王福民，孫思涵，銀子涵，郭雨怡，劉雅蘭，熊 靜，曾 芳，何昭璇＊＊

（1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 610075；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

新冠肺炎疫情在世界范圍蔓延，截至目前，全球確診病例已逾484 萬(wàn)例，累計(jì)死亡323353 例，形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。盡管新冠肺炎疫情在中國(guó)已經(jīng)由“遏制階段”進(jìn)入“緩疫階段”，各省市地區(qū)新冠疫情逐漸穩(wěn)定[2]，但無(wú)論是輕型還是重型新冠肺炎患者，治愈后仍存在不同程度氣短、咳喘、乏力、納差、情緒異常、免疫力下降等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致肺纖維化、心理障礙等后遺癥[3]。因此，促進(jìn)新冠肺炎患者心肺功能和體能恢復(fù)，減輕焦慮等不良情緒，提高患者生活質(zhì)量的康復(fù)治療在新冠肺炎恢復(fù)期階段顯得尤為重要[4]。

針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，可以扶正祛邪，調(diào)暢氣機(jī)，修復(fù)臟腑功能[5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》推薦了針灸干預(yù)策略[6]，中國(guó)針灸協(xié)會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也指出在新冠肺炎恢復(fù)期，針灸可發(fā)揮核心作用[7]。

目前各地出臺(tái)的有關(guān)新冠肺炎恢復(fù)期的針刺診療方案以及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中的腧穴處方各有特色，但是缺乏相應(yīng)的總結(jié)歸納。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)收集到的方案處方選穴規(guī)律進(jìn)行初步分析，以期為恢復(fù)期患者針灸康復(fù)治療提供建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與提取

截止2020 年4 月8 日，檢索發(fā)表在維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）的有關(guān)針刺治療新冠肺炎恢復(fù)期的文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)國(guó)家及省級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站進(jìn)行檢索，收集新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療方案，統(tǒng)計(jì)各方案中針刺處方。若1 篇文獻(xiàn)或方案中存在2 組及以上的腧穴處方，則全部納入；若有針對(duì)辨證分型或伴隨癥狀選用的配穴，則采用“1 組主穴+1 組配穴 =1 組處方”的原則提取處方。數(shù)據(jù)由2名研究者進(jìn)行篩選、提取，如遇分歧與第3位研究者討論決定。腧穴名稱參考國(guó)標(biāo)《腧穴名稱與定位》中的正名予以規(guī)范，確保信息準(zhǔn)確。

1.2 數(shù)據(jù)處理與挖掘

本研究采用古今醫(yī)案云平臺(tái)（V1.4），該平臺(tái)是由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研發(fā)的醫(yī)案知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。該軟件在基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上集成了社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等高級(jí)數(shù)據(jù)分析方法，依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)藥數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，是集數(shù)據(jù)與方法為一體的綜合性醫(yī)案知識(shí)服務(wù)平臺(tái)[8]。將針刺處方數(shù)據(jù)導(dǎo)入平臺(tái)，進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，使用“分析與挖掘”功能模塊進(jìn)行選穴規(guī)律分析，對(duì)腧穴進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 取穴頻次分析

本研究共收集到77 首針灸處方，涉及腧穴59 個(gè)，總頻次600 次。使用頻次最多的腧穴為足三里，其次為肺俞、氣海、關(guān)元、脾俞、膻中、陰陵泉、腎俞、太溪、心俞、曲池、豐隆、氣戶、列缺、合谷、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交、太淵等穴（表1）。

2.2 處方特定穴分析

統(tǒng)計(jì)所有腧穴中的特定穴頻次，其中五輸穴、背俞穴、募穴、八會(huì)穴、原穴使用頻次較高，下合穴、絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、郗穴也有涉及（表2）。

表1 新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療的高頻腧穴（前20）

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療全部腧穴的大致使用頻次對(duì)比（連線越粗，頻次越高）以及歸經(jīng)分析（圖1）。分析所有腧穴歸經(jīng)情況并統(tǒng)計(jì)頻次后發(fā)現(xiàn)，共涉及12 條經(jīng)脈，排名前5 位依次為：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（136）、任脈（129）、足陽(yáng)明胃經(jīng)（115）、手太陰肺經(jīng)（57）、足太陰脾經(jīng)（47），另外手厥陰心包經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、督脈、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)使用頻次也較高。

2.4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析

對(duì)77 首針刺處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置置信度＞0.60，支持度＞0.20，提升度＞1，按照共現(xiàn)頻次從高到低排序，得到關(guān)聯(lián)度較高的穴對(duì)依次為脾俞-肺俞、三陰交-肺俞、陰陵泉-足三里、氣海-足三里等（表3）。

2.5 腧穴聚類分析

使用平臺(tái)的“聚類分析”模塊，對(duì)前20個(gè)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析。距離使用Lance 距離，聚類方法采用類平均法，得到腧穴聚類樹(shù)狀圖。以距離≥65 為界，可將腧穴分為3 組。第1 組為內(nèi)關(guān)、中脘、氣海、膻中、關(guān)元、肺俞、足三里、脾俞、三陰交、氣戶、心俞、天樞；第2 組為腎俞、太淵、太溪；第3 組為豐隆、陰陵泉、合谷、曲池、列缺。圖片右側(cè)為腧穴聚類排列，上方為距離值（圖2）。

