劉檳語　趙金迎　李汝泓

摘要：目的? 觀察達克羅寧表面麻醉和布托啡諾超前鎮(zhèn)痛多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛在胃鏡檢查時的麻醉效果。方法? 選取2017年10月～2018年4月于本院行無痛胃鏡的患者120例，隨機分為A、B、C、D四組，每組30例，四組均靜脈緩慢推注丙泊酚進行麻醉誘導，B組在麻醉誘導前10 min含服達克羅寧，C組麻醉誘導前10 min靜脈滴注布托啡諾，D組麻醉誘導前10 min靜脈滴注布托啡諾的同時含服達克羅寧。比較四組入室時（T0）、進鏡時（T1）、術中（T2）、麻醉蘇醒即刻（T3）的平均動脈壓（MAP）與心率（HR）波動情況，術中丙泊酚追加量、嗆咳、體動反應例數、麻醉蘇醒時間及不良反應發(fā)生情況。結果? 與A組相比，B、C、D組T0、T1、T2、T3時MAP、HR變化均較平穩(wěn)，且D組較B、C組平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C、D組術中丙泊酚追加量、嗆咳、體動反應均少于A組，且D組少于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C、D組麻醉蘇醒時間、并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，且D組低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 行無痛胃鏡時含服達克羅寧聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛可有效保證受檢者術中生命體征平穩(wěn)，有助于加快患者蘇醒，降低檢查時及檢查后不良反應，值得臨床應用。

關鍵詞：達克羅寧;布托啡諾;胃鏡檢查;麻醉誘導

中圖分類號：R573? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.027

文章編號：1006-1959（2020）03-0095-04

Application of Dyclonine and Butorphanol in Gastroscopy

LIU Bin-yu，ZHAO Jin-ying，LI Ru-hong

（Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To observe the anesthesia effect of multiple analgesia with Dyclonine anesthesia and Butorphanol advanced analgesia during gastroscopy.Methods? A total of 120 patients who underwent painless gastroscopy in our hospital from October 2017 to April 2018 were randomly divided into four groups， A， B， C， and D， with 30 patients in each group. The four groups were given intravenous propofol slowly. Phenol was used for induction of anesthesia. Group B contained Dyclonine 10 min before induction of anesthesia. Group C received intravenous infusion of Butorphanol 10 min before induction of anesthesia.Group D anesthesia induced the first 10 min intravenous drip of Butorphanol while taking Dyclonine. Comparison of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） fluctuations at room admission （T0）， at the time of enteroscopy （T1）， during surgery （T2）， immediately after anesthesia （T3）， and the amount of propofol added during surgery，cough， number of cases of body movements， anesthesia recovery time and occurrence of adverse reactions.? Results? Compared with group A， the changes of MAP and HR at T0， T1， T2， and T3 were more stable in groups B， C， and D， and group D was more stable than those in groups B and C，the difference was statistically significant （P<0.05）;In group B， C， D， the amount of propofol supplementation， cough， and body motion were less than those in group A， and group D was less than those in groups B and C，the differences were statistically significant （P<0.05）;The anesthesia wake-up time and the incidence of complications in groups B， C， and D were lower than those in group A， and those in group D were lower than those in groups B and C，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The use of Dyclonine combined with Butorphanol advanced analgesia during painless gastroscopy can effectively ensure the stability of vital signs during the operation， help to accelerate patient recovery， reduce adverse reactions during and after examination， and is worth clinical application.

