王瑩娜，何小俊

［武漢大學(xué)人民醫(yī)院(老年病科),湖北430060］

隨著腦卒中發(fā)病率、致殘率不斷升高，發(fā)病年齡趨于年輕化，尋求有利于最大限度恢復(fù)功能的康復(fù)訓(xùn)練更是巨大的挑戰(zhàn)。目前語言訓(xùn)練多集中在口語表達和聽覺理解的訓(xùn)練方向，根據(jù)難度的不同分為：①發(fā)音訓(xùn)練；②字、詞訓(xùn)練；當(dāng)發(fā)音訓(xùn)練1周后，可以適當(dāng)進行單字一詞組一短句訓(xùn)練，可適當(dāng)提示誘導(dǎo)；③記憶命名訓(xùn)練；④書寫閱讀訓(xùn)練[1-3]。但以上方法的使用工具為常規(guī)識字卡，使用起來隨機、零散，病人復(fù)習(xí)字詞或語言康復(fù)訓(xùn)練師再次評價同一字、詞、短句時，需重復(fù)翻找，無個性化體現(xiàn)，且增加時間成本，降低康復(fù)訓(xùn)練的效率。大多數(shù)腦卒中病人伴有口語表達障礙，探討并使用多種語言訓(xùn)練方式以期改善病人語言能力已成為亟待解決的問題。本研究運用自編詞匯圖表與情景對話手冊對病人進行語言康復(fù)訓(xùn)練，為病人制定個體化、有計劃、循序漸進的語言康復(fù)訓(xùn)練。讓病人在詞匯圖表、語境訓(xùn)練提示的幫助下，按計劃落實語言康復(fù)訓(xùn)練，逐步提高語言能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月在湖北省某兩家三級甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病人，嚴(yán)格按照臨床腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取90例腦卒中后非流暢性失語癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT掃描、MRI檢查及腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為首次腦卒中，且為左側(cè)大腦單一病灶；病情穩(wěn)定，意識清楚；經(jīng)失語癥篩查量表篩查，診斷為非流暢性失語癥，包括復(fù)述困難、命名錯誤等；發(fā)病前語言正常，愿意合作；初中以上文化水平；右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情重，不能耐受測試或不愿合作；完全性運動性失語；精神障礙及認(rèn)知情感障礙。根據(jù)計算機隨機分組法，將病人隨機分為研究組1、研究組2和對照組，每組30例。3組病人性別、年齡、病程、文化程度、言語表達障礙程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組病人采取常規(guī)識字卡進行語言康復(fù)訓(xùn)練。研究組1采用自編詞匯圖表療法，選取日常生活常見獨立且無關(guān)聯(lián)詞匯，每日隨機選取詞匯對病人進行言語訓(xùn)練。研究組2采用自編詞匯圖表與情景對話手冊療法，病人人手一本手冊，按照手冊編寫順序?qū)Σ∪诉M行語言康復(fù)訓(xùn)練，治療過程中，言語治療師在手冊對應(yīng)頁面上標(biāo)記當(dāng)日治療日期。

1.2.2 材料 根據(jù)病人日常生活、工作環(huán)境及文化程度，選取詞匯，配上對應(yīng)彩圖，輸入計算機，制成電子版《詞匯圖表》手冊。該手冊是一本以日常生活詞匯為主線，運用詞匯聯(lián)想法將詞匯歸類，以一詞配一圖的表格方式向病人呈現(xiàn)，并圍繞一個主題詞展開簡單的情景對話，調(diào)動病人語言學(xué)習(xí)積極性。場景分為家庭生活、家務(wù)、情感體驗之愛與笑、身體、出門在外、公共場所、辦公室、休閑旅游、節(jié)日聚會、天氣共10大類。選取120個詞語：廚房、燒水、冰箱、攪拌、端菜、倒水、刷牙、漱口、洗臉、化妝、穿衣、加熱、穿鞋、打掃房間、掃地、拖地、擦窗、整理、洗衣、晾衣、疊衣服、熨斗、曬被子、擁抱、牽手、大笑、笑翻、微笑、祝福、低頭、碰頭、搖頭、眼鏡、聞、流鼻涕、說話、招手、幫忙、祈禱、挽手臂、端坐、倒立、靠坐、踮腳、饑餓、吃飽、到達、去哪、遇到、打電話、接送、上/下車、自行車、站臺、暈車、公交車、過馬路、跑步、打的、車費、行李、削皮、剪發(fā)、每個、點菜、請客、多少錢、買單、身份證、存/取錢、做作業(yè)、備考、頭痛、掛號、過敏、打針、吃藥、檢查、開會、接電話、打印、復(fù)印、稍等、留言、哪位、壞了、筆、剪刀、預(yù)約、拍照、旅游、排隊、煙花、過山車、樂園、釣魚、日光浴、電影、閱讀、雜志、書法、繪畫、澆水、修剪、聚會、聚餐、美味、表演、賀卡、贈送、菜譜、禮物、想念、等候、天晴、下雨、下雪、刮風(fēng)、閃電、彩虹?！肚榫皩υ捯蝗找痪殹肥謨灾朴啠簩⒓{入《詞匯圖表》手冊的詞匯按照不同的情景組合，每次訓(xùn)練以一個情景為主。

