上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 200025

國際疼痛研究學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為“與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的令人痛苦的經(jīng)歷，伴有感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)成分”。由于疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致術(shù)中患者產(chǎn)生疼痛，與疼痛相關(guān)的不良應(yīng)激儲(chǔ)存在大腦中并引起相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、炎癥介質(zhì)大量釋放等。因此，術(shù)中充分鎮(zhèn)痛成為全身麻醉必不可少的部分。目前評估清醒患者疼痛水平的金標(biāo)準(zhǔn)是疼痛視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS），但該法不適用于全身麻醉患者的疼痛評估。多年來，科學(xué)家們一直致力于研究傷害性刺激的客觀評價(jià)方法，以判斷無意識患者的疼痛水平。目前臨床上出現(xiàn)的傷害性刺激客觀監(jiān)測方法主要包括自主神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測和腦電監(jiān)測。其中，自主神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測的指標(biāo)主要包括4種：①鎮(zhèn)痛與傷害性刺激指數(shù)（analgesia nociception index，ANI），它是通過分析傷害性刺激對呼吸性竇性心律的影響從而監(jiān)測傷害性刺激強(qiáng)度的指標(biāo)。② 皮膚導(dǎo)電性（skin conductance，SC），一項(xiàng)因交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致手足皮膚出汗而引起SC改變的監(jiān)測指標(biāo)。③外科容積指數(shù)（surgical pleth index，SPI），一項(xiàng)由標(biāo)準(zhǔn)化心跳間隔和容積描記脈搏波振幅評估手術(shù)傷害性刺激水平的監(jiān)測指標(biāo)。④瞳孔直徑（pupil diameter，PD），一項(xiàng)因交感神經(jīng)興奮引發(fā)瞳孔擴(kuò)張反射（pupillary reflex dilatation，PDR）的監(jiān)測指標(biāo)。腦電監(jiān)測的手段有熵指數(shù)、綜合變異指數(shù)等。本文主要總結(jié)近年來術(shù)中傷害性刺激客觀監(jiān)測方法的研究進(jìn)展。

1 自主神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

1.1 ANI

1.1.1 ANI的基本原理 ANI是一項(xiàng)心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激反應(yīng)的指標(biāo)，它基于對心率變異性（heart rate variability，HRV）的分析，計(jì)算傷害性刺激對呼吸性竇性心律的影響，從而連續(xù)監(jiān)測機(jī)體的傷害性刺激/抗傷害性刺激平衡。HRV是指每搏心跳R-R間期之間的差值的變化，反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對竇房結(jié)的共同作用。當(dāng)交感神經(jīng)作用占優(yōu)勢時(shí)，副交感神經(jīng)對竇房結(jié)的作用減弱，HRV減小；反之，副交感神經(jīng)對竇房結(jié)作用增強(qiáng)，HRV增大。因此，心電活動(dòng)R-R間期隨自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡狀態(tài)改變發(fā)生持續(xù)的變化。HRV中的高頻成分高特異度地反映了副交感神經(jīng)活性的強(qiáng)弱[1]。在全身麻醉鎮(zhèn)靜患者中，當(dāng)患者無疼痛刺激時(shí)，副交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢，HRV增大，ANI數(shù)值升高；當(dāng)患者受到疼痛刺激時(shí)，ANI數(shù)值降低。

ANI監(jiān)測儀采用3個(gè)電子導(dǎo)聯(lián)，采集R波，測量R-R間期，利用計(jì)算機(jī)軟件分析、記錄副交感神經(jīng)張力；其數(shù)值范圍為0～100，當(dāng)ANI＞50代表鎮(zhèn)痛充分，ANI＜30代表鎮(zhèn)痛不足。

