陳明君 樊留博 劉寶華 韓文勝

（1 臨海市中醫(yī)院康復(fù)科，臨海317000；2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，臺(tái)州318000；3 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，溫州325035）

腦卒中后偏癱側(cè)肩痛是病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重影響病人后期康復(fù)訓(xùn)練、上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。肩痛通常發(fā)生在腦卒中后2周至2個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率為30%～80%[1,2]。臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周?chē)蚓植繅和矗粍?dòng)活動(dòng)甚至靜止時(shí)疼痛增加和運(yùn)動(dòng)受限，尤其是肩關(guān)節(jié)外展和外旋時(shí)疼痛加重[3,4]。有時(shí)表現(xiàn)為上肢的放射性痛、手腕背腫脹、指間關(guān)節(jié)攣縮畸形等，嚴(yán)重的可伴隨有肩關(guān)節(jié)半脫位等。疼痛不僅阻礙病人肢體功能康復(fù)，而且延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間，給病人家庭及社會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)。腦卒中后偏癱側(cè)肩痛具體發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與肌力減弱、肌肉痙攣、感覺(jué)障礙、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖損傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等有關(guān)[5,6]。有研究發(fā)現(xiàn)在急性期腦卒中病人肩部病變損傷及其與肢體功能的相關(guān)性研究中，腦卒中病人肩部軟組織病變和損傷的總發(fā)生率為76.7%，其中肩峰-三角肌下滑囊(subacromial-subdeltoid bursa, SASD) 積液或炎癥的發(fā)生率為41.7%，是最多發(fā)的病變，目前針對(duì)SASD病變的治療采取物理因子治療往往起效較慢、療效不確切，達(dá)不到預(yù)期治療效果[7]。糖皮質(zhì)激素藥物注射治療常被用于軟組織損傷疼痛的治療，但是對(duì)于偏癱肩痛病人，其療效尚存在較大爭(zhēng)議，其主要原因是采用“盲打”法，對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行藥物注射，其注射部位準(zhǔn)確性無(wú)明確判斷標(biāo)準(zhǔn)，藥物作用發(fā)揮也受到一定影響。近年來(lái)我科通過(guò)超聲引導(dǎo)下曲安奈德注射治療腦卒中后偏癱肩痛病人急性肩峰-三角肌下滑囊炎取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

選取2017年10月至2018年9月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后偏癱肩痛病人50例，同時(shí)經(jīng)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)超聲檢查提示肩峰-三角肌下滑囊病變。所選取的病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各25例，治療組病人在進(jìn)行超聲介入治療前均與操作醫(yī)師當(dāng)面溝通，并自愿簽署介入治療知情同意書(shū)。對(duì)照組病人采取常規(guī)康復(fù)治療。兩組受試者性別、年齡、偏癱部位、卒中類(lèi)型、平均病程、肩部疼痛時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1），符合臨床試驗(yàn)要求。本研究取得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②年齡＜ 80歲，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，可配合檢查和治療；③卒中前6個(gè)月無(wú)肩部疼痛病史；④住院期間有出現(xiàn)偏癱側(cè)肩部疼痛及活動(dòng)受限；⑤疼痛評(píng)分≥3分。⑥經(jīng)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線檢查無(wú)肩關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)；⑦肩部超聲檢查發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊增厚(＞ 2 mm)和（或）積液。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 25,)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 25,)

組別 男 女 年齡(歲) 腦梗死 腦出血 偏癱側(cè)(左/右) 病程(天) 疼痛時(shí)間(天)對(duì)照組 15 10 63.3±11.4 18 7 14/11 31.2±6.6 15.2±7.7治療組 16 9 64.2±15.1 19 6 15/10 30.5±5.1 15.3±5.8

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲和（或）MRI 檢查證實(shí)合并其他引起肩部疼痛的疾?。ㄈ缂缧鋼p傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱 / 腱鞘炎、鈣化性肌腱炎等）；②過(guò)去 3個(gè)月里接受過(guò)糖皮質(zhì)激素注射治療；③關(guān)節(jié)炎（如風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等）病人；④慢性?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤、糖尿病、低血凝狀態(tài)、感染等）病人。

2.治療方法

對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)治療，治療組病人在淺表B超（高頻線陣探頭，超聲頻率9～11 MHz）引導(dǎo)下給予肩峰下滑囊藥物注射治療。藥物配方：曲安奈德注射液1 ml + 2%利多卡因針1 ml + 生理鹽水3 ml。常規(guī)康復(fù)方法：①良肢位擺放肢體；②同時(shí)采用Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等神經(jīng)促通技術(shù)，進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練；③偏痛上肢作業(yè)治療；④關(guān)節(jié)活動(dòng)度的主被動(dòng)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移平衡訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等；⑤理療：偏癱肩部中頻電刺激、超短波治療，神經(jīng)肌肉電刺激?？祻?fù)治療每天2次，每周6天。

