橋本腦病(Hashimoto encephalopamy，HE)是一種與橋本甲狀腺炎相關(guān)，且伴有血清抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體增高的腦病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，可伴腦脊液蛋白輕度升高，腦電圖表現(xiàn)為彌漫性慢波，皮層類固醇激素療效較好。該病最早由Brain等[1]于1966 年首次報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于該疾病的報(bào)道較少，現(xiàn)將我院收治的1例病例資料報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析和討論。

1 資 料

病人，女，67歲，以“四肢無(wú)力7 d”為主訴于2018 年3月1日收入山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科。病人于2018 年2月24 日如廁后感四肢無(wú)力，無(wú)法行走，需人攙扶，伴嗜睡、反應(yīng)遲鈍、怕冷、疲勞、體重增加，無(wú)肢體感覺、意識(shí)、言語(yǔ)障礙、口角歪斜，發(fā)病以來(lái)，病人精神可，食欲欠佳，二便正常，體重增加。既往有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史15余年，間斷服藥百痛消；既往“高血壓病”2年，間斷服用硝苯地平緩釋片20mg，1次/日，美托洛爾2.5 mg，1次/日。查體：體溫36.2 ℃，心率61次/min，呼吸20次/min，血壓128/74 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，內(nèi)科體檢：甲狀腺未及明顯腫大及腫塊，心肺腹未見異常，雙下肢輕度水腫。病人主要臨床表現(xiàn)為四肢無(wú)力，伴嗜睡、反應(yīng)遲鈍、怕冷、疲勞、體重增加，查體見雙下肢輕度水腫，初步考慮甲狀腺功能減退癥的可能性較大，但結(jié)合既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，尚不除外風(fēng)濕性相關(guān)疾病所致可能，完善甲狀腺功能、甲狀腺抗體、甲狀腺彩超及風(fēng)濕相關(guān)等檢查。檢查結(jié)果， 紅細(xì)胞沉降率：30 mmol/h；血同型半胱氨酸22.4 μmol/L；腎功能：尿素8.12 mmol/L，尿酸381.20 μmol/L；甲狀腺功能：促甲狀腺素>100.00 mU/L，游離甲狀腺素4.74 pmol/L，游 離 三 碘 甲 狀 腺 原 氨 酸3.67 pmol/L；甲狀腺相關(guān)抗體： 抗甲狀腺球蛋白抗體274.80 U/mL，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體640.00 U/mL；風(fēng)濕四項(xiàng)：ANTI-CCP176.30U/mL；類風(fēng)濕篩查：a-CCP627.8RU/mL，Anti-MCV50.7 U/mL；甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，甲狀腺雙葉高回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS3類)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見；胸部CT示：雙肺間質(zhì)性炎癥，肺氣腫；余化驗(yàn)均未見異常，結(jié)合甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體異常及甲狀腺彩超檢查，臨床診斷“原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”。予以左甲腺素鈉片每次75 μg，2次/日，輸注左卡尼汀及硫辛酸治療6 d后，病人仍四肢無(wú)力、精神差、應(yīng)答無(wú)力、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、交流少，遂于3月4日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)系統(tǒng)查體：精神差，譫妄狀態(tài)，言語(yǔ)含糊，顱神經(jīng)檢查未見異常，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右上肢肌力3-級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，肌張力正常，指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)及閉目難立征無(wú)法配合，感覺系統(tǒng)：四肢深淺感覺對(duì)稱，四肢腱反射(++)，右側(cè)巴氏征(+)，腦膜刺激征(-)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分11分，結(jié)合病人有高血壓、高同型半胱氨酸及高尿酸高危因素，為除外腦血管疾病，進(jìn)一步完善頭顱核磁示右側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦腦梗死(急性期)，雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)缺血灶、梗死灶。老年性腦改變。副鼻竇炎。診斷“急性腦梗死原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”，予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、清除自由基、保護(hù)腦組織等治療，治療約1周后病人逐漸開始出現(xiàn)思睡、胡言亂語(yǔ)及左上肢摸索癥狀，但病人的神經(jīng)功能缺損癥狀與右側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦梗死灶明顯不符，考慮不除外合并其他腦部疾病可能，完善腦電圖檢查：輕度異常腦電圖，右側(cè)導(dǎo)聯(lián)可見彌漫性慢波及尖慢波；余腦脊液、肌電圖、頸椎核磁等化驗(yàn)未見明顯異常。結(jié)合病人臨床癥狀、體征及抗甲狀腺自身抗體增高，腦電圖可見彌漫性慢波及尖慢波，無(wú)法用腦血管、顱內(nèi)感染等其他疾病解釋病情，故臨床考慮“橋本腦病”，遂予常規(guī)治療甲狀腺功能減退癥(左甲腺素鈉片每次50 μg，1次/日)外，給予丙種球蛋白22.5 g/d，靜脈輸注(連用5 d)，甲潑尼龍治療7 d后(500 mg/d，靜脈輸注，3 d；250 mg/d，靜脈輸注2 d；125 mg /d，靜脈輸注2 d)，病人思睡及左上肢摸索癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有錯(cuò)認(rèn)、虛構(gòu)現(xiàn)象。復(fù)查甲狀腺功能示各項(xiàng)指標(biāo)較前有所下降，于2018年3月22日出院。

