王江玲，戴新娟，施 琪，吳賢翠

[1.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（腫瘤內(nèi)科） 南京市第一醫(yī)院，江蘇210006；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院]

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～65%[1]。它不僅會增加營養(yǎng)不良、脫水、誤吸和肺炎等并發(fā)癥的風險，降低生活質(zhì)量，延長住院時間，增加醫(yī)療費用和死亡率[2-3]，還會導致病人產(chǎn)生恐懼、失落和羞恥感和社會孤立，與社會脫節(jié)[4]。適宜的吞咽功能康復能改善病人吞咽功能，降低發(fā)生誤吸的風險[5]。目前治療腦卒中后吞咽障礙措施種類繁多，包括針灸療法、物理療法、基礎吞咽功能訓練、生物反饋療法、球囊擴張術、高壓氧艙療法、手術治療等[6-7]，每種方法各有利弊，但是其方法和實施準則需要進一步規(guī)范化和標準化，以及其最佳診斷和治療方案仍不清楚[7]。穴位按摩作為臨床護理人員常用的一種中醫(yī)外治法，能夠通過刺激特定穴位，達到通經(jīng)活絡、祛邪扶正、調(diào)整身體機能、加速吞咽反射弧的修復和重建的目的，從而改善吞咽障礙病人的吞咽功能[8]。該方法屬于非侵襲性操作，具有安全、有效、簡便、價廉等特點，并且按摩時接觸面廣，按摩次數(shù)和時間容易掌握，施加壓力靈活，同時簡單易學，護理人員和病人家屬均可獨立操作[9]。但是目前穴位按摩的有效性的科學證據(jù)尚不充足，因此本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的療效，以期為臨床提供可靠的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點，并經(jīng)CT或MRI證實為腦梗死或腦出血的病人；經(jīng)電視透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)或者使用國際認可并推廣的相關吞咽評估工具證實存在吞咽障礙的病人；意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合醫(yī)務人員的評估及治療；②研究類型：公開發(fā)表的臨床隨機對照研究；③干預措施：試驗組采用穴位按摩聯(lián)合康復療法，對照組采用康復診療常規(guī)手段；④結(jié)局指標：采用反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗或標準功能評估量表、功能性經(jīng)口攝食量表評估吞咽功能、有效率、吸入性肺炎發(fā)生率。

1.1.2 排除標準 ①研究對象既往有或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、肌萎縮性側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、帕金森病或格林-巴利綜合征等；②研究對象佩戴有心臟起搏器或其他電刺激植入刺激器者；③合并嚴重心臟病、心律失常病人；④治療區(qū)域內(nèi)皮膚破損或?qū)﹄姌O片過敏病人；⑤試驗組聯(lián)合針刺、艾灸、電刺激等其他療法的文獻；⑥無法獲取全文或數(shù)據(jù)資料不完整以及重復發(fā)表的文獻等。

1.2 文獻檢索 以主題詞和自由詞相結(jié)合，計算機檢索 Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL以及中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫(Wangfang Data)等數(shù)據(jù)庫相關文獻，語言限定為中英文，檢索范圍限定為建庫至2018年3月15日。英文檢索詞包括stroke,apoplexy,cerebral stroke,cerebrovascular accident,cerebrovascular apoplexy,vascular accident brain,cerebrovascular disorders,intracranial arteriosclerosis,intracranial embolism thrombosis,dysphagia,deglutition disorders、swallowing disorders,acupressure,acupoint massage,acumassage；中文檢索包括以中風、腦卒中、腦出血、腦梗死、腦梗塞、吞咽障礙、吞咽困難/穴位按摩、經(jīng)穴推拿、穴位按壓、穴位按揉等。為提高查全率，對所獲原文獻的參考文獻行“滾雪球”式檢索。兩名研究者獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫，對二者的最終檢索結(jié)果進行比對，不一致處由兩人討論解決。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 基于納入和排除標準，由兩名獨立評價者通過閱讀文題和摘要對所有檢索到的文獻初步篩選，并進一步閱讀全文進行篩選，選取符合標準的文獻。然后交叉核對，若兩人存在異議則相互討論或者由第三方協(xié)商解決。提取的信息內(nèi)容包括研究對象和文獻發(fā)表年份、樣本量（對照組/試驗組）、干預措施（對照組/試驗組）、選取穴位、結(jié)局指標和療程。由于所納入文獻干預時間不一致，故選取干預完成最后時間點為終結(jié)點。

