王志亮，陳志敏，林志輝，楊 榮，武衛(wèi)靜

0引言

隨著超聲乳化技術(shù)的日趨成熟，普通白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥大大減少，但是對(duì)于合并高度近視的白內(nèi)障患者，各種近遠(yuǎn)期的并發(fā)癥仍較多[1]。高度近視眼存在眼軸長(zhǎng)、眼球壁軟、前房深、懸韌帶松弛、玻璃體液化、后鞏膜葡萄腫等解剖異常，手術(shù)不確定因素較多。超聲乳化術(shù)中容易出現(xiàn)后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、房水迷流等并發(fā)癥[2]；術(shù)后易發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsule opacification，PCO)、囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)、人工晶狀體偏移等并發(fā)癥。我科對(duì)2016-03/2019-02期間收治的合并高度近視的白內(nèi)障患者采用T形鉤預(yù)劈核聯(lián)合前后囊膜360°精細(xì)拋光、囊袋張力環(huán)植入以及后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2016-03/2019-02期間河北省眼科醫(yī)院白內(nèi)障科收治的合并高度近視的白內(nèi)障患者56例80眼，將其隨機(jī)分成兩組，每組40眼，其中A組患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合T形鉤預(yù)劈核及囊膜精細(xì)處理手術(shù)，B組患者行單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。A組中男11例18眼，女17例22眼；年齡48～76(61.5±6.9)歲；眼球軸長(zhǎng)26.89～33.46(平均29.34±2.71)mm；角膜曲率38.62～50.24(平均44.74±2.06)D；屈光度-6.5～-18.25(平均-12.50±2.75)D；根據(jù)Emery核硬度分級(jí)，晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)6眼，Ⅲ級(jí)14眼，Ⅳ級(jí)20眼；術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)手動(dòng)8眼，眼前指數(shù)11眼，0.02～0.1者17眼，>0.1～0.3者4眼。B組中男10例16眼，女18例24眼；年齡42～78(63.8±6.5)歲；眼球軸長(zhǎng)27.03～33.23(平均29.12±2.42)mm；角膜曲率38.86～48.62(平均44.64±2.28)D；屈光度-6.5～-19.75(平均-13.50±2.50)D；根據(jù)Emery核硬度分級(jí)，晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)8眼，Ⅲ級(jí)10眼，Ⅳ級(jí)22眼；術(shù)前BCVA手動(dòng)6眼，眼前指數(shù)13眼，0.02～0.1者15眼，>0.1～0.3者6眼。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并取得患者及家屬知情同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)眼軸長(zhǎng)度≥26mm，屈光度≥-6.0D；(2)白內(nèi)障Emery核硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)病例資料完整，隨訪6mo以上。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)外傷性或先天性白內(nèi)障；(2)既往有眼部手術(shù)史、外傷史；(3)合并角膜疾病、青光眼、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾??；(4)術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血；(5)隨訪資料不完整者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。A組患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合T形鉤預(yù)劈核及囊膜精細(xì)處理手術(shù)。手術(shù)過(guò)程：5g/L鹽酸丙美卡因表面麻醉，11∶00位做2.8mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，3∶00位做側(cè)切口，使用撕囊鑷完成連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm，充分水分離和水分層，前房再次注入黏彈劑。使用chop劈核刀和T形晶狀體調(diào)位鉤做囊袋內(nèi)預(yù)劈核。先將chop劈核刀伸到晶狀體赤道部(圖1A)，T形晶狀體調(diào)位鉤從核上1/3處刺入晶狀體核中心，chop劈核刀與T形鉤在一直線上相向用力，將晶狀體核一分為二(圖1B)，再將晶狀體核旋轉(zhuǎn)90°，用同樣的方法再將核塊分成四份(圖1C)。使用超聲乳化儀扭動(dòng)超聲模式，超聲乳化核及吸完皮質(zhì)(圖1D)。囊袋內(nèi)注入少量黏彈劑，保持后囊膜適度凸起，使用囊膜拋光器拋光后囊膜。再次注入黏彈劑，將后囊膜壓平，使用截囊針在后囊中央外側(cè)1mm處將后囊膜勾起三角瓣，使用黏彈劑注入到三角瓣下，將玻璃體前界膜推開(kāi)，撕囊鑷完成后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊(圖1E)，直徑約3mm(圖1F)，黏彈劑將前房充盈，分別從主、側(cè)切口行360°前囊膜拋光(圖1G、H)，植入囊袋張力環(huán)(圖1I)，再將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸除前房?jī)?nèi)的黏彈劑，水密切口。B組患者行單純白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄并比較兩組患者術(shù)中超聲乳化儀顯示器面板中顯示的術(shù)中超聲累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)。術(shù)后隨訪6mo以上，觀察兩組患者BCVA、前囊收縮、后囊膜混濁(PCO)、人工晶狀體居中性及手術(shù)并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較分析。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)資料的兩組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究中，A組患者術(shù)中超聲累積釋放能量(12.23±3.61)少于B組(20.46±4.61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-27.902，P<0.01)。術(shù)后6mo，A組患者BCVA>0.5～1.0者8眼(20%)，0.3～0.5者24眼(60%)，<0.3者8眼(20%)，B組患者BCVA>0.5～1.0者3眼(8%)，0.3～0.5者12眼(30%)，<0.3者25眼(62%)，A組患者BCVA優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.328，P=0.002)。術(shù)后7d和6mo時(shí)分別使用眼前節(jié)光相干斷層掃描(OCT)測(cè)量前囊口直徑，兩者差值為前囊口收縮變化量，A組患者前囊口收縮變化量(0.18±0.14mm)小于B組(0.82±0.23mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.365，P=0.032)。術(shù)后6mo，A組患者均可見(jiàn)后囊膜中央3mm大小圓孔，視軸區(qū)保持透明(圖1J)，B組患者中13眼(32%)出現(xiàn)后囊膜中央?yún)^(qū)混濁。術(shù)后6mo，使用眼前節(jié)OCT測(cè)量人工晶狀體偏中心量，A組患者人工晶狀體偏中心量(0.02±0.007mm)小于B組(0.65±0.240mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-24.332，P=0.022)。A組患者術(shù)后1d出現(xiàn)眼壓升高2眼，考慮為黏彈劑殘留所致，經(jīng)降眼壓藥物處理后眼壓恢復(fù)正常，但未出現(xiàn)術(shù)中后囊膜意外破裂及術(shù)后視網(wǎng)膜脫離情況；B組患者術(shù)中發(fā)生后囊膜意外破裂2眼(5%)，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離1眼(2%)。

