趙磊，孫衛(wèi)強，李琳琳，孫濱，李偉元

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

自體骨移植配合合理的內固定對于脛骨骨折不愈合的治療是現(xiàn)骨科界公認的金標準，在骨缺損伴長度缺損的骨不連治療中如何進行髂骨植骨并充分發(fā)揮其骨支撐、骨傳導及骨誘導作用一直是我科研究的重點，自2017 年1 月至2017 年12 月我科收治的脛骨中下段骨折術后B3 型骨不連的患者，均采用自體髂骨段張力性植骨配合內固定治療，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25 例患者中男18 例，女7 例，平均年齡45 歲，病程1～8個月，平均4 個月，均為脛骨中下段骨折B3 型骨不連，其中開放骨折10 例，粉碎性骨折15 例； 車禍傷9 例，摔傷16 例；行2 次手術治療2 例，病程2 年1 例。

1.2 診斷及分型標準

按美國食品與藥品管理局（FDA 小組）對骨不連的定義作為骨不連的診斷標準：損傷和骨折后至少9 個月，并且已有3 個月沒有進一步愈合傾向[1]。PALEY 等根據(jù)臨床表現(xiàn)和X 線將脛骨骨不連分為兩組主要類型：（1）A 型：骨缺損＜1 cm；（2）B 型：骨缺損＞1 cm，B1型：骨缺損型；B2型：骨長度缺損型；B3型：骨缺損伴骨長度缺損型[2]。

1.3 納入標準

（1）符合本病診斷標準及分型為B3 型；（2）年齡28～65歲，男女不限；（3）X 線片顯示斷端鋼板斷裂、折端缺損、萎縮、硬化、髓腔封閉；（4）進行了一期清創(chuàng)縫合或組織移植，已愈合，局部皮膚瘢痕組織形成但無竇道及流膿；（5）骨折端有壓痛、縱向叩擊痛、異?；顒蛹凹訇P節(jié)形成。

1.4 排除標準

（1）孕婦及哺乳期婦女及不能配合治療者；（2）骨缺損＞4 cm 者[3]；（3）局部有感染征象及骨髓炎患者。

1.5 自體髂骨段張力植骨的方法

1.5.1 自體髂骨段的制備

于患肢對側髂前上棘向后2 cm 處按折端缺損需求取髂骨，將取出的髂骨切除一側皮質，修剪髂嵴去除皮質，將髂骨自中部一分為二，松質面相對，厚度按脛骨的寬度去除部分松質骨修剪，對合髂骨后兩側皮質剛好與脛骨內外側皮質連續(xù)，修剪后的髂嵴側對合面置于脛骨后側，與后側皮質相連續(xù)，按處理好斷端截面形狀修剪髂骨兩側，髂骨的長度保持大于折端缺損長度2～3 mm。

1.5.2 髂骨段的張力植入

以持骨器將遠近折端分別稍向兩側牽拉，將制作成功的髂骨段填塞于折端，并調整力線，松開持骨器，此時折端向兩側有2～3 mm 張力[4]，已保持一定穩(wěn)定性，如折端不穩(wěn)定可穿入克氏針臨時固定，C 型臂X 光機透視，折端位置及植骨滿意后，以鋼板內固定，髂骨段較長者可以給予皮質骨螺釘固定于接骨板，以骨剪修剪髂骨段突出于脛骨骨面多余部分。

1.6 術后處理

術后不予外固定，常規(guī)防感染及輸液治療，術后第2 天進行早期肌肉等長收縮功能鍛煉，1 周后行膝關節(jié)及踝關節(jié)主動屈伸活動，X 線片示有連續(xù)性骨痂生長時開始循序漸進負重鍛煉[5]。

1.7 骨折臨床愈合標準及評價標準

愈合標準：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無異常活動；（3）X 線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；（4）功能測定：在解除外固定的情況下，下肢能連續(xù)步行3 min，并不少于30 步，連續(xù)觀察2 周，骨折處不變形。觀察的第1 天即作為臨床愈合日期。

1.8 踝關節(jié)功能評價標準

參考Mazur 踝關節(jié)評價分級系統(tǒng)：優(yōu)：踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度達到正常3/4；可：活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體抗炎藥；差：行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節(jié)腫脹[6]。

25 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12 個月，未出現(xiàn)感染、髂骨段壞死、移位及骨不連等情況，25 例全部骨性愈合，其中3 例延遲愈合，骨折愈合時間最短3 個月，最長5.5 個月，愈合率為100%，踝關節(jié)功能均優(yōu)良。

1.9 典型病例影像

具體影像如圖1～8。

圖1 術前正位

圖2 術前側位

圖3 術后1 周正位

圖4 術后1 周側位

圖5 術后2 個月正位

圖6 術后2 個月側位

圖7 術后4 個月正位

圖8 術后4 個月側位

2 討論

脛骨中下段骨折常伴軟組織損傷，折端血運極差，骨不連發(fā)生率極高，尤其是去除固定物或鋼板斷裂的骨不連患者長期負重行走更易導致脛距關節(jié)面傾斜，不完善的手術方案致使二次術后骨折延遲愈合、不愈合及踝關節(jié)功能障礙仍有發(fā)生，如何有效植骨取得良好的療效，減少及避免各種并發(fā)癥的發(fā)生需要我們進一步深入研究。

自體骨具有良好的骨誘導及骨傳導作用，骨不連的治療中自體骨移植仍為各種植骨材料中的首選[7]，通過研究表明缺損＜4 cm 的植骨均可通過自體髂骨植骨來實現(xiàn)，脛骨中下段骨折術后B3型骨不連的患者，折端缺損大，在切除硬化骨質后進一步增加了骨缺損面積，在內固定的同時需要配合充分的植骨才能實現(xiàn)斷端的愈合，傳統(tǒng)的植骨方式在折端復位固定后以細長髂骨條填塞折端為主，此種植骨方式術后需要超關節(jié)外固定以增加折端及植骨的穩(wěn)定性，雖取得了良好的效果，但也存在諸多弊端，尤其是單純自體骨移植造成肢體短縮問題及術后關節(jié)功能的障礙[8]。

基于多年臨床經(jīng)驗的總結，筆者提出了自體髂骨段張力植骨的思路，自體髂骨段的整體植入充分發(fā)揮了植入骨對斷端的支撐作用，植骨斷面與脛骨斷面完美貼合，增加了有效接觸面，有利于骨誘導及骨傳導，加快了移植骨的爬行替代，實現(xiàn)了骨結構的完美重建，張力性植入更避免了脛骨輕微短縮及踝關節(jié)結構的微變，最大程度地減少了后期踝關節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生，該種植骨方式提高了固定時折端局部及植入骨的穩(wěn)定性，術后不需外固定，早期功能鍛煉，改善局部血運，既有利于骨的生長，亦保留了關節(jié)功能，縮短了二次術后愈合周期，避免了二次術后骨不連，提高了臨床愈合率，降低了患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，自體髂骨段張力植骨治療脛骨中下段骨折術后B3 型骨不連療效確切，操作簡單，臨床愈合率高，術后并發(fā)癥少，值得骨科學者進一步深入研究及推廣應用。