吳九平 楊利麗 張 郡 周京京 王景宏 田海清 杜珍武 劉欽毅△

（1吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心脊柱外科，長春130041；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，鄭州450000）

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征是由脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的一類以腰背部疼痛為主要表現(xiàn)伴有或不伴有下肢近端放射性疼痛的臨床綜合征，其最常見的發(fā)病部位為胸腰段脊柱[1]。其臨床特點多表現(xiàn)為腰背部疼痛反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響病人的日常生活與工作[2]。如何緩解和根治關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征導(dǎo)致的腰背部疼痛一直是臨床工作的難點。

目前國內(nèi)外對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)研究者認為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎及其后期導(dǎo)致的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變是其發(fā)病的主要原因[3]。臨床上治療胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征的主要方法包括藥物治療、物理理療、關(guān)節(jié)注射治療、射頻神經(jīng)毀損以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置換等，其中關(guān)節(jié)注射和射頻神經(jīng)毀損是目前臨床上認為最有效的治療手段[4～6]。然而上述治療手段均存在治療效果不確定或者療效持續(xù)時間短等缺點，因此探索一種針對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征更加安全有效的治療方法迫在眉睫。

本研究在前期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，自體富血小板血漿(platelets-rich plasma, PRP)精準介入注射能有效治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征，緩解腰背部及下肢近端疼痛，提升腰椎功能，尤其在中后期療效觀察中效果良好，但在治療前期，其療效往往不及傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素+局部麻醉藥物注射療法[7,8]。因此，本文創(chuàng)新應(yīng)用PRP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥的序貫注射療法治療胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征，觀察該聯(lián)合療法在治療中早期和中后期的臨床療效差異，旨在為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征病人的臨床治療提供更加安全、有效的新方案。

方 法

1.一般資料

選取在我院骨科門診就診，經(jīng)過嚴格納入標(biāo)準和排除標(biāo)準的篩選的胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征病人61例作為研究對象。

納入標(biāo)準：①慢性腰背部疼痛超過3個月，伴有或不伴有臀部、腹股溝部及大腿疼痛，范圍不超過膝關(guān)節(jié)，彎腰、側(cè)向彎腰及旋轉(zhuǎn)等活動后該疼痛加重，且保守治療無效；②按壓脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)層面出現(xiàn)局灶性疼痛；③無神經(jīng)根或脊髓卡壓受損表現(xiàn)；④影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，如關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅增生，關(guān)節(jié)肥大，軟骨下硬化，骨畸形等；⑤長期久坐或重體力等職業(yè)病史；⑥所有病人均自愿參與本研究，并簽署治療知情同意書。

排除標(biāo)準：①低程度腰背痛或下肢痛，直立體位腰背痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分＜ 4分；②既往胸腰椎手術(shù)史或胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部有創(chuàng)治療史；③局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、造影劑以及血液衍生物過敏或不耐受等情況；④局部或全身系統(tǒng)的感染、凝血功能障礙、懷孕或身體狀況極差等不適合局部注射治療等情況。采用隨機分組方法將所有病人分為四組：對照組（15例）、糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組（15例）、PRP注射組（15例）、聯(lián)合序貫注射組（16例）。

2.自體PRP制備

參照相關(guān)研究報道[7,8]，采用二次離心法制備自體PRP。根據(jù)治療關(guān)節(jié)數(shù)目，采集靜脈血，保存于枸櫞酸鈉抗凝管中。200×g離心10 min，取中上層血小板和血漿成分。之后400×g再次離心10 min，吸取中間層血漿成分，即為自體PRP。