圖1 A組患者手術(shù)過(guò)程 A：將chop劈核刀伸到晶狀體赤道部；B：chop劈核刀與T形鉤在一直線上相向用力，將晶狀體核一分為二；C：chop劈核刀與T形鉤將核塊分成四份；D：使用超聲乳化儀完成超聲乳化核；E：撕囊鑷行后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊；F：已完成的連續(xù)居中的后囊膜撕囊，直徑約3mm；G：IF-8208囊膜拋光器從主切口前囊拋光；H：IF-8208囊膜拋光器從側(cè)切口前囊拋光；I：植入囊袋張力環(huán)；J：術(shù)后6mo人工晶狀體在囊袋內(nèi)居中穩(wěn)定，后囊孔連續(xù)環(huán)形居中，視軸區(qū)透明。

3討論

合并高度近視的白內(nèi)障患者如果單純行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障、囊袋收縮綜合征、人工晶狀體偏移等并發(fā)癥。上述并發(fā)癥的出現(xiàn)均與殘留的晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells，LECs)有關(guān)[3]。高度近視眼后囊膜較為松弛，易出現(xiàn)后囊膜皺褶，造成人工晶狀體與后囊之間空隙，殘留在囊袋內(nèi)尤其是赤道部的LECs可以沿著此空隙增殖移行并轉(zhuǎn)化成肌成纖維樣細(xì)胞，從而造成了各種形態(tài)后囊膜混濁。高度近視患者松弛的懸韌帶可以引發(fā)術(shù)后囊袋收縮綜合征，這是因?yàn)樗沙诘木铙w懸韌帶向外的拉力減弱，無(wú)法對(duì)抗囊袋自身以及LECs增殖所產(chǎn)生的收縮力，造成晶狀體前囊纖維化，囊口面積縮小甚至閉鎖[4]。如果囊袋發(fā)生不均勻的收縮，還可以造成人工晶狀體偏移。但是以往單純的囊膜拋光或囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)植入仍不可能完全阻止上述并發(fā)癥的發(fā)生，遠(yuǎn)期效果有限[5]。如何才能避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的滿意度是擺在我們面前的一道難題。