治療組采取超聲引導(dǎo)下注射治療，采用西門(mén)子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀(Siemens Medical Solutions USA, Inc)高頻線陣探頭，超聲頻率9～11 MHz，根據(jù)深度自動(dòng)優(yōu)化設(shè)置和自動(dòng)變頻調(diào)整（見(jiàn)圖1）。病人坐位，上肢自然下垂，前臂置于大腿上。超聲探頭縱軸位置于肩峰之下，縱軸切面下可顯示3層圓弧形結(jié)構(gòu)，從上至下分別為三角肌、岡上肌腱和肱骨頭，肩峰下滑囊位于三角肌與岡上肌腱之間，借助超聲探頭引導(dǎo)，使用穿刺針沿探頭長(zhǎng)軸方向進(jìn)行動(dòng)態(tài)穿刺，針身呈高回聲直線，可小幅度運(yùn)動(dòng)針身明確針頭位置，使穿刺針正好位于滑囊內(nèi)，注射時(shí)可見(jiàn)液性暗區(qū)逐漸增大（見(jiàn)圖1）。注射完畢后囑病人24 h內(nèi)禁止注射部位接觸水，24 h后可繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

3.評(píng)定方法

（1）采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分：用0～10分代表不同程度的疼痛，0分無(wú)痛，10分難以忍受的劇烈的疼痛，讓病人根據(jù)自己的疼痛程度做出評(píng)分。

（2）SPADI評(píng)分：SPADI 評(píng)分方法為以下13個(gè)問(wèn)題由受試者回答填寫(xiě)，每個(gè)項(xiàng)目最低分為0分，代表無(wú)痛；最高分為10分，代表極限疼痛無(wú)法忍受。總計(jì)130分。肩痛癥狀問(wèn)卷：①疼痛最嚴(yán)重時(shí)；②患側(cè)臥位時(shí)； ③從高處夠物時(shí)；④觸摸頸后部時(shí)；⑤牽拉患側(cè)時(shí)。日常生活問(wèn)卷： ①自己洗頭；②清潔背部；③穿套頭衫； ④扣好前面有紐扣的襯衫；⑤穿短褲；⑥將物體放到高處時(shí)；⑦提起4.5 kg重物；⑧從褲子后袋中取物品。顯效：治療前后SPADI評(píng)分減少60分及以上；有效：治療前后 SPADI 評(píng)分減少30分及以上；無(wú)效：治療前后SPADI 評(píng)分減少30分以下或增加。

（3）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定(activity of daily living, ADL)：采用Barthel指數(shù)分級(jí)法來(lái)評(píng)定日常生活能力，認(rèn)量表包括10項(xiàng)指標(biāo)（大、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)或步行、上下樓、洗澡）。Barthel指數(shù)記分法將ADL能力分為3級(jí)：大于60分者為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者差，依賴明顯或完全依賴。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)前后比較用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)， 組間比較采用成組定量資料的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人治療前在VAS、SPADI及ADL之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組在1周的VAS、SPADI及ADL無(wú)明顯變化，治療組1周、4周的VAS、SPADI及ADL均有顯著改善 (P＜ 0.05)，且兩組間VAS、SPADI及BI隨時(shí)間的變化具有顯著差異（P＜ 0.05，見(jiàn)表2～4，見(jiàn)圖2）。治療組經(jīng)注射治療后均無(wú)出現(xiàn)皮膚不適、感染等不良反應(yīng)。

表2 兩組治療前后 VAS 比較(n = 25,,分)

表2 兩組治療前后 VAS 比較(n = 25,,分)

*P ＞ 0.05，#P ＜ 0.05，與治療前相比；△P ＜ 0.05，與對(duì)照組相比

組別 治療前 治療后1周 治療后4周對(duì)照組 4.2±1.07 4.1±0.9* 3.2±0.7#治療組 4.1±1.02 3.1±0.8# 2.0±0.4#△

表3 兩組治療前后SPADI比較(n = 25,,分)

表3 兩組治療前后SPADI比較(n = 25,,分)

*P ＜ 0.05，與治療前相相比；#P ＜ 0.05，與對(duì)照組相相比

組別 治療前 治療后1周 治療后4周對(duì)照組 69.8±5.3 51.5±14.2 28.3±11.6*治療組 69.9±7.6 41.0±11.9* 22.4±10.0*#

表4 兩組治療前后ADL比較(n = 25,,分)

表4 兩組治療前后ADL比較(n = 25,,分)

*P ＞ 0.05，#P ＜ 0.05，與治療前相比；△P ＜ 0.05，與對(duì)照組相比

組別 治療前 治療后1周 治療后4周對(duì)照組 48.3±5.3 49.4±6.7* 54.3±6.2#治療組 47.6±6.0 51.3±5.4# 59.3±6.0#△

圖1 (A-C)為注射過(guò)程中超聲表現(xiàn)圖像，圖中可見(jiàn)高回聲針身顯影（所示穿刺針進(jìn)肩峰下滑囊），顯示注射藥物時(shí)滑囊逐漸被膨脹（所示注射后滑囊）

