李小瑛

【摘要】目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)支架置入術(shù)對各種惡性膽管梗阻的治療效果及護(hù)理。方法：50例惡性膽管梗阻病人先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，確定膽管梗阻病變部位和性質(zhì)后，再?zèng)Q定使用內(nèi)鏡下塑料膽道支架引流（ ERBD）和內(nèi)鏡下金屬膽道支架引流（ EMBE） 。結(jié)果 50例患者中48例插管成功，成功率98.00% （48 /50） 。其中行ERBD 28例，行EMBE 20例，主要見于胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、原發(fā)性肝癌及肝門及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移壓迫膽管，所有病例均在引流后總膽紅素及直接膽紅素明顯下降。結(jié)論：經(jīng)內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支架引流術(shù)的應(yīng)用愈來愈廣泛，其操作安全而有效，同時(shí)對護(hù)理要求更高、更嚴(yán)格，其在惡性病變引起的膽管梗阻起了關(guān)鍵性的治療作用。

【關(guān)鍵詞】惡性膽管梗阻? 內(nèi)鏡? 引流? 支架? 護(hù)理

惡性腫瘤梗阻性黃疸系指惡性腫瘤直接侵及或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻。根據(jù)腫瘤起源及膽汁排出受阻的部位一般可分為低位膽道梗阻及高位膽道梗阻。低位膽道梗阻指壺腹周圍惡性腫瘤所致的梗阻，包括胰頭癌、膽總管末端癌及壺腹癌等， 部分起源于壺腹附近的十二指腸癌及淋巴瘤等也可致低位膽道梗阻。高位膽道梗阻主要指高位膽管癌，即肝門部膽管癌所致的膽道梗阻， 肝門部膽管癌又稱Klatsti n 瘤。惡性腫瘤梗阻性黃疸的核心問題是膽道持續(xù)、進(jìn)行性梗阻所引發(fā)的以肝損害為源頭的一系列器官功能障礙。主要有膽道高壓所致的肝細(xì)胞損害、膽鹽與膽紅素等不能入腸， 并反流入血可引起內(nèi)毒素血癥、多器官功能衰竭及凝血功能障礙、腸黏膜屏障功能的下降、腸道細(xì)菌的易位、繼發(fā)感染及出血傾向、免疫功能低下、傷口愈合延遲， 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等，尤其合并的感染可造成感染性休克，低血壓及長時(shí)間的梗阻性黃疸導(dǎo)致的有效循環(huán)容量的減少， 加上大的手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)肝腎功能衰竭。這些危害均可影響病人對手術(shù)的耐受性，出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至死亡。因此解除膽道梗阻應(yīng)是首要、關(guān)鍵的治療措施，而要取得有效的治療，取決于醫(yī)生如何采取積極、合理、針對性治療措施以對抗、緩沖、代償梗阻性黃疸造成的損害。Soehendra于1980 年首次報(bào)道了內(nèi)鏡下膽道支架置入（ endoscop ic retrograde biliary drainage，ERBD）緩解惡性膽道梗阻，即在十二指腸鏡下擴(kuò)張膽道狹窄段后放置支架，將膽汁引流到十二指腸內(nèi)， 為非手術(shù)治療膽道狹窄提供了新思路。隨著可擴(kuò)張膽道金屬支架（ expandable metallic biliary stent ，EMBS） 的出現(xiàn)，支架技術(shù)在膽道梗阻中的治療地位得以確立和鞏固.

