能有效抑制產(chǎn)A、C 類的β 內(nèi)酰胺酶菌株。腎移植術(shù)后患者發(fā)生肺部感染多于術(shù)后半年內(nèi)，若及時(shí)采取積極有效的干預(yù)措施，進(jìn)行適宜的綜合診治，可改善患者預(yù)后，降低由此導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者在腎移植術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防治療，一旦出現(xiàn)肺部感染癥狀，快速進(jìn)行感染菌確定，同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“四聯(lián)”治療，依據(jù)“降階梯”療法，待致病菌確定后，據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案；同時(shí)根據(jù)患者具體情況對(duì)免疫抑制方案進(jìn)行調(diào)整，改善腎移植受者預(yù)后。

綜上所述，腎移植術(shù)后耐碳青霉烯類肺部感染與多種因素有關(guān)，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)防范和制定相應(yīng)的臨床決策，改善患者臨床預(yù)后。