趙曉峰 毛國順 李 利 劉德云 王寧玲 邱文娟

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科（安徽合肥 230601）；2.阜陽市人民醫(yī)院兒科（安徽阜陽 236000）；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝研究室（上海 200092）

染色體異常是導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下、運(yùn)動(dòng)行為發(fā)育障礙及多發(fā)畸形的常見原因之一。3號(hào)染色體p25.3p25.2（3p25.3p25.2）染色體缺失綜合征（簡(jiǎn)稱3P綜合征）是一組染色體缺失疾病[1-2]，主要表現(xiàn)為全面生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下、小頭畸形、小下頜、長(zhǎng)人中、上瞼下垂、多指畸形、肌張力減低等，臨床亦可見先天性心臟病、刻板動(dòng)作、胃腸道畸形，腸旋轉(zhuǎn)不良等。目前國外報(bào)道50 余例，國內(nèi)病例更少。合并先天性十二指腸閉鎖者，國內(nèi)外尚未見報(bào)道。現(xiàn)總結(jié)分析于2018—2019 年多次就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院及阜陽市人民醫(yī)院確診3 p 25.3 p 25.2 雜合缺失綜合征男童的臨床資料，分析其臨床表型及分子遺傳學(xué)特征。

1 臨床資料

患兒，男，1歲4個(gè)月，生后曾因“先天性十二指腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良”在外院行腹腔鏡探查L(zhǎng)add手術(shù)加腸切除吻合術(shù)?；純合礕1P1，孕36+5周自然分娩。出生體質(zhì)量2 450 g，出生身長(zhǎng)48 cm。目前運(yùn)動(dòng)發(fā)育行為落后，不會(huì)翻身，不能獨(dú)坐，反應(yīng)遲鈍，不會(huì)逗笑，不會(huì)發(fā)出有意義的言語，四肢肌張力低，生長(zhǎng)發(fā)育明顯落后（圖1）。嬰兒期有喂養(yǎng)困難及睡眠障礙。父母均體健，否認(rèn)遺傳性疾病家族史。既往曾在外院確診先天性心臟病及甲狀腺功能減低癥，一直口服左旋甲狀腺素治療。外院陰囊超聲檢查：雙側(cè)隱睪伴雙側(cè)精索鞘膜積液。體格檢查：身長(zhǎng)64 cm（＜P3），體質(zhì)量5.4 kg（＜P3），頭圍42.5 cm（＜P3）；神志清，呼吸快，50次/min，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；小頭畸形，雙眼距增寬，雙眼瞼無下垂，無內(nèi)眥贅皮，寬鼻橋，長(zhǎng)人中，小下頜，耳位低，雙側(cè)耳前瘺管（圖2）；心率120次/min，胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，上腹部可見一長(zhǎng)約10 cm 縱行手術(shù)瘢痕；四肢肌張力低，雙手無通貫手，無多指（趾）畸形，有隱睪，龜頭裸露；雙側(cè)腹股溝區(qū)有斜疝，無嵌頓。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能、電解質(zhì)均無異常，血串聯(lián)質(zhì)譜無異常。染色體46，XY。6月齡復(fù)查超聲心動(dòng)圖示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉。

圖1 患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量生長(zhǎng)資料曲線圖

圖2 患兒特殊面容

因患兒明顯營養(yǎng)不良、全面生長(zhǎng)發(fā)育落后、特殊面容伴多發(fā)畸形，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核及家長(zhǎng)知情同意行全外顯子測(cè)序檢查。應(yīng)用安捷倫外顯子芯片捕獲加高通量測(cè)序，通過對(duì)該樣本特殊計(jì)算，發(fā)現(xiàn)存在染色體基因拷貝數(shù)變異。在3號(hào)染色體：9470607-12545298區(qū)域可能存在約3 074 kb雜合缺失突變（圖3）。