病人影像學(xué)資料見雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑點(diǎn)狀、片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，T2FLAIR部分呈高信號(hào)，部分呈中心低邊緣高信號(hào)，邊緣模糊，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦、右側(cè)小腦半球可見多大點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，T2FLAIR呈稍高信號(hào)影，DWI上都呈高信號(hào)影。病人影像學(xué)資料見圖1。

圖1 病人影像學(xué)資料

2 討 論

HE是一種與自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素敏感性腦病，好發(fā)于45～55歲[2]，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3]，臨床表現(xiàn)多以卒中樣發(fā)作、精神癥狀、癲癇及癡呆多見，但缺乏特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清及腦脊液甲狀腺自身抗體增高，尤以抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體增高(80%～100%)[4]，可呈數(shù)倍、數(shù)十倍至數(shù)百倍不等，有學(xué)者認(rèn)為抗體滴度會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而隨之下降，但也有學(xué)者認(rèn)為二者并無(wú)確切的相關(guān)性，其抗體滴度的高低只是反映自身免疫反應(yīng)的一個(gè)生物指標(biāo)而已，但目前比較肯定的是甲狀腺自身抗體的增高對(duì)該病的臨床診斷至關(guān)重要[5]，另外，該病尚可合并臨床或亞臨床甲狀腺功能降低，也可見于甲狀腺功能正常的病人，腦電圖可見背景活動(dòng)彌漫性減慢，頭顱影像學(xué)檢查缺乏特異性，治療尤以糖皮質(zhì)激素為首選藥物[6]，通常以500～1 000 mg/d開始治療，梯度式逐漸遞減，持續(xù)1～6周。對(duì)于對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗或病情嚴(yán)重的病人，激素可聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換治療。此外，還有其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗也可用于本病。

