張丹

摘要：臨床思維貫穿于整個疾病的診療過程中，其意義重大。而床邊教學作為醫(yī)學教育的重要組成部分，其核心理念是讓醫(yī)學生盡早接觸臨床，以培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力。現(xiàn)如今，床邊教學模式尚不成熟，我們需要改革創(chuàng)新，從而使床邊教學真正收到實效。

關鍵詞：床邊教學;醫(yī)學生;臨床思維;改革創(chuàng)新

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2020）11-0321-02

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，在從醫(yī)學生到醫(yī)生的轉變過程中，面臨著許多困難。床邊教學是醫(yī)學教育的一個重要組成部分，不僅加強了課堂理論與實踐相結合，提高了臨床教學質量，還培養(yǎng)了醫(yī)學生科學的臨床思維，幫助醫(yī)學生跨入臨床，成長為一名真正的臨床醫(yī)生。隨著社會的發(fā)展以及深入的醫(yī)療改革，床邊教學模式尚存在問題，這就需要我們提出改革創(chuàng)新觀，以提高床邊教學質量。

一、臨床思維的重要性

臨床思維貫穿整個疾病的診療過程，是在進行臨床診療活動時，運用基礎理論知識以及所積累的臨床實踐經(jīng)驗，對疾病進行診斷、給予相應處理措施的思維活動和思維過程。其中，扎實的理論知識基礎、臨床實踐中正確的決策能力和豐富的臨床經(jīng)驗，這都是一名真正的醫(yī)生所必須掌握的。[1]正確的臨床思維可以有效地指導臨床，提升疾病診療方案的準確性。

正確的臨床思維很難通過單向灌輸?shù)姆绞搅暤?，而是來源于長期的臨床經(jīng)驗總結。醫(yī)學生剛剛進入臨床實習，由于缺乏臨床經(jīng)驗，不能將理論知識貫徹落實于臨床，對病史采集、體格檢查、實驗室檢查分析均存在一定的問題，當遇到病情復雜或者癥狀不典型的患者時更是毫無思路。因此，通過帶教老師的正確引導，不斷克服臨床思維缺陷，促進正確臨床思維形成和發(fā)展，對于醫(yī)學生自身以及疾病的診治都有非常重要的意義。因此注重教育制度的改革，倡導“早臨床、多臨床、反復臨床”醫(yī)學教育理念，[2]重視床邊實踐教學，以及醫(yī)學生課堂理論到臨床實踐的觀念轉換，從而加強對醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)，提高醫(yī)學生的綜合素質。

二、重視床邊教學

床邊教學是以帶教老師為主導、學生為主體、患者為中心的臨床教學模式，帶教老師結合病例，在患者身邊講解、操作，再離開床邊帶領學生做進一步分析討論，這種臨床教學模式一直以來都為世界各國醫(yī)學院所推崇。[3]

在現(xiàn)階段的醫(yī)學生教育，臨床見習、實習是床邊教學的重要方法，醫(yī)學生通過與患者的直接面對面接觸，在實踐中經(jīng)歷并完成由基礎理論知識到臨床專業(yè)技能的轉變。[4]雷海鳴等人通過教學改革發(fā)現(xiàn)，[5]以學生為主體的床邊教學方法不僅在理論與實踐結合、醫(yī)患溝通等方面有較好的效果，同時也是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的最好途徑，例如對一個剛入院的患者，首先由學生采集病史、體格檢查，自行分析該患者的病情特點，回到辦公室之后，由帶教老師帶領醫(yī)學生進行補充、討論，得出診斷與治療方案，并隨時關注患者的相關檢查結果與治療效果，這樣下來，醫(yī)學生便掌握了這一類疾病診治的臨床思路。[6]在每一個科室輪轉中，病史采集、書寫病歷等均是培養(yǎng)臨床思維的重要方式，通過床邊問診以及體格檢查、整理臨床資料、分析各項檢查結果、揣摩診斷與鑒別診斷，將理論知識與臨床病案相結合，綜合判斷，使各學科知識相互滲透、融會貫通，重點培養(yǎng)醫(yī)學生的發(fā)散思維和橫向思維，開闊了醫(yī)學生臨床思維能力。同時，教學查房、病例討論、值班、交班等制度均是床邊教學的一部分，[7]醫(yī)學生通過與患者溝通，了解病情，醫(yī)學生通過自主分析病情，積累臨床經(jīng)驗以及教訓，培養(yǎng)縝密的臨床思維，可使今后的臨床診治更精準、完善。

