鄶吉國

（大連市普蘭店區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116200）

后Pilon骨折最早在2000年被提出，患者骨折瞬間踝關(guān)節(jié)受旋轉(zhuǎn)、垂直壓縮雙重暴力作用，骨折線累及整個后踝，甚至?xí)由熘羶?nèi)踝前丘，且多合并踝關(guān)節(jié)后脫位、脛骨關(guān)節(jié)面塌陷的粉碎骨塊。在2013年Klamme對疾病進(jìn)分型，其中Ⅲ型骨折為患者后方骨塊不完整，表現(xiàn)為內(nèi)外兩個獨立骨塊，患者受傷時暴力較大，患肢軟組織受損嚴(yán)重，可能存在壞死情況，臨床治療難度大，故Ⅲ型后Pilon骨折至今仍是臨床骨科的治療難點[1]。相關(guān)研究表明此型骨折以單純手法復(fù)位，后期會出現(xiàn)不同程度畸形愈合，且骨折端會再次發(fā)生移位，給患者身心健康造成嚴(yán)重，故目前臨床多采用手術(shù)治療，其中切開復(fù)位內(nèi)固定是疾病治療常用術(shù)式，但對于術(shù)中入路尚未有統(tǒng)一定論。本文通過觀察2015年7月至2017年2月21例患者行內(nèi)固定術(shù)時采用不同后內(nèi)側(cè)入路方式治療的效果，旨在為今后疾病治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2015年7月至2017年2月入院行Klammer Ⅲ型后pilon骨折治療的21患者為本次觀察對象，經(jīng)檢查確診為Klammer Ⅲ型后pilon骨折，醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者無開放性骨折、凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無手術(shù)禁忌證、言語或精神障礙，簽署知情同意書。按病床單雙號分組，觀察組人數(shù)11例，年齡22～65歲，平均（40.9±3.6）歲，女4例，男7例；對照組10例，年齡23～64歲，平均（40.5±3.7）歲，女3例，男7例，受術(shù)者組間基線資料比較無差異，P＞0.05。

1.2 方法：所有患者取俯臥位，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對照組：采用后內(nèi)側(cè)弧形切口，于跟骨結(jié)節(jié)上方10 cm處開始作切口，沿跟腱內(nèi)側(cè)緣、脛骨后內(nèi)側(cè)緣間中線下行，并在內(nèi)踝尖水平處弧形轉(zhuǎn)向前，指向舟骨結(jié)節(jié)方向。后依次切開皮膚、皮下組織，顯露踝管，通過 長屈肌外側(cè)間隙，趾長屈肌腱、脛后肌腱之間間隙、脛后肌腱內(nèi)側(cè)間隙，暴露患者脛骨骨折遠(yuǎn)端，對骨折進(jìn)行復(fù)位使關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常形態(tài)，同時以解剖鋼板、螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。

觀察組：采用后內(nèi)側(cè)直切口，在跟骨結(jié)節(jié)上方10 cm處開始作切口，沿跟腱內(nèi)側(cè)緣下行，直至內(nèi)踝尖平面停止，依次切開皮膚、皮下組織，暴露踝管，并將踇長屈肌向內(nèi)側(cè)牽開，顯露后外側(cè)骨塊，從脛后肌腱、趾長屈肌腱間間隙顯露內(nèi)側(cè)骨塊。將骨塊分別向內(nèi)外側(cè)掀開，清除關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨塊，對骨塊進(jìn)行復(fù)位，并將內(nèi)外側(cè)骨塊閉合復(fù)位，最后以鋼板、螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，在觀察復(fù)位、固定滿意后，以生理鹽水沖洗切口，徹底止血，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察不用入路方式關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。關(guān)節(jié)恢復(fù)以骨科足踝學(xué)會[2]（AOFAS）制訂標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：優(yōu)：得分85分以上，無疼痛、踝關(guān)節(jié)無腫脹，活動無障礙；良：評分60～84分，偶有疼痛，有輕度關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹；一般：40～59分，有跛行情況，活動時疼痛、關(guān)節(jié)活動受限；差：40分以下，有跛行、劇烈疼痛，踝關(guān)節(jié)腫脹、活動嚴(yán)重受限。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：以SPSS19.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)、計量資料分別以[n（%）]、（±s）表示，采用χ2或t檢驗，結(jié)果以P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 治療效果評估：觀察組恢復(fù)優(yōu)良率為81.8%，對照組為80.0%，比較無差異，P＞0.05，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥：觀察組術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對照組1例出現(xiàn)切口不愈合，發(fā)生率為10.0%，觀察組并發(fā)癥少，（χ2=10.526，P＜0.05）。

表1 治療效果評估比較（例）

3 討論

Ⅲ型后pilon骨折是臨床一種特殊的骨折類型，患者由于受到雙重暴力疊加作用，骨折累及踝關(guān)節(jié)、整個脛骨的后方關(guān)節(jié)面，還存在關(guān)節(jié)面粉碎骨塊情況，軟組織損失嚴(yán)重。若臨床復(fù)位不良不僅可致持續(xù)性距骨半脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，還會加快踝關(guān)節(jié)退變速度，進(jìn)而對患者生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[3]。

因此如何有效治療得到臨床治療醫(yī)師關(guān)注，目前臨床多行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，同時考慮到Ⅲ型骨折骨塊粉碎情況較為嚴(yán)重，若采用后外側(cè)入路無法對關(guān)節(jié)面粉碎骨塊、后內(nèi)側(cè)骨塊顯露，復(fù)位效果不理想。故臨床多選擇能良好顯露后內(nèi)外側(cè)骨塊、關(guān)節(jié)面粉碎骨塊的后內(nèi)側(cè)入路，但后內(nèi)側(cè)入路也不同方式，然而不同方式治療效果是否存在明顯差異，目前相關(guān)報道較少，故本文對此進(jìn)行觀察[4]。本次研究中兩組術(shù)后骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較無差異，P＞0.05，提示不同入路均能有效固定、復(fù)位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)水平正常形態(tài)。分析原因弧形切口能清晰顯露患者后踝、內(nèi)踝，術(shù)中視野下能充分顯露脛骨遠(yuǎn)端后方、內(nèi)側(cè)全部結(jié)構(gòu)，利于患者進(jìn)行骨塊復(fù)位、固定，故術(shù)后恢復(fù)較好。而直切口通過肌間隙能良好顯露后內(nèi)側(cè)、外側(cè)骨塊，并通過內(nèi)側(cè)輔助切口，顯露內(nèi)踝前丘骨折，術(shù)中可給予有效固定、復(fù)位，利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。本次研究中觀察組并發(fā)癥少，P＜0.05，分析原因可能與直切口入路能減少手術(shù)對神經(jīng)血管束的激惹有關(guān)，術(shù)中可有效保護(hù)脛后動脈、脛神經(jīng)，故術(shù)后并發(fā)癥少，同時其能避免弧形切口術(shù)中軟組織剝離過多情況，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，Ⅲ型后pilon骨折行后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)時不同方式入路療效無明顯差異，但直切口術(shù)后并發(fā)癥較少。