隋曉雯 李福榮 張美艷 潘心 趙紅玲 劉金潔 趙紅

[摘要] 大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄是導(dǎo)致腦梗死的常見原因，且能影響到重要的功能區(qū)，目前經(jīng)皮血管成型并支架植入術(shù)已廣泛應(yīng)用于MCA狹窄的治療中，基于經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的無創(chuàng)、無痛、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，在經(jīng)皮血管成型并支架植入術(shù)的監(jiān)測(cè)及隨診中廣泛應(yīng)用，本文從TCD在術(shù)前、術(shù)后評(píng)估參數(shù)的選擇、術(shù)中微栓子監(jiān)測(cè)、術(shù)后識(shí)別高灌注綜合征、血管痙攣及再狹窄幾個(gè)方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期TCD作為一種檢查手段能盡早識(shí)別手術(shù)并發(fā)癥，更好地服務(wù)于臨床。

[關(guān)鍵詞] 大腦中動(dòng)脈狹窄;經(jīng)皮血管成型并支架植入術(shù);經(jīng)顱多普勒超聲;數(shù)字減影血管造影

[中圖分類號(hào)] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（b）-0046-04

Application progress of transcranial Doppler ultrasound in stent assisted angioplasty for middle cerebral artery stenosis

SUI Xiaowen1? ?LI Furong1? ?ZHANG Meiyan1? ?PAN Xin1? ?ZHAO Hongling1? ?LIU Jinjie2? ?ZHAO Hong1

1.Department of Neurology， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116000， China; 2.General Department， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116000， China

[Abstract] Middle cerebral artery（MCA） stenosis is a common cause of cerebral infarction and can affect important functional areas. At present， stent assisted angioplasty have been widely used in the treatment of MCA stenosis. Based on the advantages of transcranial Doppler ultrasound， such as non-invasive， painless and cheap， it has been widely used in surveillance and follow-up before and after stent assisted angioplasty. This article reviews the application of TCD in preoperative and post-operative evaluation parameters， intraoperative microembolic monitoring， identification of hyperperfusion syndrome， vasospasm and restenosis， in order to identify surgical complications by TCD as early as possible and better serve the clinic.

[Key words] Middle cerebral artery stenosis; Percutaneous angioplasty and stent implantation; Transcranial Doppler ultrasound; Digital subtraction angiography

大腦中動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高，占顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的31%～45%，不同人種大腦中動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率不一致，亞洲人最高[1]。且大腦中動(dòng)脈狹窄的患者發(fā)生腦梗死的概率也很高，針對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄的治療主要包括藥物治療、外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療，從1987年Higshida教授第一例顱內(nèi)血管支架植入術(shù)開始，顱內(nèi)血管支架植入術(shù)日益完善，國內(nèi)多項(xiàng)研究證明，對(duì)于大腦中動(dòng)脈狹窄患者血管內(nèi)治療安全、有效[2-4]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)最新的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)專家共識(shí)指出，血管內(nèi)治療適用于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈硬化狹窄率≥70%、強(qiáng)化藥物無效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良、責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注的患者[5]。大腦動(dòng)脈狹窄的診斷及支架術(shù)隨訪的工具有多種：經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像、計(jì)算機(jī)斷層血管造影和數(shù)字減影血管造影等，在這幾種檢查手段中，數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷顱內(nèi)血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，有較高的時(shí)間及空間分辨率，但其屬于有創(chuàng)性檢查并且輻射劑量高，故不便于患者長期隨訪、反復(fù)檢查。而經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）具有無創(chuàng)、廉價(jià)、可反復(fù)操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，故臨床上更傾向選取TCD作為經(jīng)皮血管成型并支架植入術(shù)長期隨訪的手段，本文回顧國內(nèi)外在TCD大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)應(yīng)用方面的文獻(xiàn)，從以下應(yīng)用方面進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前、術(shù)后評(píng)估

大腦中動(dòng)脈變異很小，走形筆直，因此，出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈狹窄漏診或誤診的機(jī)會(huì)很少，尤其在中度以上狹窄的情況下[6]，華揚(yáng)等[7]以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，提出大腦中動(dòng)脈狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，①輕度：140 cm/s≤狹窄部位的血流速度（psvst）<180 cm/s;②中度：180 cm/s≤psvst<220 cm/s，2.0≤psvst/狹窄部位遠(yuǎn)端的血流速度（psvdist）<3.0;③重度：psvst≥220 cm/s，psvst/psvsdist ≥3.0。應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)，診斷大腦中動(dòng)脈中度以上狹窄的TCD診斷敏感性為93.3%，特異性為92.8%，漏診率為6.7%，誤診率為7.2%[8]，故利用TCD檢測(cè)大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)術(shù)前、術(shù)后血流變化準(zhǔn)確性也較高，目前已有多項(xiàng)研究[9-15]顯示，術(shù)后病變血管血流情況得到明顯改善，血管再通良好，并得到DSA的證實(shí)。

