雷宇 曾清 程緯民

[摘要] 非輸血依賴型地中海貧血是一種慢性溶血性疾病，急性發(fā)作期間需要控制溶血和輸血，平時(shí)則要注意祛鐵治療。在總結(jié)歷代醫(yī)家中醫(yī)辨證論治上，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論理清腎虛以及瘀血的關(guān)系后，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)非輸血依賴型地中海貧血患者進(jìn)行中醫(yī)辨證凝煉，并提出急則治其標(biāo)、穩(wěn)定期標(biāo)本兼治的序貫治療方法，進(jìn)一步提高患者血色素，從而減少輸血頻率以及鐵沉積，達(dá)到顯著提高中醫(yī)治療效果、改善患者生存質(zhì)量的目的。

[關(guān)鍵詞] 地中海貧血;標(biāo)本兼治;鐵過載;肝纖維化

[中圖分類號(hào)] R556? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（b）-0133-04

Treatment based on manifestation and root cause of disease of patients with non-transfusion dependent thalassemia

LEI Yu? ?ZENG Qing? ?CHENG Weimin

Department of Hematology， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530023， China

[Abstract] Non-transfusion dependent thalassemia is a chronic hemolytic disease. During the acute attack， hemolysis and blood transfusion should be controlled， and iron removal should be paid attention to at ordinary times. After summing up the treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine of doctors of all dynasties and combining the modern medical theory to clarify the relationship between kidney deficiency and blood stasis， modern Chinese medicine scholars take treatment based on syndrome differentiation and refining for the non-transfusion dependent thalassemia patients and put forward the sequential therapy of treating the tip at the acute condition， treating both manifestation and root cause of disease at stable period and further improve the patient′s hemoglobin to reduce the frequency of blood transfusion and iron deposition， so as to achieve the goal of improving the therapeutic effect of traditional Chinese medicine and the quality of life of patients.

[Key words] Thalassemia; Treating both manifestation and root cause of disease; Iron overload; Liver fibrosis

地中海貧血是因?yàn)槿梭w內(nèi)調(diào)控珠蛋白合成的基因發(fā)生功能缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)珠蛋白平衡破壞，從而引起溶血性貧血。目前該病在世界上主要流行于地中海流域以及東南亞區(qū)域，而在我國的廣西、廣東、海南、湖南等南方各省都有一定數(shù)量的攜帶者以及發(fā)病人群[1]。根據(jù)患者發(fā)病癥狀的嚴(yán)重程度，地中海貧血可分為輕型地中海貧血（地中海貧血攜帶者）、中間型地中海貧血非輸血依賴型地中海貧血、重型地中海貧血（輸血依賴型）。地中海貧血攜帶者僅僅有輕度貧血而沒有明顯臨床癥狀，而重型地中海貧血患者往往在2～3歲幼童時(shí)期就出現(xiàn)重度貧血，該類患者一般每個(gè)月需要進(jìn)行輸血，從而發(fā)生輸血依賴性鐵過載。如果患者沒能及時(shí)得到輸血或者輸血不規(guī)律則會(huì)引發(fā)機(jī)體發(fā)育不良（引起嚴(yán)重貧血），同時(shí)會(huì)伴隨著肝臟和脾臟腫大。中間型地中海貧血臨床癥狀嚴(yán)重程度介于兩者之間[2]。查閱相關(guān)中醫(yī)經(jīng)典，根據(jù)目前對(duì)地中海貧血的臨床癥狀描述所見，將該病歸屬于“血證”“血虛”“虛勞”“童子勞”“虛黃”“積聚”等范疇。本病與稟賦薄弱、體質(zhì)不強(qiáng)密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》說：“人始生，先成精?！备妇秆藰?gòu)成胚胎發(fā)育的初始物質(zhì)。父母體虛、遺傳缺陷、胎中失養(yǎng)、孕育不足是造成稟賦薄弱的主要原因。就本病而言，正因父或母患有此癥，才孕育出地中海貧血的胎兒。