1.4 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量的評價由2名研究員獨立完成。按照Cochrane手冊5.1中制定的“隨機對照試驗的偏倚風險評估工具”對納入的研究行方法學質(zhì)量評價，評價項目包括：隨機序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對研究對象、治療方案執(zhí)行者是否實施盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源。完全符合上述標準，提示發(fā)生各種偏倚的風險較低，其質(zhì)量為A級：部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的風險為中度，其質(zhì)量為B級；完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的風險較高，其質(zhì)量為C級，予以排除。本研究僅納入文獻質(zhì)量等級為A級或B級的文獻。由兩名評價者獨立對每項納入研究進行評估并交叉核對，若存在異議則通過討論或由第三者協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學異質(zhì)性分析，如果P≥0.1，I2＜50%可以認為多個同類研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應模型進行計算合并統(tǒng)計量；如果P＜0.1，I2≥50%，則說明各研究結(jié)果異質(zhì)性較大，需進行亞組分析，若無臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性時，則選擇隨機效應模型進行計算合并統(tǒng)計量；如無法判斷異質(zhì)性來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。由于本研究納入的各個研究的結(jié)局指標均為連續(xù)性變量，并且使用的測量方法和干預周期均不同，所以采用標準均方差（standlized mean difference,SMD)及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）作為統(tǒng)計分析效應值。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 初檢出相關文獻398篇，全部為中文文獻。借助NoteExpress軟件查重功能剔除重復文獻256篇，納入142篇；基于納入和排除標準，通過閱讀文題、摘要后，剔除合并其他療法以及干預措施和結(jié)局指標明顯不符合的文獻78篇，納入64篇；進一步閱讀全文，剔除不符合標準或基線數(shù)據(jù)描述不清（44篇）、干預措施不符或描述不清（6篇）和結(jié)局指標數(shù)據(jù)不完整或中位數(shù)和四分位數(shù)表示的文獻（4篇），最終納入文獻10篇。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況 納入的10項研究[8，10-18]共計樣本量930例。在干預措施上，對照組的康復治療措施包括攝食訓練、吞咽訓練以及心理康復和健康教育等療法，試驗組采用穴位按摩聯(lián)合康復治療措施；在穴位按摩的穴位選擇上，包括風池、風府、廉泉、金津、玉液、頰車、百會、地倉、印堂、太陽、下關、承漿、啞門和大椎等穴位；在穴位按摩的手法上，有兩篇文獻[8,12]以點按為主，其余文獻均以點按和指揉相結(jié)合，并且有5篇文獻[16,11,14-15]均詳細描述了具體的按摩操作手法；在每個穴位的次數(shù)和時間控制上，每個穴位按摩3～5 min；在療效觀察上，有3篇文獻[14-16]僅采用有效率，6篇文 獻[8，10-13，17-18]采 用 吞 咽 障 礙 相 關 篩 查 量 表 ，2 篇 文獻[8,12]統(tǒng)計了吸入性肺炎發(fā)生率情況；在療程上，穴位按摩的時間和頻率一般控制在15～30 min，每天1～5次；所有研究均未進行隨訪。納入研究的一般情況詳見表1。

表1 納入研究一般情況

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具對納入的研究行方法學質(zhì)量評價。本次Meta分析納入的10項研究中，有4項研究[12-13,15-16]采用隨機數(shù)字表法，其余僅描述“隨機”，未交代具體的隨機方法；所有文獻研究均未行分配隱藏和設盲；所有文獻報道數(shù)據(jù)結(jié)果均完整。納入的研究方法學質(zhì)量評價結(jié)果見圖2和圖3。

圖2 質(zhì)量偏倚風險圖

圖3 偏倚風險匯總圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 療效分析

2.4.1.1 吞咽功能療效分析 5項研究[10-13,17]采用洼田飲水試驗報道了穴位按摩聯(lián)合康復訓練對吞咽功能的影響。合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.33,I2=13%），故采用固定效應模型行Meta分析。結(jié)果顯示，穴位按摩聯(lián)合康復訓練對吞咽功能的影響中，吞咽功能SMD的95%CI上下限均＞0，即95%CI橫線不與無效線相交，且橫線落在無效線右側(cè)，可認為試驗組療效指標優(yōu)于對照組。見圖4。

圖4 穴位按摩聯(lián)合康復訓練對吞咽功能的影響（吞咽量表）

2.4.1.2 療效（有效率）分析 8項研究［8，10，12-17］采用有效率指標報道了穴位按摩聯(lián)合康復訓練對吞咽功能的影響，合并結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.14，I2=36%），故采用固定效應模型行Meta分析。結(jié)果顯示，穴位按摩聯(lián)合康復訓練療效優(yōu)于常規(guī)康復訓練組［RR=1.36，95%CI（1.26，1.47）］，P＜0.001］。見圖5。

圖5 穴位按摩聯(lián)合康復訓練對吞咽功能的影響（有效率）

2.4.2 吸入性肺炎發(fā)生率 2項研究[8,12]報道了穴位按摩聯(lián)合康復訓練降低吸入性肺炎發(fā)生率的情況。合并結(jié)果顯示，與常規(guī)康復訓練相比，尚不能認為穴位按摩聯(lián)合康復訓練能降低吸入性肺炎發(fā)生率[RR=0.40,95%CI(0.16,0.99),P=0.05]。見圖 6。