圖3 全外顯子測(cè)序特殊計(jì)算結(jié)果

因二代測(cè)序并非CNV 檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，為明確該段雜合缺失是否真實(shí)存在，再次行基因芯片檢查。采用Affymetrix 公司標(biāo)記檢測(cè)試劑盒及相關(guān)產(chǎn)品，使用cytoscan 750 k 芯片，經(jīng)過DNA 的提取和質(zhì)控、酶切及標(biāo)記、雜交純化及掃描和分析等相關(guān)步驟，檢測(cè)結(jié)果:arr[GRCh37]3p25.3 p25.2 (9223245-12550647)×1，在受檢者的3 號(hào)染色體p 25.3 p 25.2 區(qū)域存在一段大小約3 327 kb雜合性缺失（圖4）。該段基因缺失覆蓋多個(gè)表型明確的OMIM 基因如SETD 5、VHL、FANCD 2等，根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）標(biāo)準(zhǔn)為致病性變異。SETD 5 單倍劑量不足可明確導(dǎo)致常染色體顯性遺傳性智力落后；VHL單倍劑量不足明確導(dǎo)致Von Hippel-Lindau 綜合征（OMIM193300），為類癌易感綜合征。結(jié)合本例患兒有低出生體質(zhì)量、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、明顯矮小、智力低下伴特殊面容、肌張力減低、隱睪、喂養(yǎng)困難、睡眠障礙，伴先天性心臟病、甲狀腺功能減退癥、先天性十二指腸閉鎖及腸旋轉(zhuǎn)不良，SNP 微陣列芯片證實(shí)3p25.3-p25.2區(qū)域存在一段大小約3 327 kb雜合性缺失，證實(shí)為3p25.3p25.2缺失綜合征。

圖4 基因芯片驗(yàn)證結(jié)果

2 討論

3p25.3p25.2缺失綜合征可出現(xiàn)矮小、智力低下、特殊面容、多發(fā)畸形及多臟器發(fā)育異常各種各樣的臨床表型[3]。該病最早于1978年首次報(bào)道[4]。根據(jù)染色體片段缺失的位置和大小可有不同的臨床表型[5]。目前全世界報(bào)道共50余例，國內(nèi)病例更少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，3 p 25.3 p 25.2 缺失綜合征可有胃腸道畸形，先天性十二指腸閉鎖國內(nèi)外均未見報(bào)道。本例患兒合并先天性十二指腸閉鎖為首次發(fā)現(xiàn)，豐富了3p25.3p25.2缺失綜合征的臨床表型。

DECIPHER 數(shù)據(jù)庫顯示本例患兒該段染色體片段缺失共包含39個(gè)基因缺失。SETD5、SRGAP3、VHL、FANCD 2、SEC 13、GHRL、PPARG、CIDEC、HRH 1、SYN2、SLC6A1、ATg7、BRPF1、CRELD1、OGG1等15個(gè)基因與本例患兒臨床表型關(guān)系密切。其中SETD5、VHL及FANCD2基因均是OMIM數(shù)據(jù)庫收錄的有明確報(bào)道的致病性變異[6]。

3 p 25.3 p 25.2 缺失綜合征患者均具有身材矮小、全面生長(zhǎng)發(fā)育落后等臨床表型。文獻(xiàn)報(bào)道CHL、CALL、CNTN4、SRGAP3等多個(gè)基因在3p25.3p25.2缺失綜合征患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩中起重要作用[7]。導(dǎo)致本例矮小、生長(zhǎng)發(fā)育落后的因素有：①先天性十二指腸閉鎖及腸旋轉(zhuǎn)不良。3 p 25.3 p 25.2 缺失綜合征患兒腸旋轉(zhuǎn)不良或食管閉鎖等胃腸道發(fā)育異常[8]，可能與SEC13基因缺失導(dǎo)致其表達(dá)的Secl3蛋白的缺失相關(guān)。SEC13基因在腸道上皮發(fā)生、視網(wǎng)膜、顱面部發(fā)育及消化器官發(fā)育方面均起重要作用。②嬰兒期喂養(yǎng)困難。其機(jī)制為GHRL基因缺失影響Grelin釋放[9]，攝食行為、能量代謝失調(diào)而導(dǎo)致嚴(yán)重的喂養(yǎng)困難，生長(zhǎng)發(fā)育落后。③PPARG基因和細(xì)胞死亡誘導(dǎo)的DFF 45 樣效應(yīng)子3 基因（CIDEC）對(duì)脂肪細(xì)胞分化和能量?jī)?chǔ)存方式的影響。PPARG基因位于3p25，調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞分化，參與脂肪細(xì)胞凋亡，PPARG基因缺失可致脂肪萎縮[10]。CIDEC基因缺失使脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞喪失脂肪分化能力，從能量?jī)?chǔ)存轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰肯?，加重營養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[11]。④合并甲狀腺功能減退癥。曾有報(bào)道3 p 25.3 pter 末端缺失患者存在甲狀腺功能減退癥[4,12]。⑤睡眠障礙。文獻(xiàn)報(bào)道與HRH 1基因缺失有關(guān)[13]。HRH1基因缺失，其表達(dá)的Hrh1蛋白亦缺失，可有嚴(yán)重睡眠障礙。⑥3p25.3p25.2缺失綜合征患兒可合并心臟及骨骼異常。