1 常見的地中海貧血類型與臨床癥狀

目前臨床上常見的中間型地中海貧血有三大類：β-地中海貧血雜合子、HbE/β-雙重雜合子地中海貧血和α-地中海貧血。中間型地中海貧血的貧血程度較重型輕，由于此類患者貧血，血紅蛋白波動(dòng)在60～100 g/L，機(jī)體攜氧和抵抗力比正常人要偏差，同時(shí)機(jī)體反復(fù)慢性溶血，因此容易繼發(fā)一系列急慢性病變。

現(xiàn)代遺傳學(xué)研究，常見的中間型地中海貧血患者基因型與父母中的一人相同，此外，部分中間型地中海貧血患者基因型為父母雙親基因型的雙重雜合。從臨床癥狀上來看，患者父母臨床癥狀往往不明顯，而患者本身的臨床癥狀往往比父母嚴(yán)重。造成子代和父母的臨床癥狀差異可能與患者發(fā)生了基因突變又或者珠蛋白形成過程中的某些修飾蛋白成分等密切相關(guān)。

中間型以及重型地中海貧血患者在感染急性期容易出現(xiàn)咳嗽、腹痛、腹瀉、嘔吐、尿頻尿痛等感染相關(guān)癥狀，而在非感染期常常會(huì)反復(fù)伴隨乏力、眩暈、胸悶、氣短、腹脹、脅痛、黃疸、骨痛、骨軟、小腿潰瘍等臨床表現(xiàn)。中間型地中海貧血其貧血、肝脾大、面部改變、骨骼改變均較重型為輕。而輕型地中海貧血患者而因?yàn)檩p度貧血造成攜氧下降，較正常人體力耐力稍不足而無明顯臨床癥狀。最近的研究發(fā)現(xiàn)，地中海貧血患者甚至因?yàn)殍F代謝的異常導(dǎo)致神經(jīng)元功能異常導(dǎo)致鐵過載可以誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞突觸斷裂，線粒體功能下降以及認(rèn)知功能障礙[3-4]。

2 非輸血依賴型地中海貧血的中醫(yī)治療

2.1 非輸血依賴型地中海貧血的具體臨床表現(xiàn)

對(duì)于非感染時(shí)相的穩(wěn)定期，非輸血依賴型地中海貧血患者長(zhǎng)期貧血，表現(xiàn)出組織長(zhǎng)期缺氧的慢性表現(xiàn)，如乏力、胸悶、氣短、頭暈等心肺相關(guān)系統(tǒng)表現(xiàn)，同時(shí)受貧血、鐵過載、無效紅細(xì)胞生成等多重因素影響出現(xiàn)肝功能受損導(dǎo)致功能異常，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肝硬化以及巨脾，從而出現(xiàn)腹脹、脅痛、黃疸等消化系統(tǒng)癥狀。此外，地中海貧血由于貧血以及代償造血機(jī)制可以出現(xiàn)髓外造血，因此可以出現(xiàn)骨軟、骨痛以及小腿潰瘍，嚴(yán)重時(shí)壓迫可以導(dǎo)致截癱。

地中海貧血患者由于存在貧血，紅細(xì)胞攜氧能力下降導(dǎo)致機(jī)體免疫功能偏低，一般容易引起急性的感染期，從而加重溶血。常見的相關(guān)感染表現(xiàn)如下：呼吸道相關(guān)感染-咳嗽，消化道相關(guān)感染-腹痛、腹瀉、胃痛、嘔吐等癥狀，泌尿道相關(guān)系統(tǒng)感染-尿頻、尿痛以及淋證發(fā)作等。