Key words：Dyclonine;Butorphanol;Gastroscopy;Anesthesia induction

隨著胃腸疾病患病人數逐年增加，胃腸鏡檢查以其可視化、診斷率高和無創(chuàng)新等優(yōu)勢成為目前臨床上普遍采用的檢查手段。但在檢查時，胃鏡會對周圍組織粘膜造較大刺激，這使得許多患者無法耐受鏡檢，不能配合鏡檢，并有可能誘發(fā)惡心、心律失常、疼痛等即時并發(fā)癥，影響檢查手術操作的同時給患者帶來了極不舒適、不安全的就診體驗。近年來，無痛胃鏡技術以其安全、舒適、并發(fā)癥少及應用效果好等特點應用越來越廣泛[1]，其在提高患者的舒適度的同時也為操作者提供了良好的手術條件[2]。無痛胃鏡的手術操作時間很短，要求術后快速蘇醒，丙泊酚以其起效快、代謝迅速、少蓄積等特點被作為無痛胃鏡檢查時的一線基礎全麻用藥，但單獨使用時可能會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全、鎮(zhèn)靜過深、蘇醒延遲、嗆咳等并發(fā)癥。研究顯示[3，4]，全麻誘導前給予一定量布托啡諾的超前鎮(zhèn)痛可對維持全麻術中生命體征穩(wěn)定、減少應激反應、減少術中和術后不良反應有積極作用。另有研究顯示[5，6]，達克羅寧作為新型局部麻醉藥，在咽喉部、氣管及支氣管和上消化道等粘膜的表面麻醉中均取得了滿意效果。因此，本研究通過觀察達克羅寧表面麻醉聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛在胃鏡檢查時的麻醉效果，旨在提高圍術期舒適度、安全性及減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取在2017年10月～2018年4月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃鏡室行無痛胃鏡的患者120例，其中男性71例，女性49例。采用隨機數字表法分為A、B、C、D四組，每組30例，四組性別、年齡、體重、手術時間及ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過，患者及其家屬已簽署知情同? 意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? ①ASAⅠ～Ⅱ級;②年齡25～55歲;③體重50～80 kg。

1.2.2排除標準? ①對丙泊酚、大豆、花生及達克羅寧過敏者及對阿片類鎮(zhèn)痛藥依賴或過敏者;②那可汀依賴的患者;③心肺功能嚴重不全者、腎臟功能嚴重受損者或合并其他嚴重器質性病變者;④休克、昏迷的患者;⑤有精神疾病史或精神異常者。

1.3方法? 所有患者行胃腸鏡檢查前均禁食8 h、禁水4 h?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)行心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度監(jiān)測，開放右臂肘正中靜脈給藥通路，給予鼻導管吸氧3～5 L/min，后輔助患者行左側臥位。A組靜脈緩慢推注丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：16MA9806，規(guī)格：20 ml：0.2 g）待睫毛反射消失、呼喊無應答后張開口角進行胃鏡檢查。B組在靜脈推注丙泊酚之前10 min將達克羅寧（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20041523，規(guī)格：10 ml：0.1 g）10 ml于口中含服3 min后緩慢吞下;C組在靜脈推注丙泊酚之前10 min靜脈滴注布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規(guī)格：1 ml：1 mg）10 μg/kg;D組在靜脈推注丙泊酚之前10 min靜脈滴注布托啡諾的同時含服達克羅寧。四組的丙泊酚誘導給藥劑量均為2 mg/kg，若患者術中出現(xiàn)嗆咳、體動反應或伴有皺眉等痛苦表情等麻醉深度不夠的情況時，靜脈追加丙泊酚0.5 mg/kg，可多次追加。四組患者血壓升高幅度超過30%給予烏拉地爾（華裕制藥有限公司，國藥準字H20010587，規(guī)格：5 ml：25 mg）10 mg緩慢靜注;血壓降低幅度超過30%給予麻黃堿（成都第一制藥有限公司，國藥準字 H51021831，規(guī)格：1 ml：30 mg）6 mg;心率低于45次/min給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020382，規(guī)格1 ml：0.5 mg）0.5 mg以維持生命體征穩(wěn)定。若術中患者出現(xiàn)呼吸抑制、血氧飽和度持續(xù)下降的情況，立即囑術者停止操作、拔出胃鏡后行面罩人工加壓給氧。胃鏡檢查操作均由經驗豐富的消化內科醫(yī)師進行。