1.1.2 ANI的臨床應(yīng)用 在全身麻醉過程中，ANI可以反映成人及兒童在麻醉狀態(tài)以及成人在蘇醒狀態(tài)的傷害性刺激變化，并且較傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測更敏感。Jeanne等[2]發(fā)現(xiàn)，在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉下行腹腔鏡膽囊或闌尾切除術(shù)的患者中，ANI比血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更能敏感地反映傷害性刺激的變化。在同樣的麻醉?xiàng)l件下，Gruenewald等[3]比較了ANI與SPI及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在標(biāo)準(zhǔn)化疼痛刺激（尺神經(jīng)處的強(qiáng)直刺激30 s、60 mA、50 Hz）下變化的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ANI與SPI均較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更敏感，且ANI可隨刺激變化而實(shí)時(shí)改變。Julien-Marsollier等[4]在全身麻醉狀態(tài)下的兒童患者中開展了類似工作，發(fā)現(xiàn)七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉過程中，ANI對監(jiān)測手術(shù)造成的傷害性刺激有診斷性價(jià)值，相比之下血流動(dòng)力學(xué)對手術(shù)刺激的預(yù)測價(jià)值較低。Daccache等[5]認(rèn)為ANI監(jiān)測可以指導(dǎo)個(gè)體化鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后疼痛發(fā)生率。

在術(shù)后蘇醒階段，拔管前即刻的ANI可以預(yù)測急性術(shù)后疼痛程度。Boselli等[6]發(fā)現(xiàn)拔管前即刻的ANI數(shù)值與蘇醒后的疼痛VAS評分具有相關(guān)性；如果ANI＜50，手術(shù)患者VAS≥3的敏感度和特異度均為86%。

在非麻醉狀態(tài)下，ANI與患者的疼痛程度相關(guān)。Chanques等[7]關(guān)注了在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)無法語言交流的重癥患者，對比其ANI和疼痛行為評價(jià)量表評分之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)ANI與疼痛行為評價(jià)量表評分顯著相關(guān)，且ANI＞43對患者疼痛的陰性預(yù)測價(jià)值為90%。

1.1.3 ANI的應(yīng)用局限 ANI在全身血容量異常、心臟節(jié)律異常、清醒等狀態(tài)下不能準(zhǔn)確反映傷害性刺激水平，并且用ANI指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛是否可以有效減輕手術(shù)后疼痛仍存在爭議。Gruenewald等[3]及Daccache等[5]的研究顯示ANI監(jiān)測值受多個(gè)因素影響，如血管容量、體位、鎮(zhèn)靜深度、安裝心臟起搏器、嚴(yán)重心律失常、進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)等。Yan等[8]測量清醒患者在疼痛刺激（電流刺激、冷壓刺激）作用后的ANI與疼痛數(shù)字評分量表（Numeric Rating Scale，NRS）/VAS數(shù)值，發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性很弱，表明ANI難以評估清醒患者疼痛水平。Szental等[9]對比了ANI指導(dǎo)鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛2種方案，研究結(jié)果與上文所提結(jié)果不一致；他們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ANI指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式相比并無明顯優(yōu)勢（未減輕術(shù)后疼痛，未減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等）。

1.2 SC

1.2.1 SC的基本原理 傷害性刺激作用于人體后激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致手足皮膚出汗，皮膚電阻降低，導(dǎo)電性增加；通過測量皮膚導(dǎo)電頻率和振幅的波動(dòng)可以了解傷害性刺激的強(qiáng)度。根據(jù)SC結(jié)果獲得相關(guān)指標(biāo)，如皮膚電導(dǎo)每秒波動(dòng)次數(shù)（the number of fluctuations of skin conductance per second，NFSC）和每秒皮膚導(dǎo)電變異度（skin conductance responses per second，SCR）；該兩指標(biāo)均隨刺激變化而改變，從而反映疼痛水平。

測量SC需利用Med-Storm's SCA儀器，通過3個(gè)含有氯化銀電極片（C 電流、R校正和 M測量）收集手掌或腳底皮膚電信號。當(dāng)傷害性刺激作用人體后，因手足部位出汗引起皮膚的電阻下降，SC升高；傷害性刺激停止，出汗亦停止，皮膚電阻升高，SC下降。