隨著患者的成長(zhǎng)與疾病的逐漸進(jìn)展，非輸血依賴型地中海貧血由于無效紅細(xì)胞生成抑制自身鐵調(diào)素，導(dǎo)致腸道大量重復(fù)吸收鐵，從而出現(xiàn)鐵過載，過量的鐵沉積于心臟、肝臟、肺臟、內(nèi)分泌等腺體以及皮膚，可以導(dǎo)致慢性心功能不全、肝臟纖維化、肝硬化、肺含鐵血黃素病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等一系列相關(guān)疾病[5-7]，同時(shí)出現(xiàn)肝脾腫大、心臟擴(kuò)大等臨床體征。而在3大類非輸血依賴型地中海貧血當(dāng)中，由于無效紅細(xì)胞生成的因素，中間型β-地中海貧血相應(yīng)臨床癥狀比中間型α-地中海貧血要重，而中間型β-地中海貧血和HbE的雙重雜合子地中海貧血患者比一般中間型β-地中海貧血更重。

2.2 非輸血依賴型地中海貧血的中醫(yī)病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，非輸血依賴型地中海貧血患者肝脾腫大以及黃疸的出現(xiàn)與脾胃虛弱密切相關(guān)。腎虛腎精虧乏，無以主骨生髓藏精，腎虛先天不充，則后天不儲(chǔ)，如《醫(yī)述·虛勞》所說：“腎氣虛者脾氣必弱?！逼⒛I兩虛，精不化血，脾不化氣生血，致使氣血虧虛。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視。”氣血虧損日久則不能滋養(yǎng)經(jīng)脈與五臟六腑，臟腑失養(yǎng)則成虛勞，虛勞日久，氣不行血?jiǎng)t瘀血內(nèi)停。因此目前對(duì)該病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)為“先天稟賦不足，腎虛髓損，脾胃運(yùn)化失司，精血化生無源，氣虛血瘀”。

重型地中海貧血患者由于輸血以及鐵調(diào)素的抑制很快出現(xiàn)鐵過載[8]。非輸血依賴型地中海貧血患者隨著時(shí)間的推移還是會(huì)逐漸出現(xiàn)鐵過載。如果不及時(shí)祛鐵治療則會(huì)逐漸出現(xiàn)肝臟纖維化、肝硬化、肺含鐵血黃素血癥、心功能下降，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。肝纖維化是各種肝損害反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在的發(fā)展到肝硬化之前的可逆轉(zhuǎn)的病理改變階段，從鐵過載沉積的發(fā)生時(shí)間來看，鐵沉積于肝臟先于心臟，因此減少鐵沉積副作用首要保護(hù)肝臟，保護(hù)肝臟就是要通過血液循環(huán)減少過多的鐵帶來的氧化作用。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟纖維化屬于“癥積”范疇，該病是由于或先天不足，或感受疫毒，又或者情志郁結(jié)，或勞欲過度等傷及肝經(jīng)，久病體虛或痰瘀損及肝絡(luò)，則發(fā)為癥積于腹部。目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃運(yùn)化主氣血的生成，而氣血的運(yùn)行調(diào)節(jié)則主要依靠肝臟的疏泄功能，如果肝臟的疏泄功能失調(diào)則容易引起氣滯血瘀導(dǎo)致血脈瘀滯，肝血瘀滯肝絡(luò)則成為癥積。

2.3 非輸血依賴型地中海貧血急性感染期辨證論治

非輸血依賴型地中海貧血患者常因急性溶血住院輸血治療，在臨床上最常見的誘因是各種不同部位的感染。其中上、下呼吸道的感染最常見，按照中醫(yī)咳嗽中“外感”辨證論治，一般分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥常見的3種類型，治療上分別以三拗湯和止嗽散、桑菊飲，或者以清燥救肺湯加減。如腹痛、腹瀉、胃痛、嘔吐、消化道相關(guān)感染等，按照胃痛、嘔吐、泄瀉等相關(guān)中醫(yī)內(nèi)科疾病辨證論治。 胃痛可分為胃氣瘀滯、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血、肝胃不和、脾胃虛寒這5種常見的中醫(yī)證型。常常分別以香蘇散、益胃湯、失笑散和丹參飲、小柴胡湯、理中湯加減。

