李晶奕 楊石平

子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）是子宮肉瘤中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前容易誤診為退變性子宮肌瘤，導(dǎo)致患者行二次手術(shù)治療。由此可見(jiàn)術(shù)前準(zhǔn)確區(qū)分兩者尤為重要。加之LMS 患者與退變性子宮肌瘤患者的臨床表現(xiàn)有交叉，術(shù)前誤診率高[1]，所以僅憑臨床征象來(lái)區(qū)分兩者比較困難，必須借助影像學(xué)檢查來(lái)鑒別。功能MRI 成像中的擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）結(jié)合表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）能夠檢測(cè)腫瘤形態(tài)學(xué)和病理學(xué)早期改變，為腫瘤診斷提供更多支持[2]。本研究通過(guò)分析LMS 患者及退變性子宮肌瘤患者的臨床及MRI 圖像資料，探討DWI 結(jié)合ADC 值診斷子宮平滑肌肉瘤及鑒別診斷的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2014年5月～2019年5月經(jīng)手術(shù)或?qū)m腔鏡病理證實(shí)的LMS 患者7 例及退變性子宮肌瘤患者30 例，年齡31～56 歲，中位年齡46歲。臨床表現(xiàn)：不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)量增多、腹痛、腹脹、尿頻等。患者治療前均行MRI 平掃增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描，并測(cè)量ADC 值。

1.2 檢查方法掃描前準(zhǔn)備：取出宮內(nèi)節(jié)育器，適度充盈膀胱。采用GE Discovery MR750 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀及Siemens 1.5 T MR超導(dǎo)掃描儀（Avanto/Espree，Siemens，Erlangen，Germany）。8 通道體部相控陣線圈。取仰臥位，足先進(jìn)，雙臂上舉過(guò)頭，囑平靜呼吸。矢狀位定位光標(biāo)正對(duì)身體中線，軸位定位光標(biāo)正對(duì)兩側(cè)髂前上棘連線。所有患者均行MRI 平掃，掃描序列包括軸位T1WI FSE，TR 765ms，TE 10ms，層厚5mm，層間距2mm，NEX 2 次，F(xiàn)OV 34cm×34cm，矩 陣320×256；軸 位T2WI FRFSE，TR 4047ms，TE 102ms，層厚5mm，層間距2mm，NEX2 次，F(xiàn)OV 34cm×34cm，矩陣320×320；冠位T2WI PROPELLER，TR 7566ms，TE 105ms，層厚4mm，層間距2mm，NEX 2 次，F(xiàn)OV 34cm×34cm，矩陣320×320；矢狀位T2WI FSFRFSE，TR 3552ms，TE 68ms，層厚5mm，層間距2mm，NEX 4 次，F(xiàn)OV 26cm×26cm，矩陣320×320；DWI 掃描參數(shù)：TR 3525ms，TE 80ms，層厚5mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 34mm×34mm，b 值為1 000s/mm2。MRI 增強(qiáng)掃描使用的對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，以0.1mmol/kg 經(jīng)肘靜脈快速注射，注射流率2ml/s。

1.3 圖像分析及處理所有圖像傳輸至ADW4.6后處理并測(cè)量，結(jié)合MRI 平掃、增強(qiáng)圖像及DWI、ADC 圖劃定感興趣區(qū)（region of interest，ROI）；由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富高年資主治醫(yī)師在不了解臨床資料情況下獨(dú)立判斷MRI 征象并測(cè)量取平均值。評(píng)價(jià)內(nèi)容：腫瘤的部位、最大徑、形態(tài)、信號(hào)、是否有內(nèi)膜侵犯；常規(guī)MR 信號(hào)強(qiáng)度：T1 高信號(hào)，腫瘤信號(hào)高于恥骨聯(lián)合信號(hào)；T2 高信號(hào)，腫瘤信號(hào)高于子宮肌層；DWI 高信號(hào)，腫瘤信號(hào)高于子宮內(nèi)膜信號(hào)；增強(qiáng)程度：參照子宮肌層分為輕度、中度或明顯強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LMS 患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式及分期情況7 例LMS 患者的臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)量增多、尿頻等，均診斷為子宮平滑肌肉瘤，其中3例侵犯淺肌層，3 例侵犯深肌層，1 例侵犯宮旁及盆腔組織，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有肺部轉(zhuǎn)移；FIGOⅠ期3 例，Ⅱ期3 例，ⅣB 期1 例；6 例行手術(shù)治療，其中1 例因術(shù)前誤診為子宮肌瘤而行兩次手術(shù)，1 例發(fā)生于陰道，未行手術(shù)治療，患者生命體征差，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，隨訪后得知患者于發(fā)現(xiàn)病情2 個(gè)月后死亡，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、病灶平均最大徑、部位、信號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者腫瘤形態(tài)、內(nèi)膜侵犯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、圖1。

2.3 兩組患者M(jìn)RI 圖像評(píng)估指標(biāo)比較兩組T1WI、T2WI、增強(qiáng)強(qiáng)化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DWI 信號(hào)、ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤平均ADC值為（701.36±214.35）×10-6mm2/s，退變性子宮肌瘤平均ADC 值為（1109.34± 48.60）×10-6mm2/s，見(jiàn)表3。