1.4觀察指標? 比較四組入室時（T0）、進鏡時（T1）、術中（T2）、麻醉蘇醒即刻（T3）的平均動脈壓（MAP）與心率（HR）波動情況，記錄四組術中丙泊酚追加量、嗆咳、體動反應例數、麻醉蘇醒時間及不良反應發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析;計數資料采用[n（%）]表示，比較行？字2 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1不同時刻四組MAP及HR比較? 與A組相比，B、C、D組T0、T1、T2、T3時MAP、HR變化均較平穩(wěn)，且D組較B、C組平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2四組術中嗆咳、體動反應及丙泊酚追加量比較? B、C、D組術中丙泊酚追加量、嗆咳、體動反應均少于A組，且D組少于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3四組麻醉蘇醒時間及不良反應發(fā)生率比較? B、C、D組麻醉蘇醒時間、不良反應發(fā)生率均低于A組，且D組低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

目前無痛胃鏡檢查技術在臨床應用已逐步走向成熟，其在給患者帶來無痛、舒適體驗的同時，也給操作者提供較為良好的操作環(huán)境，利于降低檢查風險和提升手術質量。但以往單純以丙泊酚作為全麻用藥的方式存在一定的弊端，如檢查過程中患者出現(xiàn)的不自覺體動反應會使得檢查操作難以進行這增大了手術難度、增加了手術風險、減低了檢查的診斷準確率，如果單純靠術中間斷推注丙泊酚的方式來維持麻醉深度就極易導致藥物使用過量，誘發(fā)術中的呼吸抑制及術后蘇醒延遲、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了麻醉風險[7]。近年無痛胃鏡聯(lián)合給藥的效果受到普遍認可，劉遠春等[8]的布托啡諾聯(lián)合丙泊酚的給藥方案以及王從輝等[9]的達克羅寧聯(lián)合丙泊酚給藥方案均取得了較為良好的麻醉效果。在此基礎上，本研究以布托啡諾聯(lián)合達克羅寧給藥，旨在通過多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛不完全的缺陷，從而提升麻醉效果，減少并發(fā)癥。

達克羅寧膠漿的主要成分為4-丁氧基-β-哌啶基苯丙酮鹽酸鹽，其性狀為乳白色粘稠液體，其中添加甜味劑和食用香精，味略苦酸，稍有清涼感，含服易于接受，其對粘膜表面的麻醉特點表現(xiàn)為有強穿透性和持久的作用時間，其起效時間為2～10 min，維持2～4 h。具有對中樞神經影響小，麻醉作用強，過敏反應少且潤滑作用可基本覆蓋整條上消化道、祛除腔道內泡沫、清晰術野等諸多優(yōu)勢，是胃鏡檢查時的理想表面麻醉劑。布托啡諾含有的主要化學成分為左旋（-）-17-環(huán)丁基甲基-3，14-二羥基嗎啡喃D-（-）-酒石酸（1：1）鹽，其主要代謝產物激動K-阿片肽受體，對U-受體則具激動和拮抗雙重作用，主要與中樞神經系統(tǒng)（CNS）中的受體相互作用間接發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。除鎮(zhèn)痛作用外，其對CNS的影響還包括減少呼吸系統(tǒng)自發(fā)性的呼吸、咳嗽、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。一般布托啡諾靜脈注射只需幾分鐘就可起效，約30～60 min達到高峰，可持續(xù)作用約3～4 h，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的5～8倍。有研究顯示，布托啡諾引起臨床意義上的呼吸抑制很少發(fā)生，引發(fā)嗜睡、嘔吐、惡心或嘔吐的并發(fā)癥發(fā)生率也遠低于嗎啡和芬太尼，這些優(yōu)點使其適用于胃鏡檢查這種短小又需要保持自主呼吸的門診手術。