腹瀉可分為內(nèi)傷泄瀉和外感泄瀉，而在感染急性期參照外感泄瀉辨證論治，常見的有寒濕證、濕熱證、暑濕證3種辨證，分別給予藿香正氣散、葛根黃芩黃連湯、清暑益氣湯加減。嘔吐常見的外感辨證有外邪犯胃、肝氣犯胃、痰飲內(nèi)停這3種，一般采用藿香正氣散、柴胡疏肝散、小半夏湯加減。尿頻、尿痛等泌尿道感染參照中醫(yī)淋證辨證，常見的可分為熱淋、石淋、血淋、氣淋等辨證。常用的代表方為八證散、石韋散、小薊飲子、沉香散。

2.4 非輸血依賴型地中海貧血慢性穩(wěn)定期辨證論治

2.4.1 非輸血依賴型地中海貧血慢性期腎虛為本? 對(duì)于慢性期地中海貧血患者，目前國內(nèi)部分醫(yī)家參考中醫(yī)腎藏精生髓、精血同源的理論，運(yùn)用補(bǔ)腎益髓填精法，以滋補(bǔ)肝腎、益髓生精，以精生血為主要治療原則，同時(shí)輔以益氣健脾、除瘀退黃之法[9]。目前多采用桂附地黃丸或者左右歸丸進(jìn)行加減。左歸丸源于《景岳全書·新方八陣》，是在傳統(tǒng)的六味地黃丸的基礎(chǔ)上加入鹿角膠、牛膝、枸杞子、龜板膠、菟絲子組成。考慮到地中海貧血患者先天不足，陰陽俱虛，方中龜板和鹿角膠配合使用可起到填髓益精、滋陰補(bǔ)陽的功效。吳志奎等[9]在此基礎(chǔ)上提出“腎藏精生髓”理論，在地中海貧血高發(fā)地區(qū)的廣西、云南與貴州等地用補(bǔ)腎益髓法的代表方益髓生血顆粒治療，總有效率為92.9%，之后進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，地中海貧血患者服藥后血紅蛋白維持顯著高于口服藥物前?；颊哳^暈乏力等臨床癥狀、體力耐力等指標(biāo)均得到明顯改善（P < 0.05）。

2.4.2 非輸血依賴型地中海貧血慢性期血瘀為標(biāo)? 地中海貧血患者由于先天不足，氣血虧虛，氣虛不運(yùn)，導(dǎo)致三焦氣化失常。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便?！比羧共粫惩?，則水液的運(yùn)行通道受阻，導(dǎo)致水濕停滯形成水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物集結(jié)，病理產(chǎn)物夾雜阻滯腹部脈絡(luò)，輕則成癥瘕，重則成為積聚。正如《讀醫(yī)隨筆》所言：“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)。”此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺主氣，司呼吸。肺主一身之氣的宣發(fā)與肅降，而肺之氣根于腎，腎氣虛則肺氣亦不足，氣不行血，則血行不暢，故氣滯血瘀于肺臟形成有形之邪，進(jìn)一步導(dǎo)致肺氣虛弱導(dǎo)致風(fēng)邪犯表。因此，從肺臟、肝臟中醫(yī)學(xué)生理和病理角度分析，氣滯血瘀貫穿著非輸血依賴型地中海貧血患者慢性穩(wěn)定期的整個(gè)疾病過程。