1.2.2 SC的臨床應(yīng)用 目前研究SC在傷害性刺激監(jiān)測的應(yīng)用，主要集中在術(shù)后蘇醒階段及非麻醉狀態(tài)，缺乏在麻醉狀態(tài)下的相關(guān)臨床研究。

在術(shù)后蘇醒階段，NFSC可以反映成人及青少年的傷害性刺激水平。Ledowski等[10]比較了成年患者全身麻醉蘇醒后的NRS與NFSC之間的關(guān)系；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將NFSC界值定為0.1時(shí)，其區(qū)分術(shù)后無疼痛或輕度疼痛與中重度疼痛的敏感度為88.5%、特異度為67.7%。Hullett等[11]對兒童及青少年患者做了類似研究，發(fā)現(xiàn)在此年齡段的患兒中，將NFSC臨界值定為0.13時(shí)，其區(qū)分術(shù)后輕度疼痛與中重度疼痛的敏感度為90%、特異度為64%，與在成人中的結(jié)果相似，但是NFSC臨界值稍高。

在非麻醉狀態(tài)，SC及SCR可以快速實(shí)時(shí)地監(jiān)測傷害性刺激水平，具有個(gè)體差異，并且比血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有更高的敏感度和特異度。Storm[12]及Hansen等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者在傷害性刺激作用后SC及SCR升高，有創(chuàng)操作進(jìn)行前的SCR值可以預(yù)測傷害操作中是否產(chǎn)生疼痛，但是SCR值受緊張情緒影響。

1.2.3 SC的應(yīng)用局限 SC在麻醉狀態(tài)下缺乏臨床研究，并且其測量值容易受一些因素影響，如皮膚濕度水平、環(huán)境溫度和濕度、年齡等；此外，SC測量值高度個(gè)體化。研究者認(rèn)為應(yīng)該通過觀察同一個(gè)體內(nèi)SC數(shù)值的連續(xù)變化，而不是通過評價(jià)孤立的SC數(shù)值來判斷患者的疼痛水平；同時(shí)，SC不宜在不同個(gè)體間進(jìn)行比較[14]。在學(xué)齡兒童中，Choo等[15]研究術(shù)后NFSC與疼痛之間的相關(guān)性；該研究采用疼痛NRS量化兒童主觀疼痛水平，結(jié)果顯示NFSC與疼痛NRS之間相關(guān)性較弱，因此NFSC不能很好地用于此年齡段患兒的疼痛評估。

1.3 SPI

1.3.1 SPI的基本原理 早在2007年，Huiku等[16]為了能夠客觀評估麻醉患者手術(shù)應(yīng)激水平，開發(fā)出一種臨床指標(biāo)SSI（surgical stress index），后將其改為SPI。他們評估多種生理指標(biāo)對于手術(shù)刺激的變化程度，最終確定SSI由標(biāo)準(zhǔn)化心跳間隔和標(biāo)準(zhǔn)化容積描記脈搏波振幅2個(gè)方面共同組成，即SSI=100-（0.7×標(biāo)準(zhǔn)化容積描記脈搏波振幅+0.3×標(biāo)準(zhǔn)化心跳間隔）。當(dāng)傷害性刺激作用于外周感受器，引起外周去甲腎上腺素釋放，導(dǎo)致血管收縮、末梢微循環(huán)血管阻力增高和末梢血流灌注減小、心率增快、脈搏波振幅及心跳間隔減小，SSI數(shù)值增大；反之，SSI數(shù)值減小；其取值范圍在0～100，一般數(shù)值超過50或者短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)幅度超過10則代表鎮(zhèn)痛不足。