圖6 穴位按摩聯(lián)合康復訓練對肺炎發(fā)生率的影響

3 討論

3.1 文獻方法學質(zhì)量評價 本次Meta分析中未檢索到與穴位按摩治療吞咽障礙相關的英文文獻，這可能與穴位按摩作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，在國內(nèi)應用和研究較多有關。同時，本次納入的Meta分析的文獻總體質(zhì)量較低，方法學質(zhì)量有待進一步提高。在隨機分組中，僅有4篇文獻[12-13,15-16]采用隨機數(shù)字表法，而其余研究均僅提及“隨機”，并未交代具體的隨機方法，并且所有研究均未交代分配隱藏，這會增加偏倚風險，影響試驗結(jié)果；所有文獻均未設盲，鑒于穴位按摩方法的特殊性，研究者對研究對象設盲可能具有一定的難度，但可以對研究實施者和療效評價者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計者采取盲法，這能進一步增加文章的嚴謹性；僅有2篇文獻[8,12]分析了穴位按摩的安全性，其余研究均未提及其安全性和不良反應。這可能會降低Meta分析結(jié)果的證據(jù)強度，建議今后的研究從試驗的方法學方面入手，提高穴位按摩相關研究的質(zhì)量。

3.2 穴位按摩對改善腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能的影響 本次Meta分析結(jié)果提示，利用相關吞咽量表和有效率分別作為評價指標時，穴位按摩聯(lián)合康復訓練在治療腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能的95%CI橫線均落在無效線右側(cè)[SMD=1.58，95%CI（1.37,1.78）；RR=1.36,95%CI（1.26,1.47)]，總體效應量具有統(tǒng)計學意義（Z=15.23，P＜0.000 01；Z=7.99，P＜0.000 01），說明穴位按摩聯(lián)合康復訓練能夠改善腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能。原因可能是：穴位按摩能夠加強感覺信息的輸入，提高吞咽相關皮質(zhì)興奮性，重建神經(jīng)通路和促進皮質(zhì)重塑，進而增強肌力，改善吞咽功能[19-20]；同時本次Meta分析納入的文獻中，手法上主要以點按和指揉相結(jié)合，穴位選擇上主要包括廉泉、頰車、風池、風府、翳風、金津和玉液等穴位，這與艾瀟等[21]通過數(shù)據(jù)挖掘技術總結(jié)出來穴位結(jié)果相似，通過選擇局部腧穴行穴位按摩，疏通舌體局部脈絡、活血化瘀、化痰利咽，使氣血津液重新濡潤滋養(yǎng)舌體，舌體運動靈活自如，最終改善吞咽功能[22]。

3.3 穴位按摩聯(lián)合康復訓練在降低吸入性肺炎發(fā)生率上需要進一步研究證實 吸入性肺炎影響腦卒中后吞咽障礙病人的預后，延長住院時間和增加病人經(jīng)濟負擔和死亡率[23]。綜合療法能夠降低腦卒中后吞咽障礙病人的肺炎發(fā)生率[24]?？蔓惖萚25]研究表明穴位按摩能夠降低腦卒中后吞咽障礙的吸入性肺炎發(fā)生率。此次Meta分析中，穴位按摩聯(lián)合康復訓練的總體效應量為Z=1.97，P=0.05，尚不能認為其能夠降低吸入性肺炎發(fā)生率。這可能與納入的文獻數(shù)量少，按摩穴位選擇以及干預時間不一致等因素有關。

4 小結(jié)

4.1 本研究的局限性 本研究旨在單純驗證穴位按摩聯(lián)合康復治療改善腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能的療效，未對康復治療的具體內(nèi)容行進一步深入閱讀和分析，同時也未根據(jù)穴位按摩的手法和穴位行亞組分析,以及未繪制漏斗圖，無法判斷是否存在其他偏倚，這些均導致納入的研究偏倚風險較高，導致本次Meta分析的證據(jù)質(zhì)量較低。進一步深入閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，除方法學質(zhì)量，本次研究中所使用文獻的療效評價指標主要是以有效率表示，篩查和評價吞咽功能的主客觀量表應用較少。同時除4篇文獻報道外，其余研究均未提及是否在研究過程中對穴位按摩的穴位、手法和療程形成統(tǒng)一規(guī)范的操作流程、標準和方法，這些可能會夸大其臨床實際療效，建議今后在臨床實證中規(guī)范化穴位按摩手法和操作流程，從而減少偏倚。

4.2 對今后研究的提示 從本次Meta分析納入的文獻發(fā)表年份來看，近5年穴位按摩在吞咽功能中應用的研究大幅度上升。鑒于本次研究中發(fā)現(xiàn)目前有關穴位按摩的臨床研究仍存在一些方法學上的不足，導致研究結(jié)果增加發(fā)生偏倚的風險，因此臨床工作者仍需開展設計良好、大樣本和多中心的研究，進一步驗證穴位按摩的有效性。同時建議通過采用信效度較高的主客觀量表，如SSA、FOIS等，制定和完善相關操作流程，如穴位按摩中穴位選取、次數(shù)和頻率、手法培訓等，從而使該療法進一步規(guī)范化。