邱雪冰 曹健云 吳麗麗

藥物性牙齦增生由于長期服用某種藥物而引起的牙齦增生，主要臨床表現(xiàn)為牙齦邊緣和牙齦乳頭增生，從最初的小球狀逐漸融合、增大直到覆蓋部分牙面[1-2]。以往，臨床治療多以牙周基礎(chǔ)治療為主，雖可逐步改善患者牙周情況，抑制牙齦增生加重，但增生組織難以完全恢復(fù)原有形態(tài)[3-4]。Er∶YAG激光可被水極強(qiáng)地吸收，人體組織中水分吸收后，可瞬間產(chǎn)生“微爆破”，對軟組織，甚至纖維組織、軟骨、骨發(fā)揮切削效果，用于治療藥物性牙齦增生，效果顯著[5]。鹽酸米諾環(huán)素作為一種新型半合成四環(huán)素，抗菌活性較高，且可附于牙體硬組織上緩慢釋放，進(jìn)而改善因牙齦增生所致菌斑難以控制的牙齦環(huán)境[6]。臨床治療藥物性牙齦增生多單純采用鹽酸米諾環(huán)素或Er∶YAG激光。本研究首次采用Er∶YAG激光聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療藥物性牙齦增生，旨在分析其臨床療效及對患者齦溝液中TGF-β1、IL-1β的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016 年5 月～2019 年2 月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院108 例(男57 例，女51 例)藥物性牙齦增生患者，年齡50～70 歲，平均(60.00±4.75) 歲，口服環(huán)孢素A時(shí)間3～18 年，平均(10.28±3.65) 年；應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合標(biāo)準(zhǔn)患者按照1∶1分配，依據(jù)就診順序排序1～108，每位患者賦予1 位隨機(jī)數(shù)，而后將隨機(jī)數(shù)依據(jù)大小依次排序，隨機(jī)數(shù)序號為1～36 號者為觀察組，36～72 號者為對照A組，73～108 號者為對照B組。3 組臨床資料(年齡、性別、口服環(huán)孢素A時(shí)間等)均衡可比(P>0.05)(表1)。

表1 3組臨床資料對比 (n=36)

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為環(huán)孢素A所致藥物性牙齦增生，且牙齦覆蓋臨床牙冠唇面≥1/3；局部無麻醉禁忌證及全身無手術(shù)禁忌證；近6 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行牙周手術(shù)；患者或其家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身性系統(tǒng)疾病者；長期服用抗生素者；合并糖尿病者；過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ狙芯克盟幬锞哂惺褂媒勺C者；妊娠期、哺乳期女性；合并惡性腫瘤者；伴有嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙，無法配合本研究者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 3 組均予以牙周基礎(chǔ)治療，必要時(shí)行根面平整術(shù)；于此基礎(chǔ)上，觀察組以Er∶YAG激光聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素(Sunstar INC，批準(zhǔn)文號：H20100244)治療，Er∶YAG激光：選用德國FOTONA公司M002-3A/4型激光儀，設(shè)置為Er∶YAG激光模式，LP/VLP進(jìn)行牙齦切除及成形手術(shù)，術(shù)中根據(jù)牙齦切除部位、軟組織切除量調(diào)整激光參數(shù)，參考該激光儀的臨床操作指南；用注射器尖端將鹽酸米諾環(huán)素，鹽酸米諾環(huán)素軟膏放置于牙周袋底部，輕輕注入，直至袋口溢出糊劑，1 周/次，連續(xù)治療5 周；對照A組予以Er∶YAG激光，操作同觀察組，對照B組予以鹽酸米諾環(huán)素治療，用法用量同觀察組。治療方法均為每周1 次，連續(xù)5 周。

1.3.2 檢測方法 采集齦溝液樣本，4 ℃環(huán)境下離心處理(2 000 r/min，25 min)，提取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測定TGF-β1、IL-1β水平，操作步驟嚴(yán)格按照默沙克生物酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)試劑盒說明書。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]

治療后癥狀消失，咀嚼功能恢復(fù)正常為顯效；癥狀明顯改善，咀嚼功能基本恢復(fù)為有效；病情無明顯變化或加重為無效。總有效率=(顯效+有效)/36×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①癥狀改善情況:a.牙齦增生指數(shù)(gingival hyperplastic index，GHI)，使用臨床視診的方法，將藥物性牙齦增生分為0～4 級，分別記為0～4 分，分值越高，牙齦增生情況越嚴(yán)重[8]；b.出血指數(shù)(bleeding Index，BI)，用鈍頭牙周探針輕探入齦溝或袋內(nèi)，取出探針30 s后，觀察有無出血及出血程度，分為0～5 級，分別記為0～5 分，分值越高，牙齦出血越嚴(yán)重[9]；c.牙周探診深度(probing depth，PD)，每顆牙齒頰舌側(cè)取近、遠(yuǎn)中乳頭及中央3 個(gè)位點(diǎn)，記錄袋底至齦緣平均距離。②治療總有效率。③TGF-β1、IL-1β水平，治療前、療程結(jié)束后對比3 組TGF-β1、IL-1β水平。④不良反應(yīng)發(fā)生率，治療期間，統(tǒng)計(jì)對比3 組眩暈、疼痛、潮紅等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 癥狀改善情況