3.治療方法

所有病人均在疼痛明顯時參與本研究，對照組病人接受間斷性塞來昔布口服止痛藥（每日2次，每次200 mg）的治療方案，病人主觀感覺疼痛難以耐受時應(yīng)用，病人主觀感覺疼痛不會影響其正常生活時停用。剩余3組病人參照相關(guān)研究[7,8]，X線引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)精準介入注射或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍浸潤注射治療。具體步驟如下：病人俯臥位，腹部墊高，盡量打開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙；C形臂定位，旋轉(zhuǎn)至傾斜位，顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙最明顯時，固定C形臂；穿刺點為C形臂射線方向與皮膚相交處；常規(guī)消毒，逐層浸潤麻醉，X線引導(dǎo)輔助下，21G腰椎穿刺針沿C形臂射線方向進入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙，穿過關(guān)節(jié)滑膜囊時可有輕度突破感，在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)旋轉(zhuǎn)穿刺針可稍感阻力；確認針尖位置后，糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組病人每個病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射0.5 ml復(fù)方倍他米松/ 0.5%利多卡因混合液 (4:1)，PRP注射組接受0.5 ml自體PRP，聯(lián)合序貫注射組先注入0.25 ml復(fù)方倍他米松/ 0.5%利多卡因混合液后再注入0.25 ml自體PRP。如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變特別嚴重或間隙非常狹窄，可選擇在病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍浸潤注射治療藥物（見圖1）。注射完畢后，平穩(wěn)退針，確認無急性出血、神經(jīng)損傷、過敏等嚴重并發(fā)癥，注射治療后建議休息1周。

4.療效評價

于治療前、治療后30分鐘、1周、1月、3月、6月進行療效觀察評價，評價內(nèi)容有：腰背部VAS（包括直立狀態(tài)和彎腰狀態(tài)），腰椎功能Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestrydisability index, ODI)，Roland-Morris功能障礙調(diào)查表 (RMQ)，治療后6月的改良MacNab評分以及感染、排斥反應(yīng)、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 (A) X線引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)腔內(nèi)精準介入注射(B) 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍浸潤注射治療

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差()表示，t檢驗或方差分析進行統(tǒng)計比較，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

各組病人一般資料組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表1）。

2.腰背部疼痛VAS比較

除對照組外，剩余三組病人順利完成X線引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)精準介入注射或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍浸潤注射治療。所有入組病人完成治療后6個月的完整隨訪。無論是直立狀態(tài)還是彎腰狀態(tài)，對照組病人保守方案治療后腰背部疼痛均無明顯緩解；而糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組在治療后30分鐘、1周、1月的中早期和PRP注射組在治療后1月、3月、6月的中后期腰背部疼痛緩解明顯，與治療前比較，VAS具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜ 0.05)。聯(lián)合序貫注射治療組則在治療的全程均有良好的疼痛減輕效果，無論與對照組還是與治療前情況比較，VAS差異都具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2）。

3.腰椎功能評價（ODI和RMQ評分）

在腰椎功能評價中，對照組病人經(jīng)保守治療后腰椎功能未見明顯改善。糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組在接受相應(yīng)治療后，腰椎功能（無論ODI還是RMQ評分）均有良好提升，但中早期（治療后1周、1月）功能恢復(fù)好于中后期(治療后3月、6月)。而PRP治療組接受PRP注射治療后1個月開始，腰椎功能才出現(xiàn)顯著改善(P＜ 0.05)。與治療前相比，聯(lián)合序貫注射組無論在治療的中早期還是中后期，腰椎功能均有顯著恢復(fù)(P＜ 0.05)，與對照組相比，腰椎功能也改善明顯（P＜ 0.05，見表3）。

表1 病人一般資料比較()

表1 病人一般資料比較()

病變部位（例）男 女 下胸椎 腰椎對照組 15 7 8 55.5±11.1 14.2±8.1 1.9±1.1 4 11糖皮質(zhì)激素/局麻藥注射組 15 6 9 54.6±10.8 15.3±8.7 2.0±1.0 3 12 PRP 注射組 15 8 7 54.2±11.0 16.8±9.0 1.9±1.0 2 13聯(lián)合序貫注射組 16 7 9 56.3±10.9 15.4±9.1 1.8±0.8 3 13分組 例數(shù)性別（例) 平均年齡（歲）平均病程（月）平均治療關(guān)節(jié)數(shù)

4.改良MacNab評分

四組病人分別接受不同方案治療后6個月，進行改良MacNab評分評價病人對療效的主觀感受，PRP治療組(73.3%)和聯(lián)合序貫注射組(75.0%)病人對治療的主觀滿意程度遠高于對照組(20.0%)和糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組(53.3%)，證明PRP注射和聯(lián)合序貫注射在治療中后期有更佳的治療效果。而結(jié)合VAS和腰椎功能評分結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射治療在治療中早期效果良好，而隨著時間的延長，其療效逐漸減弱（見表4）。