本研究結果顯示，與A組相比，B、C、D組T0、T1、T2、T3時MAP、HR變化均較平穩(wěn)，且D組較B、C組平穩(wěn);B、C、D組術中丙泊酚追加量、嗆咳、體動反應均少于A組，且D組少于B、C組;B、C、D組麻醉蘇醒時間、并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，且D組低于B、C組。說明多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛的D組無論是在維持術中生命體征平穩(wěn)還是控制術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生都表現(xiàn)出了良好的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合達克羅寧給藥的C組部分患者術中出現(xiàn)體動反應、嗆咳反應，與樓奇峰等[10]研究結論不一致，分析原因可能是患者不能按指令含服達克羅寧（不含服而直吞或含服時間不足）造成的，這些因素都會直接導致咽喉、消化道粘膜與藥物接觸時間不足導致表明麻醉效果減弱。本研究中，四組患者中以A組蘇醒時間高于其他三組，這可能與丙泊酚本身代謝較快、鎮(zhèn)痛作用不完全導致的術中體動、嗆咳發(fā)生后通過單次或多次靜推追加藥物導致的藥物過量、鎮(zhèn)靜過深有關。另外，各組在T1時MAP和HR均較其他時間點有所升高，可能是由于胃鏡質地較硬，在經過咽喉部的生理彎曲時，對周圍組織黏膜造成了較為強烈的刺激，同時麻醉誘導后咽喉部肌肉組織松弛，使得腔隙狹窄視野變差、組織結構暴露不佳，此時進鏡會刺激與食管毗鄰的較為敏感的喉頭組織從而出現(xiàn)嗆咳反應，這與李小桂[11]的研究結果基本一致。

綜上所述，達克羅寧膠漿表面麻醉和布托啡諾超前鎮(zhèn)痛的多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式在胃鏡檢查時能較好的維持患者術中生命體征平穩(wěn)，且可以有效減少全麻藥物用量，降低術中如嗆咳、體動反應的發(fā)生，縮短蘇醒時間、減少術后不良反應的發(fā)生，值得臨床應用。

參考文獻：

[1]劉志剛，龔海濤.無痛胃鏡診療術的臨床應用效果及安全性分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（9）：101-103.

[2]Palmer WC，Di Leo M，Jovani M，et al.Management of high grade dysplasia in Barrett's oesophagus with underlying oesophageal varices：A retrospective study[J].Digestive and Liver Disease，2015，47（9）：763-768.

[3]楊子文，周橋靈，洪美娟，等.布托啡諾超前鎮(zhèn)痛復合右美托咪啶用于老年人超聲支氣管鏡檢查[J].實用醫(yī)學雜志，2018，34（13）：2221-2223，2227.

[4]孫亞輝，李換，樊燕鴿，等.布托啡諾對婦科腹腔鏡手術患者的超前鎮(zhèn)痛效果[J].河南外科學雜志，2018，24（6）：74-76.

[5]李強，胡華琨，肖煜，等.鹽酸達克羅寧膠漿局部涂抹在患兒包皮環(huán)扎術中的麻醉效果[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（2）：148-151.

[6]李強，胡華琨，沈世暉，等.鹽酸達克羅寧膠漿含服復合利多卡因咽喉部噴霧在患兒食管擴張術中的麻醉效果[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（5）：459-462.

[7]唐玲華，陳小亮，夏中元，等.七氟烷吸入麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉在食管胃底靜脈曲張內鏡治療術中的麻醉效果比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（2）：90-93.

[8]劉遠春，宋小文.酒石酸布托啡諾在無痛胃鏡中的應用觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（10）：12-13.

[9]王從輝，劉雅芳，盛福庭，等.達克羅寧復合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的臨床效果[J].實用醫(yī)學雜志，2017，33（17）：2911-2914.

[10]樓奇峰，李益民，沈絢麗，等.服用鹽酸達克羅寧膠漿后不同間隔時間行胃鏡檢查的效果研究[J].護理與康復，2019，18（5）：81-85.

[11]李小桂.無痛胃鏡檢查的臨床應用現(xiàn)狀[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（3）：180-182.

收稿日期：2019-08-22;修回日期：2019-09-12

編輯/成森