本研究中，A組40眼合并高度近視的白內(nèi)障患者采用T形鉤預(yù)劈核聯(lián)合囊膜精細(xì)處理技術(shù)，術(shù)后取得了滿意的療效。由于高度近視患者眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)，從而出現(xiàn)高度近視眼底改變，主要包括后鞏膜葡萄腫、豹紋狀眼底改變、周邊視網(wǎng)膜格子樣變性以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂、裂孔、出血及新生血管等。在合并高度近視的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，由于玻璃體液化及懸韌帶松弛，前房在液體灌注下浪涌明顯，對(duì)玻璃體擾動(dòng)較大，容易引發(fā)黃斑區(qū)水腫、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。前房不穩(wěn)定時(shí)在顯微鏡下不易看清眼內(nèi)的各種組織層次關(guān)系，術(shù)中操作不慎易導(dǎo)致懸韌帶斷裂[6]、后囊膜破裂。為此我們?cè)跓o(wú)液體灌注壓的條件下，使用黏彈劑充盈前房，保持前房穩(wěn)定，使用T形晶狀體調(diào)位鉤和chop劈核刀將晶狀體核預(yù)先劈成游離的小塊，避免了劈核時(shí)前房容易出現(xiàn)的浪涌，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。首先將chop劈核刀緊貼核的表面滑向赤道部，T形晶狀體調(diào)位鉤從核上1/3處刺入晶狀體核中心， T形晶狀體調(diào)位鉤和chop劈核刀以互相對(duì)沖的力將晶狀體核一分為二。同樣再將分開(kāi)的核塊分成游離的4塊或8塊，超聲乳化時(shí)超聲乳化針頭放到囊袋的中央保持不動(dòng)，完成核塊的乳化，降低了超聲能量的使用，提高手術(shù)的安全性。我們分別記錄A、B兩組患者術(shù)中超聲乳化儀顯示器面板中顯示的術(shù)中超聲累積釋放能量，其中A組12.23±3.61，B組20.46±4.61，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-27.902，P<0.01)。此外，T形晶狀體調(diào)位鉤相對(duì)于截囊針預(yù)劈核，其尖端并不銳利，降低了后囊膜被刺破的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)無(wú)需增加額外的器械，臨床使用十分方便經(jīng)濟(jì)。

白內(nèi)障術(shù)后晶狀體前囊膜下及赤道部LECs的殘留是造成術(shù)后囊袋收縮及纖維化的主要原因[7]。前囊LECs的增殖、纖維化可造成囊袋收縮綜合征；LECs向后移行，可造成后發(fā)性白內(nèi)障[8]。因此術(shù)中清除殘留的LECs就顯得尤為重要。秦素英等[9]觀察研究了1242例白內(nèi)障術(shù)后患者，認(rèn)為對(duì)前囊膜下LECs清除拋光可有效預(yù)防囊袋收縮綜合征的發(fā)生。本研究使用IF-8208囊膜拋光器對(duì)前囊、赤道部及后囊的LECs進(jìn)行拋光，IF-8208囊膜拋光器前端為扁長(zhǎng)條形，可從側(cè)切口進(jìn)入前房，尤其可以對(duì)主切口下的囊膜進(jìn)行拋光，從而避免了LECs在主切口下盲區(qū)殘留造成的遠(yuǎn)期囊袋不對(duì)稱收縮，增強(qiáng)人工晶狀體的穩(wěn)定性。