5.相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

所有病人在治療期間，均未出現(xiàn)感染、排斥反應(yīng)、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

表2 治療前后病人直立狀態(tài)(A)和彎腰狀態(tài)(B)腰背部疼痛VAS比較()

表2 治療前后病人直立狀態(tài)(A)和彎腰狀態(tài)(B)腰背部疼痛VAS比較()

*P ＜ 0.05，與同組治療前相比；#P ＜ 0.05，與對照組同一時間點相比

(A)直立狀態(tài) 治療前治療后30 分鐘 1周 1月 3月 6月對照組 6.6±1.1 5.9±0.8* 6.3±0.9 6.5±1.1 6.2±1.1 6.4±1.0糖皮質(zhì)激素/局麻藥注射組 6.6±1.1 3.2±1.0*# 2.9±0.8*# 3.5±0.9*# 5.0±1.3*# 5.6±1.4*#PRP 注射組 6.5±1.0 6.4±0.6 6.2±0.7 5.2±0.8*# 4.5±1.1*# 4.2±1.1*#聯(lián)合序貫注射組 6.6±1.2 3.6±1.0*# 3.3±0.8*# 3.7±1.0*# 4.1±0.8*# 4.0±1.0*#治療后30分鐘 1周 1月 3月 6月對照組 7.8±1.1 7.2±1.4 7.3±0.9 7.0±1.1* 7.0±1.0* 6.8±0.9*糖皮質(zhì)激素/局麻藥注射組 7.5±1.0 3.8±0.7*# 3.7±0.8*# 4.3±1.1*# 5.7±1.1*# 6.2±1.1*#PRP 注射組 7.4±1.2 6.8±0.7 6.6±0.7*# 5.6±0.8*# 5.0±1.1*# 4.7±0.9*#聯(lián)合序貫注射組 7.6±0.9 4.0±1.2*# 3.7±1.1*# 4.2±1.0*# 4.5±1.2*# 4.3±1.2*#(B)彎腰狀態(tài) 治療前

表3 治療前后病人ODI (A)和RMQ (B) 評分比較()

表3 治療前后病人ODI (A)和RMQ (B) 評分比較()

*P ＜ 0.05，與同組治療前相比；#P ＜ 0.05，與對照組同一時間點相比

治療后1周 1月 3月 6月對照組 62.4±12.3 58.9±11.5 60.9±14.0 59.3±13.3 59.7±12.4糖皮質(zhì)激素/局麻藥注射組 62.5±12.9 28.6±8.4*# 31.5±10.0*# 44.0±15.1*# 51.7±17.5*#PRP 注射組 62.4±10.6 58.4±8.3 48.9±7.8*# 42.8±12.5*# 39.6±11.9*#聯(lián)合序貫注射組 63.3±11.6 28.8±7.0*# 33.4±10.3*# 37.4±9.0*# 36.9±9.7*#(A) ODI評分 治療前治療后1周 1月 3月 6月對照組 16.6±2.7 16.0±1.7 15.7±1.9 15.4±2.0 15.5±2.2糖皮質(zhì)激素/局麻藥注射組 16.5±2.1 7.4±3.0*# 8.8±3.2*# 13.0±3.7*# 14.4±3.6*PRP 注射組 16.6±2.4 15.6±1.8 14.4±1.7* 12.4±2.1*# 11.8±2.7*#聯(lián)合序貫注射組 16.5±2.0 9.5±2.9*# 10.4±3.4*# 11.2±3.1*# 11.2±3.3*#(B) RMQ評分 治療前

表4 治療后6個月病人改良MacNab評分比較

討 論

慢性腰痛約占所有門診量的2%，其反復(fù)發(fā)作、遷延不愈嚴重影響人類身心健康[2]。早期關(guān)于慢性腰痛病因的研究主要集中于腰椎間盤病變，隨著研究的深入，研究者逐漸發(fā)現(xiàn)，胸腰椎脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也是導(dǎo)致慢性腰痛的重要病因之一。目前研究顯示，至少15%～52%的慢性腰痛病人病因來源于脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變[9,10]。胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征的治療方法多種多樣，但脊神經(jīng)背內(nèi)支去神經(jīng)毀損術(shù)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部注射治療是目前最重要的兩種治療手段[5,6]。