3 組GHI、BI、PD治療前相比，無明顯差異(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組GHI、BI、PD低于對照A、B組(P<0.05)，A、B組相比，無明顯差異(P>0.05)(表2)。

表2 3 組癥狀改善情況對比

2.2 治療總有效率

觀察組治療總有效率高于對照A、B組(P<0.05)，A、B組相比，無明顯差異(P>0.05)(表3)。

表3 3 組治療總有效率對比 [n(%)]

2.3 TGF-β1、IL-1β

3 組TGF-β1、IL-1β水平治療前無明顯差異(P>0.05)；療程結(jié)束后，觀察組TGF-β1、IL-1β水平較對照A、B組低(P<0.05)，A、B組相比，無明顯差異(P>0.05)(表4)。

表4 3 組TGF-β1、IL-1β對比

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

3 組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)(表5)。

表5 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 [n(%)]

3 討 論

藥物性牙齦增生多表現(xiàn)為肥厚牙齦形態(tài)，不利于自潔，牙面及陰溝內(nèi)菌斑難以控制，易引發(fā)牙周炎、牙齦炎等，致使患者生活質(zhì)量明顯下降[10-12]。因此，找尋一種更為有效、安全、可行的治療方案對藥物性牙齦增生患者尤為關(guān)鍵。

本研究對藥物性牙齦增生患者聯(lián)合采用Er∶YAG激光、鹽酸米諾環(huán)素治療，結(jié)果顯示療程結(jié)束后，觀察組GHI、BI、PD低于對照A、B組，治療總有效率高于對照A、B組(P<0.05)，對照A、B組GHI、BI、PD、治療總有效率相比，無明顯差異(P>0.05)，提示Er∶YAG激光聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療藥物性牙齦增生，可促進(jìn)患者癥狀恢復(fù)，進(jìn)一步提高治療效果。優(yōu)勢在于：①Er∶YAG激光坡長2.94 μm，可被水極強(qiáng)吸收，而牙齦組織含水量較高，其用于牙齦手術(shù)具有較高切割效率。此外，Er∶YAG激光穿透性差，切割牙齦組織時(shí)通常采用逐層剝脫的切割方式，手術(shù)準(zhǔn)確性較高，且產(chǎn)熱小，幾乎不會(huì)損傷深層組織[13]；②鹽酸米諾環(huán)素是一種淡黃色軟膏，于牙周袋內(nèi)使用，可牢固吸附于根面，并可以活性狀態(tài)持續(xù)釋放2～14 d，同時(shí)米諾環(huán)素除了可抑制多種牙周可疑致病菌，還可抑制膠原酶活性，促使牙根表面脫鈣，誘導(dǎo)結(jié)締組織細(xì)胞遷移，加速牙周新附著形成，有助于促進(jìn)藥物性牙齦增生癥狀恢復(fù)[14]；③Er∶YAG激光、鹽酸米諾環(huán)素作用機(jī)制不同，單獨(dú)應(yīng)用均具有一定局限性，聯(lián)合應(yīng)用可取長補(bǔ)短、協(xié)同補(bǔ)充，顯著改善患者臨床癥狀，進(jìn)一步提高治療效果。

藥物性牙齦增生特點(diǎn)為細(xì)胞外基質(zhì)堆積、膠原纖維含量增多，與牙齦膠原代謝失衡密切相關(guān)[15-16]。膠原表達(dá)對生長因子的調(diào)節(jié)較為敏感，其中較為肯定的有血小板衍生生長因子、TGF-β1等。TGF-β1對牙周膜成纖維細(xì)胞具有募集、促增殖作用，同時(shí)還可刺激其合成膠原，致使膠原堆積，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，從而抑制膠原降解[17]。IL-1β在機(jī)體免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，齦溝液中IL-1β水平與牙齦感染程度呈正相關(guān)。此外，IL-1β促進(jìn)前列腺素E、基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，刺激成纖維細(xì)胞與角質(zhì)細(xì)胞增殖，促進(jìn)成纖維細(xì)胞合成膠原纖維與纖連素，致使膠原代謝失衡，從而破壞牙周組織[18]。療程結(jié)束后，觀察組TGF-β1、IL-1β水平較對照A、B組低(P<0.05)，對照A、B組TGF-β1、IL-1β水平相比，無明顯差異(P>0.05)，充分說明Er∶YAG激光聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療藥物性牙齦增生，可有效降低TGF-β1、IL-1β水平。Er∶YAG激光切除牙齦增生組織后，牙周袋內(nèi)放置鹽酸米諾環(huán)素，可進(jìn)一步抑制牙齦組織增生，調(diào)節(jié)牙齦膠原代謝情況，從而提高治療效果。此外，3組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，無明顯差異(P>0.05)，充分說明Er∶YAG激光、鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。但本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多渠道取樣，作進(jìn)一步研究。

綜上所述，Er∶YAG激光聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療藥物性牙齦增生，可促進(jìn)患者癥狀恢復(fù)，降低TGF-β1、IL-1β水平，且安全性高，值得臨床推廣與應(yīng)用。