1.2.3 訓(xùn)練過程

1.2.3.1 對照組 以常規(guī)識字卡為訓(xùn)練材料，由責(zé)任護士指導(dǎo)病人對識字卡上的字進行口語輸出練習(xí)，家屬參與協(xié)助此過程。

1.2.3.2 研究組1 ①發(fā)音練習(xí)：包括縮唇呼吸、口腔肌肉運動（如鼓腮）、元音練習(xí)；②《詞匯圖表》練習(xí)：由研究者指導(dǎo)病人按照《詞匯圖表》上的詞匯內(nèi)容進行口語輸出練習(xí)，首先給予病人文字內(nèi)容的視覺刺激，當(dāng)其不能對文字詞匯進行口語輸出時，給予圖片視覺刺激，研究者根據(jù)詞匯內(nèi)容向病人提問以引導(dǎo)口語輸出。

1.2.3.3 研究組2 ①發(fā)音練習(xí)：包括縮唇呼吸、口腔肌肉運動（如鼓腮）、元音練習(xí)；②《情景對話一日一練》：以情景為主題，對此情景所包含的詞匯進行口語輸出練習(xí)，訓(xùn)練方法同研究組1。

1.2.4 訓(xùn)練時間 每次30 min，每天1次，每周5次，共8周。由語言康復(fù)師一對一進行康復(fù)治療，每日訓(xùn)練結(jié)束時言語治療師對病人所學(xué)內(nèi)容進行整理、標(biāo)記。

1.3 評估工具 言語康復(fù)訓(xùn)練前后，對每組病人進行語言功能及日常生活交流能力的評估。①漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表（CRRCAE）[1]：評估內(nèi)容包括自發(fā)言語、聽理解、命名、復(fù)述4個項目，每個條目最高分為6分（規(guī)定時間內(nèi)回答正確），最低分為1分（提示后回答錯誤），評估分?jǐn)?shù)越高，語言功能越好。張慶蘇等[4]對CRRCAE量表的信效度研究表明，CRRCAE總分和各分項目的信度系數(shù)均＞0.80，各分項目檢查和總分的相關(guān)系數(shù)為0.66～0.91，CRRCAE內(nèi)部各分項目的均一性較好，在評價病人的訓(xùn)練效果方面的敏感度為0.94。②日常生活交流能力評定法（CADL）[2]：評估交流水平分級，0～33分為需要全面輔助；34～67分為需要大部分輔助；68～92分為在家庭內(nèi)獨立；93～115分為實用水平；116～136分為獨立水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行處理,定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組病人治療前后語言功能評分比較 3組病人治療前CRRCAE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后各組評分均明顯提高，研究組高于對照組，且研究組2高于研究組1，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組病人治療前后CRRCAE評分比較（±s） 單位：分

表2 3組病人治療前后CRRCAE評分比較（±s） 單位：分

注：P1值為對照組與研究組1比較，P2值為研究組1與研究組2比較。

組別對照組研究組1研究組2 P1 P2治療后61.33±12.42 78.47±14.10 87.23±12.65 0.000 0.014例數(shù)30 30 30自發(fā)言語治療前6.87±4.24 6.17±3.75 7.43±3.38 0.501 0.175治療后13.27±4.19 16.80±3.21 19.27±3.90 0.001 0.001聽理解治療前95.20±32.39 102.40±30.30 99.37±33.95 0.378 0.716治療后115.30±18.17 127.73±17.06 139.47±21.91 0.008 0.024命名治療前46.73±12.60 46.40±10.72 44.37±13.37 0.912 0.518治療后63.10±15.15 72.03±12.83 90.57±15.79＜0.001＜0.001復(fù)述治療前46.86±13.71 46.83±13.75 46.79±13.73 0.257 0.612

2.2 3組病人治療前后日常交流能力比較 3組病人言語康復(fù)治療前CADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后3組病人CADL評分較治療前明顯提高，研究組評分明顯高于對照組，研究組2評分高于研究組1，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組病人治療前后CADL評分比較（±s） 單位：分

表3 3組病人治療前后CADL評分比較（±s） 單位：分

注：P1值為對照組與研究組1比較，P2值為研究組1與研究組2比較。

組別對照組研究組1研究組2例數(shù)30 30 30 P 0.000 0.000 0.000 P1 P2治療前34.50±7.02 36.67±6.21 36.83±5.69 0.211 0.914治療后63.40±16.04 83.03±14.25 94.50±13.51 0.000 0.002