智力發(fā)育落后是3 p 25.3 p 25.2 缺失綜合征較重要的臨床表型，SETD5及SRGAP3基因可導(dǎo)致患兒智力發(fā)育低下。SETD5基因位于3p25.3，通過形成大的多蛋白復(fù)合物來修飾或重組染色體，在基因轉(zhuǎn)錄的過程中起組蛋白乙?；{(diào)節(jié)作用，已被證實(shí)可致常染色體顯性遺傳智力低下[14-16]。SRGAP3基因在顱腦發(fā)育時(shí)神經(jīng)軸突中高表達(dá)，SRGAP3缺失可導(dǎo)致嚴(yán)重的智力發(fā)育遲緩[17]。

癲癇發(fā)作是3 p 25.3 p 25.2 缺失綜合征的常見臨床表型。研究證實(shí)與SYN2、SLC6A1及ATg7等基因缺失相關(guān)。SYN2基因參與神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和突觸小泡的形成，與額葉突觸形成有關(guān)，有神經(jīng)特異性，SYN 2基因變異可導(dǎo)致癲癇發(fā)生[18]。SLC6A1基因在人和哺乳動(dòng)物發(fā)育期和成熟大腦高表達(dá)，其編碼的GABA轉(zhuǎn)運(yùn)體GAT-1可從突觸間隙重?cái)z取GABA，該基因缺失可致癲癇發(fā)作[19]。ATg 7基因參與自噬過程，敲除ATg 7基因的小鼠顯示出自噬行為完全喪失，包括異常抓握反射、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、協(xié)調(diào)能力喪失、刻板行為及帕金森樣表現(xiàn)[20]。

特殊面容及多發(fā)畸形在3 p 25.3 p 25.2 缺失綜合征中較常見，可能與BRPF1基因和Secl3基因密切相關(guān)。BRPF1基因在維持正常的顱面骨發(fā)育必需的HOX基因表達(dá)方面有重要作用[21]。Secl 3基因缺失則可導(dǎo)致骨膠原轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損或缺陷，是引起顱面部發(fā)育缺陷、視網(wǎng)膜病變、特殊面容和腸道發(fā)育異常[22]。

CRELD1基因位于3p25，是第1個(gè)被發(fā)現(xiàn)的與先天性房室間隔缺損發(fā)病相關(guān)的基因[23]。CRELD1基因可反向調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子Sox9和聚集蛋白聚糖Aggrecan的表達(dá)水平，與心內(nèi)膜墊缺損發(fā)生和房室間隔缺損有關(guān)[24-26]。

本例患兒缺失染色體片段包括VHL、OGG 1、FANCD 2等常見的抑癌基因。VHL位于3 p 25.3，與Von Hippel-Lindau 綜合征有關(guān)[27]，VHL基因缺失可導(dǎo)致腫瘤高發(fā)[28-29]；OGG1基因位于3p25p26，表達(dá)的OGG 1 蛋白失活或人工敲除時(shí)，可降低DNA 修復(fù)功能，導(dǎo)致高腫瘤易感性[30]；OGG1蛋白能維持抑癌基因P53的穩(wěn)定性，協(xié)同抑制腫瘤發(fā)生，OGG1基因缺失與皮膚癌、乳腺癌、前列腺癌的發(fā)生率相關(guān)。FANCD2基因是范可尼貧血通路的關(guān)鍵基因，與乳腺癌、口腔癌、卵巢癌、肺癌和黑色素瘤的發(fā)病相關(guān)[31]。該患兒多種抑癌基因缺失，惡性腫瘤傾向高，不建議生長(zhǎng)激素治療。同類文獻(xiàn)均未見應(yīng)用生長(zhǎng)激素的相關(guān)報(bào)道，故僅予營養(yǎng)支持，糾正甲狀腺功能減退癥。本例尚未觀察到癲癇、腎臟異常及聽力喪失等，需后續(xù)觀察相應(yīng)表現(xiàn)。

綜上，3p25.3p25.2缺失綜合征根據(jù)染色體片段缺失的位置及大小，臨床表現(xiàn)差異較大。本例患兒豐富了3p25.3p25.2缺失綜合征的臨床表型，對(duì)有特殊面容、多發(fā)畸形等臨床表現(xiàn)者，應(yīng)考慮染色體疾病，及時(shí)行染色體、基因芯片等檢查明確，以提高患兒的生活質(zhì)量。本例患兒后續(xù)將密切關(guān)注某些尚未出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如癲癇、癌癥高發(fā)傾向等。