3 非輸血依賴型地中海貧血慢性穩(wěn)定期“標(biāo)與本”的辨證論治

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，非輸血依賴型地中海貧血分為β-中間型地中海貧血和α-中間型地中海貧血兩大類，目前研究發(fā)現(xiàn)，這兩種地中海貧血發(fā)病機(jī)制有比較大的差異以及預(yù)后[10-12]。目前大量的數(shù)據(jù)表明，β-中間型地中海貧血比α-中間型地中海貧血更加嚴(yán)重，更多無效造血，其分泌大量的EPO、GDF15以及ERFE等紅細(xì)胞生成因子，比α-中間型地中海貧血高出近百倍，其對(duì)鐵調(diào)素的抑制程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于α-中間型地中海貧血。因此β-中間型地中海貧血血清鐵調(diào)素濃度遠(yuǎn)低于α-中間型地中海貧血，腸道鐵吸收的程度遠(yuǎn)超α-中間型地中海貧血，從而導(dǎo)致鐵過載出現(xiàn)的時(shí)間更早，且程度更加嚴(yán)重[13-15]。因此利用鐵調(diào)素抑制劑從而減輕鐵吸收成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療鐵過載的新靶向藥物[16]。

在體外培養(yǎng)的造血干細(xì)胞培育過程中，大劑量鐵劑導(dǎo)致鐵過載出現(xiàn)后，體外培養(yǎng)的干細(xì)胞大量凋亡，同時(shí)伴隨細(xì)胞體內(nèi)氧化因子明顯升高。這些異常的氧化因子升高以后，產(chǎn)生氧化反應(yīng)，攻擊損傷細(xì)胞體內(nèi)的線粒體，導(dǎo)致DNA結(jié)構(gòu)及合成受到嚴(yán)重的影響。當(dāng)骨髓造血祖細(xì)胞受到氧化反應(yīng)凋亡增加，自體分化能力下降，從而導(dǎo)致造血祖細(xì)胞生成減少。此外氧化反應(yīng)可以通過缺氧誘導(dǎo)因子通路引起自身分化功能減退，導(dǎo)致細(xì)胞生成障礙[17-18]。在這一系列過程中，β-中間型地中海貧血造血祖細(xì)胞較α-中間型地中海貧血造血祖細(xì)胞受到氧化因子攻擊更加明顯，凋亡數(shù)量明顯增多。因此在非輸血依賴型地中海貧血類型中，β-中間型地中海貧血更值得我們關(guān)注。

但是無論發(fā)病差異如何，這兩種非輸血依賴型地中海貧血患者最后都因?yàn)殍F調(diào)素生成顯著下降，導(dǎo)致機(jī)體反復(fù)吸收鐵造成機(jī)體鐵過載。過載的鐵沉積到胰腺、心臟、肝臟和脾臟上，則常見糖尿病、肝纖維化、肝硬化及肝功能異常等。鐵造成細(xì)胞氧化活動(dòng)增加，進(jìn)而使肝細(xì)胞壞死，由于肝臟自身修復(fù)作用，纖維結(jié)締組織的增生與變性以及微循環(huán)障礙造成肝纖維化。因此，抗纖維化基礎(chǔ)是抗氧化，同時(shí)改善已經(jīng)具有纖維化傾向的肝臟組織微循環(huán)，治療即從血瘀入手，以活血化瘀為關(guān)鍵。