目前對(duì)此病報(bào)道相對(duì)較少，本例病人臨床表現(xiàn)以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，臨床上需要與以下幾種疾病相鑒別。①脊髓炎，本例病人有病變水平以下的運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，但無(wú)感覺障礙，大小便無(wú)異常，且頸椎核磁未見異常，故除外脊髓炎?。虎谏窠?jīng)白塞病，臨床特點(diǎn)除口腔黏膜阿弗他口腔炎、眼葡萄膜炎和外陰部痛性潰瘍?nèi)筇卣魍猓瑫?huì)伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。臨床分型有多種類型，包括腦膜腦炎型、腦干型、脊髓型、腦神經(jīng)癱瘓型等。本例病人雖有四肢無(wú)力癥狀，曾患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病，化驗(yàn)示：紅細(xì)胞沉降率、尿素、尿酸、ANTI-CCP、a-CCP及Anti-MCV均偏高，但無(wú)口腔、生殖器潰瘍等病史，且未見白細(xì)胞增高，腦脊液未見細(xì)胞數(shù)、蛋白含量及γ球蛋白增高，暫不支持該病；③吉蘭-巴雷綜合征，又稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。多數(shù)病人起病前有前驅(qū)感染史，常以四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性無(wú)力為首發(fā)癥狀，可伴感覺障礙及自主神經(jīng)功能損害。腦脊液可見典型的蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。本例病人雖以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，但起病前無(wú)發(fā)熱史，且腦脊液無(wú)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，暫不考慮；④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。浩渑R床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮、延髓麻痹和錐體束征，但感覺系統(tǒng)和括約肌功能通常不受累，肌電圖可見典型的神經(jīng)源性損害。本病人雖以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，查體示右側(cè)巴氏征(+)，但無(wú)肌萎縮、肌束顫動(dòng)、飲水嗆咳、吞咽困難等病史，且肌電圖未見神經(jīng)源性損害，可除外該病。此外，本例病人有明顯的精神類癥狀，尚需與感染性及自身免疫性腦炎相鑒別，但病程中無(wú)前驅(qū)感染史，查體示腦膜刺激征(-)，頭顱核磁DWI上未見沿皮層走形的異常帶狀高信號(hào)影，腰椎穿刺腦脊液常規(guī)生化檢查、墨汁染色、血需氧+厭氧、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)、自身免疫性抗體和14-3-3蛋白等檢查均未見明顯異常，腦電圖未見特異性周期性同步放電的三項(xiàng)波，故排除。

分析此病病人特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在整個(gè)診治過(guò)程中雖然沒有延誤治療，但還是忽略了一些重要線索。病人為老年女性，既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史15余年，化驗(yàn)示：紅細(xì)胞沉降率、尿素、尿酸、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、ANTI-CCP、a-CCP及Anti-MCV均偏高，已經(jīng)可以提示病人體內(nèi)存在著免疫系統(tǒng)的異常，但因病人主要突出癥狀是四肢無(wú)力伴精神類癥狀，并無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)變形等癥狀，且這些指標(biāo)在臨床上無(wú)特異性，沒有很大診斷意義而未引起重視。另外，以上異常指標(biāo)均提醒臨床應(yīng)該想到免疫相關(guān)性疾病的可能，在診斷尚未明確之前及早進(jìn)行免疫干預(yù)治療對(duì)阻止疾病進(jìn)展、減少后遺癥有重要的作用。

在臨床上遇到出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，應(yīng)注意追問(wèn)是否有甲狀腺病史，同時(shí)檢查甲狀腺功能，無(wú)論甲狀腺自身抗體是否增高，當(dāng)臨床表現(xiàn)無(wú)法用其他疾病解釋時(shí)，均應(yīng)考慮有HE的可能性。另外尚需進(jìn)一步完善腦電圖、腦脊液、頭顱CT或磁共振(MRI)等相關(guān)檢查，除外感染性、代謝性及中毒性和副腫瘤性自身免疫性腦病等其他疾病，該病早期，積極予以大劑量激素沖擊聯(lián)合靜丙球治療后通常會(huì)得到較理想的療效，大多數(shù)病人預(yù)后較好，但仍有少數(shù)可復(fù)發(fā)。由于目前該病在臨床中相對(duì)少見，且其缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故很多臨床醫(yī)師對(duì)此病缺乏充分的認(rèn)識(shí)，極易造成誤診或漏診。因此，在臨床中應(yīng)詳細(xì)采集病史、認(rèn)真查體，早期完善相關(guān)血液、腦脊液、磁共振等檢查，以更好地認(rèn)識(shí)本病而避免誤診及過(guò)度治療，進(jìn)而加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。