1.3.2 SPI的臨床應(yīng)用 在全身麻醉狀態(tài)下，SPI可以反映成人及兒童的傷害性刺激水平，并可以用于指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛。Won等[17]的一項(xiàng)meta分析納入了6篇隨機(jī)對照研究，這些研究均是對SPI指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)方式鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較，主要觀察2種鎮(zhèn)痛方案在術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用總量、拔管時(shí)間、術(shù)后疼痛評分及圍術(shù)期不良事件之間的差異；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用SPI指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛相比傳統(tǒng)方式鎮(zhèn)痛，可以減少術(shù)中阿片類藥物總量，且患者術(shù)后拔管時(shí)間更短。Harju等[18]發(fā)現(xiàn)在＜2歲的兒童中，SPI在患兒插管及術(shù)中傷害性刺激后會(huì)發(fā)生顯著改變，并且傷害性刺激引起的SPI波動(dòng)會(huì)在神經(jīng)阻滯后減小。

在術(shù)后蘇醒階段，手術(shù)結(jié)束前10 min內(nèi)的SPI值及術(shù)中SPI值的快速大幅波動(dòng)與術(shù)后疼痛水平相關(guān)。Ledowski等[19]評估了成年患者在手術(shù)結(jié)束前10 min內(nèi)的SPI值與術(shù)后疼痛水平之間的相關(guān)性；研究發(fā)現(xiàn)，SPI=30時(shí)，對術(shù)后輕度與中重度疼痛的陰性和陽性預(yù)測值為分別50.0%和89.7%。隨后在2017年，他們在一項(xiàng)關(guān)于兒童術(shù)后疼痛水平的研究中發(fā)現(xiàn)，SPI=40時(shí)區(qū)分術(shù)后輕度和中重度疼痛更為合適[20]。Bapteste等[21]在一項(xiàng)前瞻性的單中心研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)1次及以上的SPI值快速上升（＞10）與術(shù)后蘇醒室內(nèi)的嚴(yán)重疼痛相關(guān)。

1.3.3 SPI的應(yīng)用局限 應(yīng)用SPI指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛是否優(yōu)于傳統(tǒng)方式鎮(zhèn)痛尚無定論，且SPI測量受多種因素影響。Gruenewald等[22]在比較SPI指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)方式鎮(zhèn)痛的研究中，對不同組患者術(shù)中不良體動(dòng)發(fā)生情況、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、術(shù)中舒芬太尼總用量、蘇醒時(shí)間和術(shù)后第1日疼痛評分及術(shù)后不良事件發(fā)生率進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用SPI指導(dǎo)舒芬太尼應(yīng)用并不能改善以上結(jié)局。Won等[23]在一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，比較了在全身麻醉術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼和尼卡地平對SPI測量值的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用尼卡地平后全身麻醉患者的SPI數(shù)值與應(yīng)用瑞芬太尼并無差異，研究提示血管活性藥物如尼卡地平會(huì)影響SPI對疼痛的測量。還有研究[24]表明SPI易受多種因素影響，如性別、心血管狀態(tài)、探頭放置部位、體位、清醒及情緒等。此外，由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，應(yīng)用 SPI測量此年齡段兒童的傷害性刺激水平存在限制和不足[18]。

1.4 PD及PDR

1.4.1 PD及PDR的基本原理 瞳孔大小由瞳孔括約肌和開大肌控制，它們分別受副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)支配。瞳孔散大效應(yīng)主要受開大肌影響，反映交感神經(jīng)的功能狀況；瞳孔收縮效應(yīng)受括約肌作用影響，主要反映副交感神經(jīng)的功能狀況。PD是交感和副交感神經(jīng)相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，可以反映人體的交感和副交感神經(jīng)張力狀態(tài)，反映傷害性刺激/抗傷害性刺激的平衡狀態(tài)[25]。當(dāng)傷害性刺激作用于清醒或者麻醉患者后，交感神經(jīng)興奮，瞳孔擴(kuò)張，這一現(xiàn)象稱為PDR。

測量PD需使用NeuroLight Algiscan瞳孔計(jì)。這是一種無創(chuàng)裝置，包括一個(gè)覆蓋在眼睛四周的橡膠杯和一個(gè)紅外攝像機(jī)。攝像機(jī)測量PD，識別和跟蹤瞳孔變化。每次測量需要打開被測眼瞼約5 s，測量過程中攝像機(jī)不觸及眼睛。