目前，在非輸血依賴型地中海貧血患者的中醫(yī)治療過程中，不少醫(yī)家習(xí)慣以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，同時(shí)配合補(bǔ)益氣血藥物如阿膠、枸杞等藥物?！侗静菥V目》記載：“枸杞，補(bǔ)腎生精，養(yǎng)肝明目，強(qiáng)筋骨去疲勞，明目安神，令人長(zhǎng)壽?！迸R床多用于血虛、萎黃、眩暈、陰虛火旺所致心煩不眠等癥的治療。《神農(nóng)本草經(jīng)》有記載：阿膠性平味甘，其主要入肺、肝、腎經(jīng)，有滋陰補(bǔ)血、潤(rùn)燥止血、安胎的作用。譽(yù)為上品，具有補(bǔ)血止血、滋陰潤(rùn)肺的功能。其不溫不燥，是傳統(tǒng)補(bǔ)血要藥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，阿膠提取物可以明顯提高紅細(xì)胞生成，并提升血紅蛋白。枸杞多糖是枸杞子的主要有效成分，臨床研究表明，枸杞多糖具有免疫促進(jìn)和免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗應(yīng)激作用以及輻射防護(hù)等藥理作用。因此將兩者應(yīng)用于地中海貧血患者，具有良好的促進(jìn)紅細(xì)胞生成、提升血紅蛋白的作用。但是補(bǔ)益氣血藥物大多厚重滋膩，長(zhǎng)期服用此類藥物容易影響脾胃運(yùn)化功能，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)則氣血生化乏力。目前少有醫(yī)家注意到這類患者氣滯血瘀的特性使用行氣活血藥物，就算有也是配合很少量的行氣藥，如砂仁等。實(shí)際上目前最新的研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥如陳皮、葛根有著抗氧化、抗線粒體損傷的作用，從而減輕鐵過載的影響[19]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化是肝硬化的前期表現(xiàn)，肝臟的纖維化是一個(gè)緩慢的、可逆的過程。因此，抗肝臟的纖維化治療是阻止肝硬化發(fā)展的關(guān)鍵。因?yàn)轲鲅梢允垢渭?xì)胞微循環(huán)障礙進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞的逐漸壞死、肝臟纖維結(jié)締組織的增生，因此血瘀伴隨著肝臟纖維化的發(fā)展進(jìn)程，目前認(rèn)為在治療肝臟纖維化的過程中，活血化瘀治療起著非常重要的作用[20]。非輸血依賴型地中海貧血患者抗肝臟纖維化的基礎(chǔ)是在減少鐵攝入和螯合多于鐵排出的基礎(chǔ)上增加抗氧化作用，而增加抗氧化的基礎(chǔ)是增加肝臟血流循環(huán)。

《理虛元鑒》中提到：治虛有三本，肺脾腎是也。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺為華蓋，為五臟之天，主肅降之氣，脾主氣血運(yùn)化，可生百骸成肌肉，腎立命之根，主一身元?dú)庹趄v。因此，目前中醫(yī)辨證論治上常常把“標(biāo)本兼治”用于一些慢性病合并急性發(fā)作疾病的整合治療中，例如喘證、痰飲的治療常常在慢性期給予標(biāo)本兼顧策略，對(duì)于地中海貧血的認(rèn)識(shí)，由于歷史原因，報(bào)道有限，越來越多的研究表明，痰飲、瘀血也存在于非輸血依賴型地中海貧血的緩解穩(wěn)定期，因此這類患者不僅存在本虛證，還存在標(biāo)實(shí)與本虛同在的“標(biāo)本證”，如肺熱傷津和瘀血阻肺并存、外邪阻肺和腎陰陽兩虛同在等標(biāo)本同在論。廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科臨床治療非輸血依賴型地中海貧血患者自擬予補(bǔ)腎活血湯，對(duì)血紅蛋白提升明顯，同時(shí)對(duì)于肝臟纖維化指標(biāo)有一定改善，從而達(dá)到延緩患者進(jìn)入肝纖維化以及肝硬化狀態(tài)的目的。

4 小結(jié)

目前對(duì)于非輸血依賴型地中海貧血暫無特殊治療方法，如果出現(xiàn)急性溶血?jiǎng)t控制溶血，如果患者血紅蛋白低于70 g/L影響生長(zhǎng)發(fā)育則輸血治療，如反復(fù)輸血?jiǎng)t需要規(guī)律祛鐵治療。因此對(duì)于穩(wěn)定期患者能通過口服部分藥物提高血紅蛋白使其穩(wěn)定在100 g/L左右則最為理想。標(biāo)本兼治是從中醫(yī)整體觀出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究總結(jié)出的原則。在此理論指導(dǎo)下，對(duì)非輸血型地中?；颊呓o予急則治其標(biāo)、慢性期給予補(bǔ)益肝腎、行氣活血、去瘀生新同治的序貫治療原則。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：李亞聰）