張 穎

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052）

子宮內(nèi)膜異位癥是指活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植于子宮內(nèi)膜以外的位置，痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)失調(diào)、性交痛等是其主要癥狀。保守手術(shù)治療后接受促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-analogues，GnRH-a）治療可使癥狀緩解，但易出現(xiàn)陰道干澀、潮熱等不良反應(yīng)。研究表明［1-2］，中藥輔助治療有助于改善GnRH-a治療不良反應(yīng)，并可預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)。丹莪婦康煎膏具有活血化瘀、軟堅(jiān)化積、調(diào)經(jīng)止痛等功效，治療子宮內(nèi)膜異位癥可達(dá)標(biāo)本兼治效果［3］。本研究在子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守術(shù)后應(yīng)用丹莪婦康煎膏聯(lián)合GnRH-a治療效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共98例，均為我院2016年12月至2018年7月收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各49例。對(duì)照組年齡22～46歲，平均（34.56±2.67）歲；病程3個(gè)月～7年，平均（3.41±0.86）年；美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）修正的子宮內(nèi)膜異位癥分期為Ⅲ期38例，Ⅳ期11例。觀察組年齡21～46歲，平均（35.02±2.13）歲；病程2個(gè)月～7年，平均（3.38±0.85）年；AFS分期為Ⅲ期39例，Ⅳ期10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。生育期女性存在繼發(fā)性痛經(jīng)呈進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查可捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)存在觸痛性結(jié)節(jié)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中氣滯血瘀、肝郁腎虛證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)量少不暢、色紫黑有塊，塊下痛減，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄白，脈沉澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，行腹腔鏡手術(shù)，月經(jīng)周期規(guī)律，性生活正常，配偶生育功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：前3個(gè)月接受過(guò)其他激素治療，肝、腎、心功能異常，伴有內(nèi)分泌嚴(yán)重疾病或其他代謝性疾病，存在卵巢囊腫、子宮肌瘤等嚴(yán)重病變。

2 治療方法

兩組均行腹腔鏡手術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉，于臍下緣作手術(shù)切口，建立人工氣腹后置入觀察鏡，控制氣腹壓力為11～14mmHg，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹對(duì)應(yīng)點(diǎn)做第2、3穿刺孔，于第2、3穿刺孔連線中點(diǎn)上方1cm處做第4穿刺孔。全面探查盆腹腔，依據(jù)病變范圍及粘連程度選擇手術(shù)方式。對(duì)可見(jiàn)病灶進(jìn)行完全切除，盡量保證盆腔內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)。存在生育要求者可行輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔后縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后給予相應(yīng)抗感染治療。術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮第1天注射醋酸曲普瑞林（Ipsen Pharma，批準(zhǔn)文號(hào)H20140298）3.75mg，肌內(nèi)注射，每28天注射1次。

觀察組加服丹莪婦康煎膏（滇虹藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025253，主要成分丹參、莪術(shù)、三七、赤芍、當(dāng)歸、香附、柴胡、延胡索、三棱、甘草），經(jīng)前1周開(kāi)始治療，每次15g，日2次口服，經(jīng)期停止服藥。

兩組均治療6個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)雌二醇（Estradiol2，E2），促卵泡生成激素（Follicle-stimulating Hormone，F(xiàn)SH），黃體生成素（Luteinising Hormone，LH）及糖類抗原125（CA125）水平。

月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及排卵恢復(fù)時(shí)間。

治療過(guò)程中不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、陰道出血、肝酶異常等。

采用線性視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。0代表無(wú)痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀及體征消失，婦科檢查包塊消失，無(wú)痛經(jīng)。顯效：臨床癥狀及體征較治療前明顯改善，疼痛積分較治療前下降50%，婦科檢查包塊或病灶明顯縮小。有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，疼痛積分較治療前下降30%，婦科檢查包塊或病灶縮小。無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)好轉(zhuǎn)，婦科檢查病灶或包塊未改善。復(fù)發(fā)：經(jīng)B超檢查可見(jiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，或各臨床癥狀及體征再次出現(xiàn)。

5 治療結(jié)果

兩組療效、復(fù)發(fā)及妊娠比較見(jiàn)表1。

表1 兩組療效、復(fù)發(fā)及妊娠比較 例（%）

兩組治療前后性激素及CA125水平比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后性激素及CA125水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后性激素及CA125水平比較 （±s）

時(shí)間 組別 例 E2（ng/L）FSH（U/L）LH（U/L）CA125（U/mL）治療前 觀察組 49 44.24±3.56 13.30±6.14 10.11±2.26 65.14±23.92對(duì)照組 49 44.09±3.48 13.25±6.07 10.20±2.03 66.71±24.38 t 0.211 0.041 0.207 0.322 P 0.833 0.968 0.836 0.748治療后 觀察組 49 12.34±5.59 5.56±1.08 5.31±1.22 21.30±6.34對(duì)照組 49 9.43±3.26 7.19±1.62 7.63±1.09 27.56±7.59 t 3.148 5.860 9.927 4.431 P 0.002 0.000 0.000 0.000

兩組月經(jīng)及排卵恢復(fù)時(shí)間比較見(jiàn)表3。

表3 兩組月經(jīng)及排卵恢復(fù)時(shí)間比較 （d，±s）

表3 兩組月經(jīng)及排卵恢復(fù)時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 排卵恢復(fù)時(shí)間觀察組 49 24.83±5.76 10.24±4.21對(duì)照組 49 32.46±5.29 18.82±6.34 t 6.829 7.892 P 0.000 0.000

兩組不良反應(yīng)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

6 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“月經(jīng)失調(diào)”等范疇。為外邪侵襲、久病失治，或先天不足，勞煩過(guò)度，后天失養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)、氣血失調(diào)所致。病機(jī)為血液凝滯于胞宮，脈絡(luò)阻滯，氣血不暢。治當(dāng)以活血散瘀為主［6］。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)后聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療可通過(guò)抑制卵巢及垂體分泌促性腺激素達(dá)到消除微小殘余病灶、防止復(fù)發(fā)的目的。但因醋酸曲普瑞林抑制腦垂體促性腺激素的分泌，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平下降，易出現(xiàn)陰道干澀、潮熱、性欲減退等低雌激素癥狀，停藥后癥狀易反復(fù)［7］。

丹莪婦康煎膏能夠拮抗醋酸曲普瑞林對(duì)垂體促性腺激素的抑制作用，且丹莪婦康煎膏也具有抑制CA125分泌的功效，聯(lián)合治療具有協(xié)同效應(yīng)，可調(diào)節(jié)機(jī)體性激素表達(dá)，降低CA125水平。丹莪婦康煎膏聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療可減少不良反應(yīng)。丹莪婦康煎膏中丹參、當(dāng)歸活血祛瘀、通經(jīng)止痛，莪術(shù)破氣行血、消積止痛，三七補(bǔ)血止血，赤芍清熱涼血，香附、柴胡理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，延胡索活血行氣止痛，三棱破血行氣，甘草調(diào)和諸藥。藥理研究表明［8］，丹莪婦康煎膏有促進(jìn)異位內(nèi)膜上皮細(xì)胞萎縮、壞死的作用。丹參及三七有改善機(jī)體微循環(huán)的作用。莪術(shù)、赤芍、三棱有抗腫瘤、解痙止痛作用。當(dāng)歸可雙向調(diào)節(jié)子宮的收縮并可起到抗炎止痛的作用。延胡索及香附可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱。

丹莪婦康煎膏聯(lián)合醋酸曲普瑞林可有效預(yù)防術(shù)后E2水平過(guò)低，降低CA125水平和復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)少。