1.4.2 PD及PDR的臨床應(yīng)用 在全身麻醉狀態(tài)下，PD及PDR可以反映成人術(shù)中傷害性刺激并指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中阿片類藥物用量。Guglielminotti等[26]研究了在丙泊酚靜脈全身麻醉下行人工流產(chǎn)手術(shù)的患者，比較瑞芬太尼濃度和PDR對預(yù)測術(shù)中發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示傷害性刺激誘發(fā)的PDR與瑞芬太尼效應(yīng)室濃度均可以準(zhǔn)確預(yù)測體動(dòng)發(fā)生。Sabourdin等[27]在一項(xiàng)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注下行婦科手術(shù)的研究中，對比了利用PD指導(dǎo)鎮(zhèn)痛組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組對于術(shù)中瑞芬太尼總消耗量的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根據(jù)PD指導(dǎo)手術(shù)鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組瑞芬太尼用量顯著減少，且術(shù)后12 h內(nèi)嗎啡用量顯著減少。

在術(shù)后蘇醒階段，PD相關(guān)參數(shù)可以反映全身麻醉蘇醒后患者疼痛水平，其中，瞳孔直徑變異率（variation coefficient of pupillary diameter，VCPD）與傷害性刺激的相關(guān)性較其他PD參數(shù)更強(qiáng)。VCPD是PD的絕對中位差與中位數(shù)的比值，代表了PD在中值附近的波動(dòng)情況。 Aissou等[28]研究了100例普外科手術(shù)患者拔管后10 min內(nèi)的語言評價(jià)量表（Verbal Rating Scale，VRS）評分與PDR的相關(guān)性；結(jié)果顯示在術(shù)后早期，PDR與VRS顯著相關(guān)；當(dāng)PDR=23%時(shí)，預(yù)測VRS＞1 分的敏感度和準(zhǔn)確度分別為91% 和 94%。Neice等[29]、Charier等[30]及 Charier等[31]研究發(fā)現(xiàn)VCPD與NRS的相關(guān)性強(qiáng)于PD與NRS的相關(guān)性，可以更準(zhǔn)確地反映傷害性系統(tǒng)/抗傷害性系統(tǒng)的平衡。

在非全身麻醉下，PD變化可以評估產(chǎn)科患者宮縮痛水平及鎮(zhèn)痛情況。Guglielminotti等[32]在分娩患者中進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，分別在宮縮前后及硬膜外麻醉前后測量患者的PD及NRS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD變化與宮縮痛顯著相關(guān)，且這種變化在進(jìn)行硬膜外麻醉后消失。

1.4.3 PD及PDR的應(yīng)用局限 盡管上述一些研究認(rèn)為PD或PRD可以反映術(shù)中傷害性刺激水平，并隨阿片類藥物應(yīng)用發(fā)生改變，但是阿片類藥物對PD影響的機(jī)制仍不明確，并且只能抑制PDR程度，不能顯著縮小全身麻醉患者的PD。另外，PDR受抗膽堿藥物、血管活性藥物、環(huán)境明亮程度、年齡、眼部疾患及霍納綜合征等多種因素影響；這些因素可影響瞳孔測量的準(zhǔn)確度，進(jìn)而影響PDR測量疼痛的準(zhǔn)確度。