表2 新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療的特定穴統(tǒng)計(jì)

圖1 新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療涉及腧穴及歸經(jīng)分布

表3 腧穴與腧穴關(guān)聯(lián)分析表

2.6 腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

利用古今醫(yī)案云平臺(tái)“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析”模塊，對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期針刺處方數(shù)據(jù)進(jìn)行核心處方分析（圖3），其中腧穴與腧穴之間的連線有不同權(quán)重，反映了腧穴之間的聯(lián)系在總體中所占的重要程度。由圖中可以看出，新冠肺炎恢復(fù)期針刺核心處方之間聯(lián)系緊密，包括以下腧穴：肺俞、足三里、氣海、關(guān)元、脾俞、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交、太淵、膻中。

3 討論

圖2 新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療腧穴聚類分析

圖3 新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療核心腧穴網(wǎng)絡(luò)

新冠肺炎恢復(fù)期以正虛為主，邪戀未盡為基本病因病機(jī)[9]。正虛多因?yàn)椴【梅巍⑵?、腎、心諸臟虛損，表現(xiàn)為氣陰兩虛、肺脾氣虛。邪戀多因機(jī)體染上濕毒疫戾之氣，陽(yáng)氣耗傷，無(wú)力推動(dòng)陰津，導(dǎo)致熱、痰、瘀互結(jié)[10]。針刺可以“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)猓瑺I(yíng)其逆順出入之會(huì)”，通過(guò)刺激腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪，恢復(fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。而新冠肺炎恢復(fù)期患者元?dú)獯髠喽旧性?，故針刺需以補(bǔ)養(yǎng)為主，兼顧除邪，以恢復(fù)元?dú)?，清除余毒，促進(jìn)臟器修復(fù)，恢復(fù)肺脾功能[7,11]，這從高頻選穴以及聚類分析結(jié)果可清晰地體現(xiàn)。高頻選穴中，肺俞、中府增強(qiáng)肺氣，神闕、天樞疏通中焦，氣海、關(guān)元培補(bǔ)元?dú)?，中脘、脾俞、胃俞健運(yùn)脾胃，均為扶正之穴；足三里、豐隆等穴化痰除濕，大椎、曲池瀉熱散瘀，風(fēng)門、太沖祛邪除風(fēng)，均為祛邪之穴。而從聚類分析來(lái)看，本次統(tǒng)計(jì)的腧穴可被分為3 組。第1 組為內(nèi)關(guān)、中脘、氣海、膻中、關(guān)元、肺俞、足三里、脾俞、三陰交、氣戶、心俞、天樞，為新冠肺炎恢復(fù)期針刺治療的重點(diǎn)腧穴，以益氣健脾、補(bǔ)肺平喘為主。膻中為八會(huì)穴之“氣會(huì)”，也叫“上氣?！保袑捫乩須庵?，氣海、關(guān)元治元?dú)馓摀p，足三里健運(yùn)中焦[12]，諸穴組合可以針對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期正虛為主、肺脾兩虛的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行治療。第2 組為腎俞、太淵、太溪，以益氣滋陰，補(bǔ)肺益腎為主。新冠肺炎恢復(fù)期疫毒之邪易化燥耗傷肺腎氣陰，出現(xiàn)口干、口渴，痞滿，干咳少痰，汗多，低熱等氣陰兩傷表現(xiàn)。太淵為肺之輸穴、原穴，有補(bǔ)益肺氣、宣肺止咳的功效；太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，可以滋養(yǎng)陰精，配腎俞可直接激發(fā)腎之經(jīng)氣，共奏益氣滋陰之效。第3 組為豐隆、陰陵泉、合谷、曲池、列缺，以清熱化痰除瘀為主。新冠肺炎恢復(fù)期正虛邪留，陽(yáng)氣與津液俱傷[13]，寒濕困阻肺脾郁而化熱，或氣機(jī)阻滯、痰瘀互結(jié)。組方中豐隆、陰陵泉相配可以化痰祛濕，合谷、曲池可以清除余熱，配列缺可清熱化痰止咳?？傮w來(lái)看，新冠肺炎恢復(fù)期的針刺選穴遵循了扶正祛邪的治療原則。

十四經(jīng)穴中的特定穴因其特殊的功效和治療作用一直是臨床應(yīng)用的重點(diǎn)[14]。本研究提示新冠肺炎恢復(fù)期的針刺治療對(duì)特定穴的應(yīng)用較為重視，尤其是五輸穴、背俞穴、募穴的應(yīng)用?！鹅`樞·九針十二原》指出：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”，五輸穴是十二經(jīng)脈氣血在經(jīng)脈中起始、發(fā)出、輸注、盛涌、會(huì)合的關(guān)鍵腧穴，新冠肺炎恢復(fù)期氣血耗傷，經(jīng)絡(luò)阻塞，通過(guò)針刺足三里、太溪、陰陵泉等五輸穴，可促進(jìn)機(jī)體經(jīng)氣流通，加速病情康復(fù)；背俞穴為臟氣灌輸之處，可治療五臟疾病[15]。新冠肺炎遷延累及脾腎心三臟，出現(xiàn)相應(yīng)功能損傷，肺俞、脾俞、腎俞、心俞等背俞穴可激發(fā)相應(yīng)臟腑經(jīng)氣，恢復(fù)功能；募穴為臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，通過(guò)刺激關(guān)元、膻中、天樞、中脘等募穴可以調(diào)理肺、脾二臟，益氣平喘。

歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)使用頻次較高?！端貑?wèn)·熱論》謂“巨陽(yáng)為諸陽(yáng)主氣”，《靈樞·根結(jié)》曰“暴病者取之太陽(yáng)”，針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)中的五臟背俞穴可補(bǔ)益臟腑之氣；任脈為陰脈之海，手足三陰經(jīng)均直接或間接在胸腹部與任脈相連，可調(diào)理肺脾心三臟；手太陰肺經(jīng)內(nèi)達(dá)臟腑，外絡(luò)肌腠，與肺臟關(guān)系最為密切；脾胃主人體水谷運(yùn)化，同時(shí)為一身氣機(jī)之樞紐。中醫(yī)認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”，新冠肺炎恢復(fù)期患者脾胃升降失常會(huì)出現(xiàn)納差、乏力等脾胃氣虛癥狀，針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)可以調(diào)節(jié)脾胃功能，舒暢氣機(jī)，助肺氣宣肅。此外經(jīng)外奇穴中的定喘穴具有較好的止咳平喘之功，為經(jīng)驗(yàn)效穴。

腧穴配伍可以提高針刺療效，產(chǎn)生協(xié)同作用[16]。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，肺俞與脾俞的相關(guān)性最高（置信度為1，支持度為0.39%）。其次為肺俞與三陰交（置信度為1，支持度為0.36%），氣海與足三里（置信度為1，支持度為0.36%）。這與新冠肺炎恢復(fù)期正虛邪留的病機(jī)特點(diǎn)相符。新冠肺炎恢復(fù)期因?yàn)榉纹⒛I心損傷，常出現(xiàn)肺脾兩虛、氣陰兩虛/肺胃陰虛、痰瘀互結(jié)等病理表現(xiàn)，臨床多有氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，或不熱，大便無(wú)力或便溏不爽等癥狀[17]。針灸干預(yù)應(yīng)首先著眼于恢復(fù)元?dú)?，促進(jìn)臟器修復(fù)，恢復(fù)臟腑功能[18]，故宜選用肺俞補(bǔ)益肺氣，改善肺功能，配以脾俞以益氣健脾、宣肺平喘。三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可以補(bǔ)腎健脾疏肝，滋陰益氣調(diào)血，與肺俞相配可以益氣養(yǎng)陰，清熱除煩。氣?？缮l(fā)陽(yáng)氣，益氣助陽(yáng)，《針灸資生經(jīng)》曰“氣海者，蓋人之元?dú)馑病?，配足三里可調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、化痰除濕。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析顯示核心處方為肺俞、足三里、氣海、關(guān)元、脾俞、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交、太淵、膻中。肺俞是肺臟精氣輸注于背部的背俞穴，可以調(diào)理肺氣、止咳平喘。如已有研究發(fā)現(xiàn)，針刺肺俞能降低炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6 水平，減輕疾病病理特征，改善肺功能[19]；足三里、關(guān)元、氣海為強(qiáng)壯要穴，可扶助正氣、補(bǔ)氣培元，配脾俞、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞可以健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益后天、祛邪外出。有研究報(bào)道，電針雙側(cè)足三里可以下調(diào)肺組織IL-1β和血漿中IL-6 的含量，從而抑制肺組織炎性反應(yīng)[20]；“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原”，太淵為肺經(jīng)原穴，乃肺之元?dú)馑l(fā)之處。有研究顯示，太淵穴自發(fā)紅外輻射與肺通氣功能有明顯的相關(guān)性，能靈敏地反映肺通氣功能的變化，針刺太淵可補(bǔ)肺氣而調(diào)節(jié)肺部諸病[21]；同時(shí)加以膻中理氣活血通絡(luò)，三陰交滋陰養(yǎng)血益氣。因此，縱觀全方，以選取補(bǔ)養(yǎng)之穴位為主，可調(diào)節(jié)恢復(fù)期患者肺、脾、腎、心諸臟，扶正氣而祛余邪。

4 結(jié)論

針灸療法對(duì)新冠肺炎患者恢復(fù)期的康復(fù)治療具有積極意義，可以促進(jìn)恢復(fù)期患者身體機(jī)能恢復(fù)平衡狀態(tài)，以改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其回歸家庭和社會(huì)。本研究得出的核心腧穴組合可作為新冠肺炎恢復(fù)期針灸康復(fù)方案的基礎(chǔ)處方建議，供臨床治療參考與借鑒。針灸療法豐富多樣，在臨床實(shí)踐中，可以參照本研究總結(jié)的取穴規(guī)律，辨證論治，隨癥配穴，靈活配合多種療法，以增強(qiáng)療效。