喻曉紅等[16]于術(shù)后3 d、3個(gè)月、12個(gè)月行TCD檢查，術(shù)后峰值血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）均較術(shù)前降低，搏動(dòng)指數(shù)增高，阻力指數(shù)無明顯變化。李國霖等[17]術(shù)后2～3 d復(fù)查TCD顯示，術(shù)后Vm、Vs、Vd均較術(shù)前降低，搏動(dòng)指數(shù)增高，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度差值減少，頻譜形態(tài)得到改善，渦流及雜音消失或減弱。劉寶南[18]術(shù)后患者狹窄處Vs、Vd、Vm均較治療前降低，狹窄遠(yuǎn)端血管Vs、Vd、Vm均較術(shù)前升高，1例出現(xiàn)血流速度增快。孟秀峰等[19]術(shù)后隨訪1周及3、6、12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后狹窄段Vs、Vd、Vm均較治療前降低，狹窄遠(yuǎn)端血管Vs、Vd、Vm均較術(shù)前升高，同側(cè)大腦前動(dòng)脈、后動(dòng)脈較術(shù)前血流速度下降。總結(jié)上述典型的TCD監(jiān)測(cè)，要注意評(píng)估參數(shù)及隨訪時(shí)間的選擇，術(shù)前需要記錄狹窄深度、狹窄處血流速度、顱內(nèi)血管代償情況、遠(yuǎn)端血流速度及搏動(dòng)指數(shù)，為術(shù)后隨訪提供客觀依據(jù);術(shù)后評(píng)估也需要與術(shù)前的數(shù)值進(jìn)行參考：狹窄處及狹窄遠(yuǎn)端的Vs、Vm、Vd、搏動(dòng)指數(shù)、頻譜形態(tài)和聲頻的變化，大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈血流速度變化，以及與對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度的差值。術(shù)后狹窄段Vs、Vd、Vm較術(shù)前血流速度下降，說明血流通暢性顯著改善，狹窄遠(yuǎn)端Vs、Vd、Vm升高，說明血流灌注改善。大多選擇術(shù)后3、7 d及3、6、12個(gè)月進(jìn)行TCD隨訪。

此外，有學(xué)者應(yīng)用TCD技術(shù)較術(shù)前、術(shù)后腦血管反應(yīng)性的變化，發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后病變側(cè)腦血管反應(yīng)性明顯改善[20]。在生理或病理的情況下，腦動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮，維持腦血流正常穩(wěn)定的能力被稱作腦血管反應(yīng)性，腦血管反應(yīng)性是目前反映腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)最有效的方法，故測(cè)定腦血管的反應(yīng)性可預(yù)測(cè)腦卒中的發(fā)生[21-22]。

2 術(shù)中微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)

文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈近端支架形成術(shù)的微栓子信號(hào)，在手術(shù)各個(gè)階段均可監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)，球囊擴(kuò)張階段顯著，常規(guī)造影時(shí)，TCD監(jiān)測(cè)到大量無癥狀栓子信號(hào)為微信號(hào)，不會(huì)引起臨床癥狀，故病例中并未出現(xiàn)癥狀性腦栓塞事件，但尚不能證明術(shù)中微栓子脫落與術(shù)后缺血性腦卒中事件相關(guān)，還需進(jìn)一步研究[23]。

3 術(shù)后再狹窄

李菁等[24]行TCD隨訪，術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)2例患者平均PSV回復(fù)升高（31%～39%），考慮為顱內(nèi)動(dòng)脈再狹窄所致（復(fù)查MRA證實(shí)原病變血管50%～60%狹窄），但相應(yīng)的供血區(qū)無新發(fā)腦卒中事件出現(xiàn)。劉紅英等[25]發(fā)現(xiàn)2例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)再狹窄的患者，TCD表現(xiàn)為血流速度較術(shù)后3 d增快，并再次出現(xiàn)渦流及雜音，DSA證實(shí)再狹窄均>50%。大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)后TCD血流速度在1～3個(gè)月及術(shù)后6～12個(gè)月增加幅度較大，研究者考慮術(shù)后1～3個(gè)月的快速增長與內(nèi)膜形成、炎性反應(yīng)、血栓形成等因素有關(guān);而術(shù)后3個(gè)月支架內(nèi)已經(jīng)形成了穩(wěn)定的內(nèi)膜;術(shù)后6～12個(gè)月再次出現(xiàn)血管狹窄可能與抗血小板聚集藥物減量有關(guān)[26]。在一些研究中發(fā)現(xiàn)，支架類型[27]、糖尿病和術(shù)后殘余狹窄與支架植入術(shù)后再狹窄相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)服用他汀類藥物可降低再狹窄的發(fā)生率[19]。在以上文獻(xiàn)中，大腦中動(dòng)脈支架再狹窄多發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3、6、12個(gè)月，故定期復(fù)查TCD，關(guān)注血流速度的變化，可盡早發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)術(shù)后再狹窄的發(fā)生。TCD表現(xiàn)為血流速度較術(shù)后明顯增快，頻譜形態(tài)紊亂，聲頻粗糙; >70%狹窄可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的改變，TCD檢查中往往不容易漏診。

