劉璐 陳星霖 魏一瑋 鐘真貴

【摘?要】以信息化技術(shù)為基礎(chǔ)，對醫(yī)院紙質(zhì)病案流程進行優(yōu)化，可以實現(xiàn)無紙化病案系統(tǒng)建設(shè)，但此過程需要借助虛擬打印與采集等技術(shù)手段，對檢查檢驗與手術(shù)麻醉等客戶端進行接收與轉(zhuǎn)換處理，有利于進行管理端的集成與歸檔。因此，全面落實醫(yī)院無紙化病案系統(tǒng)設(shè)計和應(yīng)用，可以有效提升醫(yī)院臨床與病案業(yè)務(wù)工作效率，以此減少各項成本支出費用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;無紙化病案系統(tǒng);設(shè)計;應(yīng)用

【中圖分類號】R473.5???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）02-0262-01

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定要求，電子病歷和紙質(zhì)病歷存在同等效力，可以促進無紙化病案系統(tǒng)的應(yīng)用。對此，在醫(yī)院進行病案管理時，已經(jīng)逐漸進至全新發(fā)展過程，無紙化病案逐漸成為醫(yī)院進行信息檢索的關(guān)鍵內(nèi)容?，F(xiàn)階段，患者完成治療后，紙質(zhì)病案模式仍然屬于主流模式，結(jié)合當前發(fā)展情況可知，此模式會逐漸被信息化建設(shè)取代，加大無紙化病案系統(tǒng)應(yīng)用力度顯得至關(guān)重要。

1?紙質(zhì)病案的淺析

在醫(yī)院尚未發(fā)展至信息化時代時，只能通過手寫病歷方式記錄，在患者出院后，需要全面整理資料制作紙質(zhì)病歷，經(jīng)病案室進行存檔管理。在對病案資料進行查詢時，通常需要通過手工登記與病案卡片方式獲取，不僅會降低工作效率，而且還會降低其安全性。在電子病歷不斷推廣下，醫(yī)生病歷的書寫效率顯著提升。雖然病歷書寫與查詢等逐漸實現(xiàn)信息化發(fā)展，但患者出院病案仍然是以打印和手簽后紙質(zhì)方式管理[1]。近年來，為緩解持續(xù)增長紙質(zhì)病歷承受的存儲壓力，大部分醫(yī)院開始實現(xiàn)紙質(zhì)病案數(shù)字掃描與處理，使病案管理效率得到顯著提升，但仍然無法取代紙質(zhì)管理。結(jié)合實際發(fā)現(xiàn)，紙質(zhì)病變管理往往面臨容易污損與成本高等問題，需要及時解決。

2?無紙化病案系統(tǒng)的重要性

2.1?優(yōu)化管理流程

和紙質(zhì)病案流程進行比較發(fā)現(xiàn)，無紙化病案系統(tǒng)主要是借助信息技術(shù)手段，和電子病歷等系統(tǒng)進行對接，以實現(xiàn)病案電化簽轉(zhuǎn)、采集，減少電子病歷手簽和整理、送交等工作流程，從而提高管理工作效率與水平。

2.2?降低相關(guān)成本

對于紙質(zhì)病歷管理模式來講，其相關(guān)成本呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢，同時不斷持續(xù)增長，具體包括：打印病歷紙張與倉儲占地、耗材成本等。選擇無紙化病歷系統(tǒng)，除了可以降低紙質(zhì)資料之外，還會降低倉儲成本與打印成本，取消運送與保存、占地成本[2]。

2.3?降低病案資料錯誤

在進行紙質(zhì)病案管理時，手工操作極易出現(xiàn)差錯與隱患，例如：科室病案資料的整理過程出現(xiàn)錯誤;運送環(huán)節(jié)存在丟失情況等，均會對病案質(zhì)量、資料安全性造成影響。而對于無紙化病案系統(tǒng)的應(yīng)用，通過將以上流程轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)、電腦操作，可以明顯降低差錯率，減少人員勞動強度等。

3?無紙化病案系統(tǒng)的設(shè)計

3.1?設(shè)計功能

系統(tǒng)主要是以C/S（客戶端/服務(wù)器架構(gòu)）方式設(shè)計，如下圖1所示。結(jié)合系統(tǒng)設(shè)計可知，其主要具體以下功能。

（1）管理端：具體包括：病案室的工作人員需要完成業(yè)務(wù)管理，系統(tǒng)維護人員應(yīng)該完成系統(tǒng)維護，相同用戶界面，系統(tǒng)的登錄用戶擁有不同權(quán)限，使其功能呈現(xiàn)單獨顯示，具體設(shè)計包括非移動端與移動端。在病案室的工作人員操作管理端時，需要對臨床科室提供病案進行審核和接受等處理，替代手工流程窗口存檔等。系統(tǒng)維護人員操作管理端時，主要是對系統(tǒng)字典和權(quán)限等功能予以維護，保證其有效性[3]。