三、存在的問題

然而，現(xiàn)如今床邊教學方案還不成熟，在教育改革中受到多方面阻礙，導致醫(yī)學生臨床思維普遍缺乏。一是由于臨床專業(yè)的學生教育培養(yǎng)模式多采用“統(tǒng)一教材、統(tǒng)一大綱”，灌輸有余、啟發(fā)不足;重知識傳授，輕能力培養(yǎng)的問題傾向普遍存在。過度強調學生具備堅實的理論基礎知識，忽略對臨床思維能力的訓練，這就導致在臨床診療過程中，醫(yī)學生不能很好地結合病史以及相關檢查結果進行綜合全面的分析、判斷，往往局限的思維會忽略考慮其他疾病的可能，從而誤診誤判;忽略培養(yǎng)醫(yī)學生采集信息的能力，輕視對溝通技巧的訓練，導致在臨床實習中，理論知識與臨床實踐能力嚴重脫節(jié)。[8]二是在傳統(tǒng)教學方式的影響下，很多臨床實習生一直處于被動的學習狀態(tài)，對臨床思維的培養(yǎng)不夠重視，缺乏主動思考的過程。三是當今社會高速發(fā)展，患者群體整體素質顯著提高，加強自我保護意識，床邊教學工作開展受到約束。

四、改革創(chuàng)新

1.教學方面。我們要貫徹落實“早臨床、多臨床、反復臨床”醫(yī)學教育理念，強化床邊教學意識，使理論學習與臨床相結合，使醫(yī)學生不僅看書，還要看病，運用理論知識，從臨床實踐中培養(yǎng)正確的臨床思維。

2.帶教老師方面。在日趨緊張的醫(yī)患關系背景下，我們雖不能改變社會的大環(huán)境，但是可以從個人方面改善床邊教學的小環(huán)境。[9]例如：在采集病史的時候，帶教老師可以首先向患者做簡單的介紹和解釋，然后以實習生為主體進行病史采集和體格檢查，帶教老師在結束后進行查漏補缺;對于有創(chuàng)傷性診療操作的時候，帶教醫(yī)生需親自進行操作和講解，學生在一旁協(xié)助，如果學生有操作不當?shù)牡胤綉斀o予相應的暗示和簡單提醒，要注意不要在患者面前直接指出，以避免產(chǎn)生不必要的誤會，使床邊教學得以順利展開。

3.醫(yī)學生方面。醫(yī)學生必須有自主性、自覺性，多觀察、多提問、多學習、多改進，無須帶教老師布置任務，盡早適應由傳統(tǒng)課堂到床邊教學的模式轉換，針對臨床病案的分析診治，激發(fā)醫(yī)學生去“主動想”而不是“被動看”，結合病史、體格檢查以及輔助檢查，對疾病進行分析，主動訓練自己的臨床思維能力。[10]

4.考核與監(jiān)督。嚴格考核制度，重視臨床實習的出科考核和畢業(yè)綜合考核，采用國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的標準，來檢驗學生的實踐能力和臨床思維能力;建立健全教學督導委員會和章程，督導專家定期參加床邊教學，或查房或病例討論等臨床教學活動，發(fā)現(xiàn)問題并反饋給帶教老師，及時解決問題，以提高床邊教學的質量。[11]

醫(yī)學生的培養(yǎng)是一個循序漸進的過程，在當前的教育以及醫(yī)療環(huán)境下，需通過醫(yī)院、學校、醫(yī)學生多方共同努力，改善床邊教學模式，提高醫(yī)學生學習的主觀能動性，培養(yǎng)正確的臨床思維。

參考文獻：

[1]張偉，嚴全，顏國富，黃會保，蔣學余.醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)路徑[J].鄂州大學學報，2019，（02）.

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[11]王亮.醫(yī)學床邊教學模式改革探索——以南京中醫(yī)藥大學為例[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2015，（18）.