一、臨床資料與方法

（一）一般資料

經(jīng)十二指腸鏡進(jìn)行膽管內(nèi)引流術(shù)50例，男30例，女20例，年齡48～85歲，平均60.5歲。梗阻或梗阻發(fā)生在十二指腸乳頭部8例，在膽總管20例，在肝總管和/或左右肝管12例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、皮膚鞏膜黃染，尿黃嚴(yán)重者呈濃茶樣。血清總膽紅素81.3～579.7μmol/L，以直接膽紅素增高為主同時(shí)伴有、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，全身瘙癢46例，腹痛40例，消瘦45例。50例惡性膽管梗阻中十二指腸乳頭癌8例，胰頭癌9例，膽管癌15例，壺腹癌1例，原發(fā)性肝癌2例，肝門及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移壓迫膽管15例。術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、糞、肝腎功能、淀粉酶、腹部B超，上腹部CT或/和MPCP。無內(nèi)鏡檢查禁忌證。所有患者因年邁體弱或伴心肺疾患或腫瘤轉(zhuǎn)移，不宜或拒絕外科手術(shù)治療。

（二）方法

術(shù)前常規(guī)禁食8h以上，術(shù)前15 min靜脈注射度冷丁50～100 mg、安定10 mg （年齡大于60歲的一律用5 mg）及消旋山莨宕堿（654～2） 10 mg。應(yīng)用Olympus JF2240， TJF2240，標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管，標(biāo)準(zhǔn)十二指腸乳頭切開刀，標(biāo)準(zhǔn)及親水超滑導(dǎo)絲，膽管擴(kuò)張?zhí)綏l，各種規(guī)格的膽管引流支架和推送導(dǎo)管。常規(guī)行ERCP，膽管顯影后判斷膽管的梗阻部位、程度，梗阻以上部位的膽管擴(kuò)張情況，并確定置入引流支架的長度及支架類型。良性膽管梗阻行ERBD;惡性膽管梗阻行ERBD或EMBE。

二、結(jié)果

50例患者中48例插管成功， 2例插管不成功的患者因腫瘤完全阻塞導(dǎo)絲無法通過。行ERBD 48例包括十二指腸乳頭癌8例，胰頭癌9例，膽管癌15例，原發(fā)性肝癌2例，肝門及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移壓迫膽管15例，壺腹癌1例。行EST（內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開）約0.5～1.0cm，再行EMBD 20例，包括胰頭癌6例，膽管癌6例，壺腹癌1例，原發(fā)性肝癌2例，肝門及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移壓迫膽管4例， 十二指腸乳頭癌2 例。治療前后膽紅素 ALPγ-GT比較采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)分析（表1）以P<0.05作為顯著性差異統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 比較差異均有顯著性（P<0.001）。10例見高淀粉酶血癥，術(shù)后三天基本降至正常。無術(shù)后胰腺炎、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

三、討論

EMBE及ERBD是在膽道內(nèi)引流術(shù)、膽道擴(kuò)張術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，20世紀(jì)90年代后期臨床推廣。此種手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，效果明顯，操作危險(xiǎn)性較外科小，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，也提高了患者的生活質(zhì)量和延長了患者生存時(shí)間，不僅患者及家屬易于接受，也被越來越多的臨床醫(yī)生所推崇。

護(hù)理不當(dāng)會(huì)影響療效或造成并發(fā)癥，我們認(rèn)為在工作中掌握常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理以及原發(fā)病本身及并發(fā)癥的護(hù)理外，還應(yīng)該掌握：1.術(shù)前予以適當(dāng)?shù)慕忉?，并介紹介入治療的微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，消除患者的顧慮，密切配合手術(shù)操作;對于高度緊張者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物。2.術(shù)后患者可能出現(xiàn)腹痛，護(hù)理人員應(yīng)予以必要的解釋、安慰，分散患者注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。3.介入治療后術(shù)后可出現(xiàn)發(fā)熱、胰腺炎等并發(fā)癥。在預(yù)防并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測體溫的變化。在膽道支架置入的50例中，經(jīng)過精心、細(xì)致護(hù)理及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方案 ，大大縮短了患者的住院時(shí)間，減少了患者的痛苦，提高和延長了患者的生存質(zhì)量和時(shí)間，介入圍手術(shù)期護(hù)理則是介入治療成功的基本保證。

參考文獻(xiàn)：

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