（2）應(yīng)用端：系統(tǒng)中的應(yīng)用端包含病案歸檔處理，即根據(jù)調(diào)閱申請，在管理端確認同意后，可以通過應(yīng)用端完成病案查閱，實現(xiàn)相同病案多應(yīng)用端共同調(diào)閱。通常情況下，不提供病案打印操作。

（3）客戶端：系統(tǒng)中的客戶端具體包括臨床病歷資料采集與傳輸，主要是從EMR（電子病歷）等信息系統(tǒng)獲取，直接完成病案資料的導(dǎo)入與電子簽名，借助高拍儀等手段進行資料采集。

3.2?系統(tǒng)設(shè)計重點

（1）制度與人員配套：在無紙化病案系統(tǒng)中，因其屬于傳統(tǒng)病案的管理模式改革，會對病案管理模式、流程帶來較大變化，所以具體實施時，應(yīng)該根據(jù)流程管理和操作規(guī)范等，明確制度與人員配套。與此同時，如果出現(xiàn)CA設(shè)備丟失，會造成無法電子簽名的情況，需要做好相應(yīng)預(yù)案。（2）文件電子簽名：以文件層面為基礎(chǔ)電子簽名，僅對系統(tǒng)文檔進行，可以降低工作量與難度，適合應(yīng)用在醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)。各數(shù)據(jù)操作應(yīng)該在信息系統(tǒng)的建設(shè)初期展開，難度偏大。（3）患者手簽資料：選擇患者簽署的紙質(zhì)文檔，用高拍儀進行導(dǎo)入，以實現(xiàn)紙質(zhì)文書保存;選擇移動設(shè)備對患者簽名和時間戳進行認證，并予以錄音和拍照。

4?無紙化病案系統(tǒng)的應(yīng)用效果

醫(yī)院實行無紙化病案系統(tǒng)應(yīng)用后，其應(yīng)用效果主要表現(xiàn)為以下幾點：（1）降低相關(guān)成本：結(jié)合系統(tǒng)應(yīng)用情況發(fā)現(xiàn)，因原有紙質(zhì)病案打印耗材費用較高，所以，無紙化病案系統(tǒng)在降低成本方面發(fā)揮顯著成效，同時還能節(jié)省庫房用地。（2）提高臨床效率：系統(tǒng)應(yīng)用減少了以往復(fù)雜人工整理和歸類等工作，可以通過系統(tǒng)自動進行，不僅可以快速完成病案資料歸檔工作，還能保證整個工作的有效性[4]。（3）減少安全隱患：紙質(zhì)病案工作量較大，極易出錯和丟失情況，使其存在較大安全隱患，而無紙化病案系統(tǒng)的應(yīng)用，可以顯著降低以上隱患，使病案資料具有較高質(zhì)量與安全性。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院施行無紙化病案系統(tǒng)，歸檔延遲幾率與資料錯漏幾率均明顯下降，呈現(xiàn)較為顯著質(zhì)量效果。（4）改善患者就醫(yī)體驗：醫(yī)生看診可通過線上調(diào)閱，迅速了解歷次就診記錄，提高診斷效率和準確性，同時患者復(fù)印病歷可通過線上預(yù)約、自助打印等方式，就醫(yī)體驗可得到明顯改善。

結(jié)束語：

在對醫(yī)院無紙化病案系統(tǒng)進行研究發(fā)現(xiàn)，對其進行科學(xué)設(shè)計和應(yīng)用，可以有效降低病案資料錯誤，保證其具有較高管理水平，以便于提供有效病案資料，為醫(yī)院長遠發(fā)展奠定基礎(chǔ)。基于此，醫(yī)院需要加大無紙化病案系統(tǒng)重視力度，以實現(xiàn)其合理應(yīng)用，充分發(fā)揮其價值。

參考文獻

[1] 劉琛璽，彭傳薇，賀美林.醫(yī)院無紙化病案系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2018，15（6）：674-677.

[2] 李鵬，楊兆凱，許慶超，?等.無紙化病案歸檔系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（2）：50-52.

[3] 李鵬，楊皓然，徐浩.醫(yī)院病案無紙化管理的探索與實踐[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2018，15（5）：602-606.

[4] 王曉盈，姜國成，白曉忠.醫(yī)院開展病案無紙化歸檔系統(tǒng)建設(shè)的思考[J].中國病案，2016，17?（10）：40-42.