圖2 (A, C, E)為注射前超聲表現(xiàn)圖像，圖像顯示三角肌與岡上肌肌腱間的滑囊明顯增厚，內(nèi)有積液（所示）；(B, D)為注射后1周的超聲表現(xiàn)圖像，圖像顯示肩峰-三角肌下滑囊變薄，積液減少（所示）；(F)為注射后4周后的超聲表現(xiàn)圖像，圖像顯示肩峰-三角肌下滑囊明顯變薄，無(wú)明顯積液（ 所示）

討 論

腦卒中后偏癱側(cè)肩痛嚴(yán)重影響病人后期肢體功能的恢復(fù)，因此，針對(duì)肩痛早期做出診斷，及時(shí)、有效地改善病人疼痛癥狀，對(duì)病人偏癱側(cè)上肢及整體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)將起到至關(guān)重要的作用。在正常生理狀態(tài)下，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋時(shí)，肩峰下滑囊可作為一個(gè)滑動(dòng)的裝置，能保證肱骨大結(jié)節(jié)順利通過(guò)肩峰下而不引起兩者的撞擊，由此可見(jiàn)肩峰下滑囊是引起肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不適及受限相關(guān)最重要的組織之一。肩峰下滑囊中存在大量感受痛覺(jué)的游離神經(jīng)末梢及位置感受器，這使得肩峰下滑囊與肩關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系非常密切，因此，三角肌-肩峰下滑囊病變是偏癱后肩痛的主要原因[9]。目前臨床上常用的治療偏癱肩痛的措施主要有良肢位的擺放、肩部懸吊帶固定、針灸治療、低頻電療、超聲波療法、運(yùn)動(dòng)療法等，藥物治療主要是止痛解痙藥物來(lái)對(duì)癥處理，嚴(yán)重者進(jìn)一步采取神經(jīng)阻滯等治療手段[10]，既往研究表明，對(duì)于非卒中病人的肩部軟組織病變，肩峰下糖皮質(zhì)激素藥物注射可明顯改善病人疼痛和活動(dòng)功能。然而對(duì)于卒中后偏癱肩痛病人，其結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。其主要原因就是根據(jù)體表標(biāo)志粗略定位的經(jīng)驗(yàn)注射為主，導(dǎo)致藥效不能充分發(fā)揮作用，一項(xiàng)國(guó)外研究顯示依據(jù)經(jīng)驗(yàn)的“盲打”有效率僅為33%～46%[11]，而超聲引導(dǎo)下注射的有效率為93%[12]。

肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound, MU)是使用高頻探頭(3～17 Hz)診斷人體軟組織和骨骼病變以及在其引導(dǎo)下實(shí)施實(shí)時(shí)治療的一種手段。肌骨超聲以較高的分辨率，可有效顯示肌肉、肌腱、韌帶、滑囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu)并判斷其損傷情況，同時(shí)具有診斷明確、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)無(wú)痛、效好價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[13～17]。

本研究采用超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊糖皮質(zhì)激素藥物注射，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比在改善肩痛及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面都有明顯改善。超聲引導(dǎo)下的介入治療因能實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估介入位置，而被越來(lái)越多應(yīng)用于各種介入操作治療。在肩部疾病方面，其主要治療手段包括關(guān)節(jié)腔的穿刺抽吸、肩峰下或關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射、肩腫上神經(jīng)阻滯等。腦卒中病人由于肩部周?chē)∪饬α勘∪?、上肢屈曲痙攣及姿勢(shì)異常等，可能造成正常解剖位置的改變，不利于判斷病變部位的具體介入操作準(zhǔn)確位置。另外，由于肩峰下滑囊位置特殊，與三角肌及岡上肌肌腱距離十分接近，因此徒手注射操作很容易將藥物注射到岡上肌肌腱內(nèi)，造成肌腱損傷，大大影響了治療效果。

本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)肩峰-三角肌下滑囊進(jìn)行藥物注射，一方面可通過(guò)局麻藥暫時(shí)性阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路、減少傷害性刺激對(duì)中樞的持續(xù)刺激，另一方面可抑制炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，抑制滑膜細(xì)胞的增生，防止纖維粘連。此外，還有一定程度的放松肌肉作用。研究結(jié)果顯示治療組在采用超聲引導(dǎo)下肩峰-三角肌下滑囊下滑囊糖皮質(zhì)激素藥物注射，分別在注射治療后1周、4周評(píng)估病人肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分結(jié)果都有明顯改善，而對(duì)照組的測(cè)量結(jié)果在1周后無(wú)顯著性差異。與對(duì)照組相比，治療組的VAS、SPADI及ADL評(píng)分隨時(shí)間變化有顯著改變，表明在超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療對(duì)改善腦卒中偏癱肩痛有一定意義，且能維持較長(zhǎng)時(shí)間療效。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，未采取其他疼痛干預(yù)措施，隨著時(shí)間變化疼痛程度并無(wú)明顯改善或好轉(zhuǎn)，且影響了關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善。因此，在超聲引導(dǎo)下的肩峰下滑囊藥物注射對(duì)改善由于肩部軟組織損傷表現(xiàn)的偏癱側(cè)肩痛有一定療效。但本研究?jī)H為小樣本短時(shí)間的觀察分析，后期長(zhǎng)期療效有待在臨床進(jìn)一步觀察總結(jié)分析。