高度近視眼由于懸韌帶松弛，白內(nèi)障術(shù)后易出現(xiàn)囊袋收縮，不對(duì)稱的收縮可以造成人工晶狀體移位。囊袋張力環(huán)的植入可以穩(wěn)定囊袋，其撐展囊袋后可以使支撐力平均作用于囊袋，減少了不對(duì)稱性的收縮，降低人工晶狀體移位的發(fā)生率[10]。晶狀體囊袋被撐展后，人工晶狀體與后囊膜貼附良好，可以阻斷晶狀體細(xì)胞向視軸區(qū)的移行。囊袋張力環(huán)植入囊袋的赤道部后，可以機(jī)械性地阻止赤道部及前囊下LECs的移行增殖，降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生[11]。

目前處理后發(fā)性白內(nèi)障的方式普遍為Nd∶YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)，但是此種方法易損壞人工晶狀體[12]，術(shù)后也可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離[13]、眼壓增高等并發(fā)癥，增加患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)各種醫(yī)療糾紛。本研究中A組患者術(shù)中撕除了視軸部直徑約3mm的后囊膜，消除了晶狀體細(xì)胞增殖移行支架，使得視軸區(qū)保持清亮，避免了Nd∶YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)帶來(lái)的各種并發(fā)癥。有些學(xué)者認(rèn)為后囊膜的破壞可能會(huì)引起視網(wǎng)膜脫離，但是Galand等[14]研究認(rèn)為后囊膜撕囊后視網(wǎng)膜的并發(fā)癥并沒(méi)有因后囊膜撕囊而增多。我們?cè)诤竽夷に耗視r(shí)使用黏彈劑將后囊膜壓平，使前后房的壓力保持平衡，并將少量黏彈劑注入到勾起的后囊膜三角瓣下，將玻璃體前界膜下壓，防止玻璃體溢出，A組患者中未發(fā)生玻璃體溢出、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

結(jié)合臨床手術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：(1)前囊撕囊要居中，囊口的邊緣要?jiǎng)偤酶采w人工晶狀體的邊緣，這有利于前后囊及人工晶狀體的邊緣形成封閉的包裹，使人工晶狀體的后邊緣緊緊抵住后囊膜，阻斷殘留LECs向后囊膜的遷移，降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率；(2)撕后囊時(shí)，起瓣后使用少量黏彈劑注入到三角瓣下，將玻璃體前界膜推開(kāi)，防止玻璃體溢出，后囊孔的直徑約3mm，不易過(guò)大；(3)使用T形晶狀體調(diào)位鉤預(yù)劈核技術(shù)時(shí)T形鉤刺入晶狀體核厚度的1/2～3/4，太淺不易將核劈開(kāi)，對(duì)沖劈核時(shí)，chop劈核刀與T形鉤要在同一直線上相向用力，否則可能造成晶狀體核出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)傾斜，損傷懸韌帶；(4)超聲乳化過(guò)程中降低灌注瓶高，前房不可過(guò)深；(5)拋光后囊時(shí)，前房?jī)?nèi)注入少量黏彈劑即可，這時(shí)后囊膜在玻璃體腔的壓力下適當(dāng)前凸平展，可以保持一定張力，有利于晶狀體細(xì)胞的清除；(6)植入囊袋張力環(huán)之前，前房?jī)?nèi)的黏彈劑要足夠充盈，否則囊袋張力環(huán)的頭端容易頂住囊袋，不利于其植入。

合并高度近視的白內(nèi)障患者由于眼部解剖異常，超聲乳化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥較多。本研究采用T形鉤預(yù)劈核技術(shù)減少了術(shù)中超聲能量的使用，降低了術(shù)中后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中植入囊袋張力環(huán)恢復(fù)囊袋正常的形態(tài)，可避免囊袋收縮的發(fā)生；360°無(wú)死角的前后囊拋光，極大地減少了囊袋遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題；撕除視軸部直徑約3mm的后囊膜，使得視軸區(qū)保持清亮，可有效避免后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。采用這種多聯(lián)手術(shù)治療合并高度近視的白內(nèi)障可取得滿意的療效。