表1 7 例LMS 患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式及分期情況

表2 兩組患者一般資料比較（n）

圖1 LMS 患者M(jìn)RI、ADC 及病理

表3 兩組患者M(jìn)RI 圖像評(píng)估指標(biāo)比較（n）

3 討論

3.1 LMS 發(fā)病機(jī)制及臨床、病理特征LMS 分為原發(fā)性和繼續(xù)性，可原發(fā)于子宮肌層或肌層內(nèi)結(jié)締組織等，亦可繼發(fā)于惡變的子宮平滑肌瘤。LMS 好發(fā)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期婦女，本研究中患者發(fā)病平均年齡為48 歲，與文獻(xiàn)一致[3]。LMS 的臨床表現(xiàn)不典型，與子宮肌瘤相似，可表現(xiàn)為不規(guī)則流血等，本研究5 例表現(xiàn)為不規(guī)則流血，1 例表現(xiàn)為尿頻，可能由于腫瘤較大，壓迫膀胱所致。有報(bào)道認(rèn)為血清LDH 及CA125 升高有助于術(shù)前診斷LMS[4，5]，但退變性子宮肌瘤的LDH 也有升高[4]，而且退變性子宮肌瘤和早期LMS 的CA125 存在重疊[5]，因此本研究未進(jìn)行LDH 及CA125 檢測(cè)。子宮平滑肌肉瘤大體病理標(biāo)本肉眼觀多為單發(fā)較大腫塊，切面質(zhì)軟，呈魚(yú)肉狀，缺乏平滑肌細(xì)胞的旋渦狀結(jié)構(gòu)；鏡下特點(diǎn)：明顯的細(xì)胞富集、嚴(yán)重的核異型、活躍的有絲分裂象（通常＞15 個(gè)/10HPF），常見(jiàn)出血及凝固性壞死[6]。上皮樣和黏液樣平滑肌肉瘤是兩個(gè)罕見(jiàn)的變異類(lèi)型，鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞核異型性均較輕微，有絲分裂象常＜3 個(gè)/10HPF。上皮樣平滑肌肉瘤可能沒(méi)有壞死灶，而黏液樣平滑肌肉瘤的常見(jiàn)特征是細(xì)胞數(shù)目減少[7]。LMS 首選手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后分期行輔助放、化療[7]。本研究7 例LMS 患者，Ⅰ期3 例，Ⅱ期3 例均行手術(shù)治療；ⅣB 期1 例，發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，未行手術(shù)治療，患者于發(fā)現(xiàn)病情2 個(gè)月后死亡。

3.2 LMS 的MRI 表現(xiàn)MRI 具有良好的軟組織分辨率，可以多方位、多參數(shù)成像，對(duì)腫瘤的定位、定性診斷及周?chē)址盖闆r等能夠做出較好的評(píng)價(jià)。本研究發(fā)現(xiàn)7 例LMS 患者中6 例MRI 圖像上有出血、子宮內(nèi)膜侵犯及腫瘤邊緣不規(guī)則影像學(xué)表現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)張潔等[8]及國(guó)外Tamai 等[9]研究結(jié)果有一定差異，分析原因可能與病灶大小、分期有關(guān)。本研究顯示子宮平滑肌肉瘤與退變性子宮肌瘤T1WI、T2WI 信號(hào)強(qiáng)度及增強(qiáng)程度無(wú)顯著性差異，與Lakhman 等[10]研究結(jié)果一致。DWI 通過(guò)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)，從微觀水平反映不同狀態(tài)下組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等生物代謝方面信息，對(duì)腫瘤診斷及鑒別診斷有一定的價(jià)值。ADC 值是描述水分子彌散快慢的定量參數(shù)值，受腫瘤細(xì)胞的密度、大小和排列、細(xì)胞間隙及腫瘤基質(zhì)等多種因素影響，細(xì)胞密度是關(guān)鍵影響因素。腫瘤惡性程度越高、異型性越高、腫瘤細(xì)胞繁殖越旺盛、細(xì)胞間隙越小，對(duì)水分子彌散限制作用越明顯，DWI 信號(hào)增高，ADC 值降低[11]。本組7 例患者LMS 病灶顯示6 例實(shí)性成分DWI 高信號(hào)，1 例等信號(hào)，分析等信號(hào)原因可能與病灶較小且呈低分化有關(guān)。本研究顯示，LMS 與退變性子宮肌瘤兩組量化ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LMS 組平均ADC 值明顯低于退變性子宮肌瘤組，且兩者不存在重疊，LMS的平均ADC 值為（701.36±214.35）×10-6mm2/s，退變性子宮肌瘤平均ADC 值為（1109.34±48.60）×10-6mm2/s。這與既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)量化的ADC 值有助于鑒別子宮肉瘤和退變性平滑肌瘤，顯示子宮肉瘤的ADC 值低于退變性子宮肌瘤一致[12～14]。

本研究局限性：子宮平滑肌肉瘤發(fā)病率低，還有一部分患者行超聲檢查診斷為子宮肌瘤，未行MRI 檢查，另外未對(duì)其他類(lèi)型子宮肉瘤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致本研究樣本量小，數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布、方差齊性檢驗(yàn)偏差很大，檢驗(yàn)效能較低，研究發(fā)現(xiàn)有偶然性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證；對(duì)退變性子宮肌瘤未進(jìn)行分類(lèi)，如透明變性、黏液變性、囊性變性、紅色變性、脂肪變性和鈣化等，下一步需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分類(lèi)，與病理科密切合作；測(cè)量ADC 值時(shí)，可能感興趣區(qū)的繪制隨機(jī)性較大。

綜上所述，DWI 結(jié)合ADC 值對(duì)鑒別診斷子宮平滑肌肉瘤和退變性子宮肌瘤有一定的價(jià)值；如未行DWI 及ADC 時(shí)，子宮內(nèi)膜侵犯及腫瘤邊緣不規(guī)則對(duì)子宮腫瘤定性有一定幫助。