3 討論

腦損傷后失語癥是獲得性語言障礙，其中最常見的原因是腦卒中，腦卒中病人中約有1/3的病人遺留有失語癥[3,5]，包括言語廢用癥、語法缺失、復(fù)述困難、命名錯誤，病人會存在聲音失真、說話緩慢以及說話困難，語言的重復(fù)以及命名均不正常、存在單詞遺漏現(xiàn)象，朗讀與書寫均存在一定的難度，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[6-8]。言語表達障礙會使病人無法清晰、流利、正確地表達想要呈現(xiàn)的內(nèi)心想法，從而損害病人的溝通技能，嚴(yán)重降低其社會參與度及生活質(zhì)量，給許多病人及其家庭帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟負擔(dān)[9-10]。有研究表明，腦卒中失語癥病人可以通過言語康復(fù)訓(xùn)練提高其語言理解及輸出功能，使其逐步融入家庭及社會生活[11-13]。建立有序、便于查找與復(fù)習(xí)鞏固的語言康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，幫助失語癥病人按興趣、有計劃、循序漸進地理解及表達日常生活詞語，并擴大語言空間，促進語言交往技能，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，詞匯圖表與情景對話一日一練手冊療法與詞匯圖表療法，以及常規(guī)識字卡訓(xùn)練方法，對腦卒中后失語癥病人的語言功能恢復(fù)均具有改善作用，采取CADL量表對腦卒中后失語癥病人的日常交流溝通能力進行評定，經(jīng)過8周干預(yù)后，3組病人CADL評分較訓(xùn)練前均有所提高（P＜0.05），且通過康復(fù)訓(xùn)練后研究組1較對照組的提升幅度更明顯（P＜0.05），研究組2較研究組1CADL評分提升幅度更高（P＜0.05），即詞匯圖表能有效改善病人的語言功能及日常交流能力。此外，詞匯圖表法聯(lián)合情景對話對改善病人語言能力的效果要優(yōu)于單純的詞匯圖表法，這可能是因為詞匯圖表與情景對話一日一練手冊療法給病人制訂個體化的訓(xùn)練材料，通過圖片引導(dǎo)及對話等多種訓(xùn)練技巧給病人視覺及聽覺等多種信息刺激以促使病人積極配合治療及訓(xùn)練，進而促使病人日常生活交流能力的提高，這與黃琴[14]研究結(jié)果表明使用語言圖片能幫助病人進行言語訓(xùn)練相一致。

將生活工作中各類常見詞匯，采用關(guān)聯(lián)法匯總在一起，制定近義及反義情景對話，再配上彩圖，制作成詞匯圖表與情景對話手冊系統(tǒng)。人們在進行社會交際時，要有口語輸出的能力，需要適應(yīng)言語環(huán)境，情景對語言表達和含義理解力更深刻[15]。語言離不開說話者的運用，通過情景的語境才能夠充分理解言語交際中話語所傳達的意義[16]。為失語病人制定合適的語言康復(fù)訓(xùn)練學(xué)習(xí)策略，一日一練情景對話手冊用有序的方式循序漸進地讓病人每日接觸語言詞匯和情景對話。艾賓浩斯理論表明，記憶是一種經(jīng)歷事物在大腦中的反應(yīng)，分為識記、保持、再認(rèn)或回憶；遺忘是人對記憶事物不能再認(rèn)與回憶，或錯誤再認(rèn)以及錯誤回憶的現(xiàn)象；人體大腦對新事物遺忘規(guī)律是先快后慢，在1 d后的記憶僅為33.7%[17-18]。因此根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律，病人對語言詞匯及對話應(yīng)做到每日訓(xùn)練每日鞏固強化，本圖冊每日根據(jù)病人興趣選擇一篇詞匯及對話循序漸進對病人指導(dǎo)語言康復(fù)訓(xùn)練，圖文并茂素材豐富，操作性強。這也是體現(xiàn)近年來臨床護理健康教育中所重視的以人為本的思想。在臨床上對病人進行言語康復(fù)訓(xùn)練時，可據(jù)病人文化程度及生活工作環(huán)境不同，選取容易激發(fā)病人張口表達意愿的場景，來對病人進行相應(yīng)詞匯及句子表達訓(xùn)練。通過每日堅持訓(xùn)練，反復(fù)呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)新穎、方式多樣、圖文并茂的場景，使耳朵及嘴巴形成習(xí)慣，最后促使病人自愿使用言語與人交流溝通。采用電腦版及紙質(zhì)版訓(xùn)練手冊相結(jié)合的方式，使病人回歸家庭后，可以繼續(xù)按照言語康復(fù)計劃，有目的地去進行言語康復(fù)訓(xùn)練。通過長時間堅持自我訓(xùn)練，使病人對所接觸的各種情景產(chǎn)生長時記憶，更便于言語交流能力的恢復(fù)，這與付開敏等[19]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

綜上所述，詞匯圖表法能有效改善非流暢性失語癥病人的語言功能及日常交流能力。此外，詞匯圖表法聯(lián)合情景對話相較詞匯圖表法對改善病人語言功能及日常生活交流能力的效果更為顯著，可考慮將聯(lián)合式語言訓(xùn)練手冊作為非流暢性失語癥言語康復(fù)的語言材料。但本研究仍存在不足之處：①納入的樣本量較少，每組只有30例；②只關(guān)注了病人院內(nèi)語言功能改善的情況，缺乏對病人出院后語言功能改變的長期觀察，這些都有待于進一步研究。