PRP是自體外周血經(jīng)梯度離心獲得的含有正常生理濃度數(shù)倍血小板的血漿，其富含大量生長因子、細胞因子以及生物活性蛋白等[11]，因其來源于自體、取材創(chuàng)傷小、制備方法簡便、卻具有巨大的物理學(xué)治療潛能等優(yōu)點，被廣泛用于機體組織再生與修復(fù)、抗炎治療和功能重建等領(lǐng)域[12]。目前，PRP在臨床廣泛應(yīng)用已有接近20年的歷史，是一種相對安全有效的自體生物制劑，其巨大的生物治療潛能將在未來得到進一步的開發(fā)利用。既往研究表明，PRP在退變性疾病如骨關(guān)節(jié)炎、軟組織退變等中應(yīng)用，能有效緩解疼痛并進一步修復(fù)退變組織[13,14]。阮玉婷等[15]總結(jié)富血小板血漿在慢性疼痛中的應(yīng)用及機制研究，認為PRP緩解神經(jīng)病理性疼痛的機制有：①血小板釋放因子的抗炎、修復(fù)作用；②降低神經(jīng)元過度興奮；③活化血小板、募集細胞釋放酶溶解壞死組織、促進愈合；④PRP促進軸突再生及靶組織神經(jīng)重支配。

在前期創(chuàng)新應(yīng)用自體PRP關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)精準介入注射治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征的研究中發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)經(jīng)典的局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素混合藥物，自體PRP能有效緩解腰背部疼痛，提升腰椎功能，尤其在治療的中后期，效果更加顯著。然而，在治療的前期，其療效往往不及局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素的混合藥物[7,8]。因此在本研究中，應(yīng)用PRP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥序貫注射療法治療胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征，以期實現(xiàn)在治療全程的良好效果。結(jié)果顯示，相對于對照組，糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組、PRP治療組和聯(lián)合序貫治療組均可有效緩解疼痛，在治療的中早期1個月，聯(lián)合序貫治療組直立狀態(tài)和彎腰狀態(tài)下的VAS分別為3.7±1.0和4.2±1.0，遠好于PRP治療組的5.2±0.8和5.6±0.8；而在治療的中后期6個月，聯(lián)合序貫治療組直立狀態(tài)和彎腰狀態(tài)下的VAS分別為4.0±1.0和4.3±1.2，也遠好于糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組的5.6±1.4和6.2±1.1。而在腰椎功能ODI和RMQ評分，也存在同樣的趨勢。在改良MacNab評分主觀評價結(jié)果中也顯示，PRP治療組(73.3%)和聯(lián)合序貫注射組(75.0%)遠高于對照組(20.0%)和糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射組(53.3%)，說明PRP治療組和聯(lián)合序貫注射組的中長期療效更佳。PRP長期治療效果要優(yōu)于糖皮質(zhì)激素的結(jié)論，在既往PRP治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以及肱骨外上髁炎的研究中也同樣出現(xiàn)[16～18]。糖皮質(zhì)激素抑制炎癥和疼痛遞質(zhì)是其治療疼痛的主要作用機制，其短期作用往往更佳；而PRP富含高濃度血小板和各類生長因子能有效促進了機體組織修復(fù)與再生，因此長期療效優(yōu)良。因此，基于相關(guān)文獻和既往研究基礎(chǔ)，結(jié)合糖皮質(zhì)激素的短期療效和PRP的長期療效，聯(lián)合序貫應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和PRP，結(jié)合兩者優(yōu)勢是一種更理想的治療方法。

綜上所述，針對胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征的治療，相對于單一的PRP注射治療和糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥注射治療，PRP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素/局部麻醉藥序貫注射療法在治療全程均能有效緩解腰部疼痛，具有良好療效，是一種值得推廣的臨床治療技術(shù)。