2 腦電監(jiān)測

2.1 腦電監(jiān)測的基本原理

疼痛與大腦區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的激活有關(guān)，包括體感、島葉、扣帶回和前額皮層、丘腦、皮層下區(qū)域和腦干。腦電圖和腦磁圖研究[33]表明，有害刺激會(huì)引起大腦的光譜-時(shí)間-空間復(fù)合模式改變。另有研究[34]表明疼痛強(qiáng)度由內(nèi)側(cè)前額葉皮層的γ振蕩編碼。因此，通過測量相關(guān)腦電波進(jìn)而反映疼痛水平是可行的，臨床上常用的一些監(jiān)測指標(biāo)有熵指數(shù)、綜合變異指數(shù)等。其中，熵指數(shù)采用非線性動(dòng)力學(xué)理論分析原始腦電，得到時(shí)間-頻率平衡式頻譜熵指數(shù)，是一種對大腦不規(guī)則意識活動(dòng)程度的測量方法。大腦的生物電活動(dòng)由不規(guī)則逐漸變?yōu)橐?guī)則，從有意識到意識逐漸消失，熵值定義為由高變低。它包括2個(gè)不同數(shù)值：反應(yīng)熵（response entropy，RE）和狀態(tài)熵（state entropy，SE）。綜合變異指數(shù)是一種結(jié)合腦電雙頻指數(shù)和額肌電圖的復(fù)合參數(shù)，術(shù)中傷害性刺激增大，綜合變異指數(shù)數(shù)值也隨之升高。

2.2 腦電監(jiān)測指標(biāo)的臨床應(yīng)用

一些腦電指標(biāo)可以用來監(jiān)測傷害性刺激水平，并在指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛方面較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)敏感。Mathews等[35]利用RE與SE之差來指導(dǎo)麻醉和鎮(zhèn)痛：當(dāng)SE＞65時(shí)，需調(diào)整鎮(zhèn)靜深度；相反，如果SE值處于合適范圍而RE與SE的差值超過10，則提示抗傷害程度不夠，需增加鎮(zhèn)痛藥的劑量。宋小星等[36]在一項(xiàng)研究中，測量在丙泊酚靶控輸注的全身麻醉患者，在不同芬太尼濃度作用下，熵指數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)變化對于傷害性刺激的反映，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熵指數(shù)可以迅速準(zhǔn)確反映傷害性刺激的發(fā)生，比心率、平均動(dòng)脈壓的敏感度高。Shoushtarian等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉過程中，綜合變異指數(shù)可以反映術(shù)中傷害性刺激并且預(yù)測血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和不良體動(dòng)的發(fā)生。

2.3 腦電監(jiān)測的應(yīng)用局限

一般認(rèn)為，疼痛相關(guān)的傷害性記憶與皮層下功能相關(guān)，皮層腦電主要與鎮(zhèn)靜水平相關(guān)，一般腦電監(jiān)測很難區(qū)分皮層活動(dòng)和皮層下活動(dòng)。研究者認(rèn)為熵指數(shù)主要反映大腦皮層的受抑制程度，代表了麻醉中的鎮(zhèn)靜深度，并不能反映疼痛刺激強(qiáng)度[38]。熵指數(shù)[36]和綜合變異指數(shù)[37]與術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用無相關(guān)性或相關(guān)性較小。此外，腦電信號微弱，雖然腦電監(jiān)測儀器采用多種放大和抗噪處理手段盡量提高信號保真度，但是腦電監(jiān)測在臨床應(yīng)用過程中仍會(huì)受到電刀、體動(dòng)反應(yīng)及一些麻醉藥物如氯胺酮和肌松藥的干擾，給采集腦電信號帶來困難。

3 總結(jié)和展望

疼痛和疼痛管理一直是臨床醫(yī)生面臨的困難和挑戰(zhàn)，尤其在評估無法進(jìn)行溝通的患者的疼痛水平時(shí)更是如此。所以多年以來研究者致力于開發(fā)能夠評估患者傷害性刺激水平的客觀監(jiān)測手段。理論上理想的監(jiān)測手段應(yīng)該與疼痛水平具有高度特異度和敏感度，并且具有可重復(fù)性。但是，目前臨床上的所有監(jiān)測手段均未能達(dá)到上述要求，也沒有足夠的證據(jù)支持這些監(jiān)測手段可以準(zhǔn)確地判斷疼痛客觀水平。未來的研究需要進(jìn)一步尋找能高度特異地反映傷害性刺激/抗傷害性刺激平衡系統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)，或者通過提取皮層下與疼痛相關(guān)腦區(qū)的腦電，來進(jìn)一步研究其臨床意義。