4 高灌注綜合征

高灌注綜合征是神經(jīng)介入治療后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率低，但病死率極高。高度狹窄的腦血管被解除后，同側(cè)的腦血流成倍增加，超出腦組織的代謝需求，可導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)[28]，如頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能損傷等，最嚴(yán)重可出現(xiàn)高灌注腦出血。2001年Liu等[29]首次報(bào)道1例大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)后高灌注綜合征的患者，目前TCD是最常用的方法，可以動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血流速度，為早期識(shí)別高灌注綜合征提供有力的依據(jù)。

劉寶南[18]發(fā)現(xiàn)1例術(shù)后出現(xiàn)頭痛、惡心、躁動(dòng)情況，TCD檢查提示患者血流速度增快，搏動(dòng)指數(shù)增加，作者考慮為高灌注綜合征，行脫水、降顱壓等治療后，癥狀緩解。王桂紅等[30]發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后，狹窄段TCD頻譜在術(shù)后短期明顯改善后，再次出現(xiàn)狹窄樣頻譜可能會(huì)出現(xiàn)高灌注綜合征，是支架術(shù)后顱內(nèi)出血性并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因子，同時(shí)提示血流動(dòng)力學(xué)異常多發(fā)生在3 d內(nèi)。張繁榮[31]報(bào)道1例大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征的患者，術(shù)后1 h血流速度增快，2周后血流速度下降。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)前對(duì)病變大腦中動(dòng)脈的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)出血或高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[32]。

目前對(duì)TCD診斷大腦中動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征的研究很少，沒有具體的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)?；陬i動(dòng)脈剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈支架的研究，王桂紅等[33]總結(jié)出高灌注綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)的改變，同側(cè)下游動(dòng)脈血流的Vm增加>100%，或SPECT提示同側(cè)腦血流量成倍增加。②臨床及影像學(xué)改變，臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇、譫妄、局灶性神經(jīng)功能損傷，影像學(xué)表現(xiàn)為顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)出血。并提出高灌注現(xiàn)象的定義，僅有血流動(dòng)力學(xué)改變，而無臨床及影像學(xué)改變。針對(duì)大腦中動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征的TCD判斷，可以借鑒頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)及支架術(shù)的研究方法，術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查TCD很重要，通常在術(shù)后1 h、3 d復(fù)查，可及早發(fā)現(xiàn)高灌現(xiàn)象，預(yù)防高灌注綜合征的發(fā)生。

5 血管痙攣

李鐵等[34]收集22例大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)患者，術(shù)后1例術(shù)后2 d出現(xiàn)血管痙攣，TCD顯示病灶部位血流速度高于正常，但較術(shù)前有明顯下降且頻譜分布正常，搏動(dòng)指數(shù)=0.83，患側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段收縮期峰值流速比值>4，后經(jīng)DSA證實(shí)。術(shù)后5 d，臨床癥狀消失，收縮期峰值流速恢復(fù)正常。

TCD診斷腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大腦中動(dòng)脈Vm在120～140 cm/s為輕度;大腦中動(dòng)脈Vm在>140～200 cm/s為中度;大腦中動(dòng)脈Vm > 200 cm/s為重度。②血流頻譜紊亂或回聲頻譜伴雜音。③受檢動(dòng)脈的Vm逐日大幅遞增，每日遞增超過15 cm/s。同時(shí)計(jì)算Lindeg aard指數(shù)，即同側(cè)大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段Vm之比> 3為輕度血管痙攣，>6為重度血管痙攣[35-36]。TCD能連續(xù)或間斷的監(jiān)測(cè)腦血流，既無創(chuàng)傷性，又可重復(fù)觀測(cè)腦血流變化。

TCD作為一種無創(chuàng)、廉價(jià)的操作手段，用于大腦中動(dòng)脈支架術(shù)的隨訪，短期監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，如急性閉塞、高灌注綜合征、血管痙攣等[37-38]，長期隨訪可以發(fā)現(xiàn)再狹窄，預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生。目前，國內(nèi)外對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥的研究很少，大部分研究樣本量少，且短期監(jiān)測(cè)時(shí)間不夠密集，故沒有更深入的研究。期望在今后大樣本量、多中心、長期的隨訪中，能提供更有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)，使TCD更有效地服務(wù)于臨床。

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（收稿日期：2019-08-14? 本文編輯：李亞聰）