朱 英 鄧又斌 喻紅輝 譚 娟 貝 兵 曹麗珠 卓 曉 孫睿穎 劉婭妮

近年來，隨著心臟微創(chuàng)介入手術(shù)的廣泛開展，經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）在心血管疾病診斷、治療中的應(yīng)用越來越廣泛。TEE不僅能夠為心臟瓣膜病、心內(nèi)血栓、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病及心臟腫瘤等心血管疾病提供決策性的診療評估，還可結(jié)合實時三維超聲等新技術(shù)，進一步提升對心血管疾病定性與定量評估的精準(zhǔn)性。在我國，TEE通常采用口咽部局部麻醉，并在患者清醒的狀態(tài)下操作檢查。由于放置TEE 探頭具有較強的刺激性，患者的耐受性較差；對于心血管相關(guān)病變的受檢患者，置管的刺激亦會增加檢查的難度及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，一定程度上限制了TEE 的臨床適用性。無痛TEE 是在靜脈麻醉下完成檢查全過程，消除了患者緊張焦慮情緒的影響，更利于TEE 檢查的順利完成［1］，但在我國尚未普遍應(yīng)用。本研究自2019 年4 月以來連續(xù)開展無痛TEE，通過監(jiān)測及評估無痛TEE 的安全性、患者舒適度及診療效果，并與普通TEE 進行比較，明確無痛TEE 在臨床中的應(yīng)用價值，并為該方法的常規(guī)臨床開展積累經(jīng)驗。

資料與方法

一、研究對象

收集2019 年4～8 月在我院接受無痛TEE 檢查的患者80 例（無痛TEE 組），男37 例，女43 例，年齡16～69 歲，平均（44±16）歲；其中腦血管疾?。垡伤坡褕A孔未閉（PFO）］31 例，心律失常（心房顫動、室上性心動過速等）20 例，心臟瓣膜病變（包括人工瓣膜/感染性心內(nèi)膜炎）17 例，先天性心臟病12 例。另回顧性分析2018 年8 月至2019 年3 月在 我院接 受 普 通TEE 檢 查的患者116 例（普通TEE 組），男67 例，女49例，年齡15～72 歲，平均（47±15）歲；其中腦血管疾病（疑似PFO）46 例，心臟瓣膜病變（包括人工瓣膜/感染性心內(nèi)膜炎）28 例，心律失常（心房顫動、室上性心動過速等）24 例，先天性心臟病18 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為臨床需要進一步檢查明確診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性或獲得性的上消化道疾病（食管狹窄、食管腫瘤、食管撕裂傷、食管憩室、活動性上消化道出血等），體質(zhì)極度虛弱，持續(xù)高熱不退，嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重心力衰竭，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死，嚴(yán)重高血壓或低血壓，麻醉劑過敏，以及手術(shù)室中術(shù)中TEE 監(jiān)測的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.TEE 檢查：使用GE Vivid E 95 彩色多普勒超聲診斷儀，6VT或6T經(jīng)食管超聲探頭，頻率1.7～3.4 MHz。檢查前常規(guī)行血常規(guī)、心電圖及經(jīng)胸超聲心動圖檢查，雙平面Simpson 法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。所有患者檢查前禁食8～10 h，開放上肢靜脈通道。取左側(cè)屈膝臥位，根據(jù)2013 年美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）的TEE 操作指南，由高年資醫(yī)師完成心臟各個切面的掃查與診斷，普通TEE 檢查的患者在檢查前15 min，口服10 ml鹽酸達克羅寧膠漿（達己蘇）進行口咽部局部麻醉；無痛TEE 檢查的患者采用“丙泊酚聯(lián)合依托米酯”［2］的麻醉方案，實施鎮(zhèn)靜，面罩加壓吸氧，氧流量為2 L/min，術(shù)中維持RSS鎮(zhèn)靜評分在4分以上。

2.監(jiān)測與評估指標(biāo)：①生命體征監(jiān)測，實時監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)、意識及肢體活動能力，以及心電圖情況，記錄患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度（SpO2）的變化；②記錄TEE 檢查失敗率、一次性插管成功率、檢查時間及并發(fā)癥；③圖像滿意度，由兩名高年資醫(yī)師對圖像的清晰度及完成情況進行評估，計算滿意度百分比（圖像滿意人數(shù)/受檢人數(shù)×100%）；④舒適度評估，TEE 檢查后使用視覺模擬量表（VAS）評估患者的不適程度：在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度；同時詢問并記錄患者接受再次檢查的意愿。

3.健康狀況評分：遵照2013 年美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）指南［1］，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）風(fēng)險評估表對患者的健康狀況評分，1 分：正常；2 分：輕微系統(tǒng)性疾??；3 分：嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；4 分：嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病并危及生命；5 分：必須手術(shù)才能挽救生命；6 分：已宣布腦死亡并準(zhǔn)備器官捐獻；7分：急診手術(shù)者。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、無痛TEE組與普通TEE組臨床特征比較

兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；無痛TEE組ASA評分高于常規(guī)TEE組（P＜0.05），LVEF稍低于常規(guī)TEE 組，但無痛TEE 組LVEF＜55%的比例顯著高于常規(guī)TEE 組（10.00% vs. 1.72%，P＜0.05）；兩組間臨床適應(yīng)證分布情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、兩組生命體征監(jiān)測

1.普通TEE 組在檢查前、檢查中及檢查后心率兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。心電圖未見顯著異常；檢查中收縮壓、舒張壓均較檢查前顯著升高（P＜0.05），檢查后收縮壓、舒張壓較檢查中降低（P＜0.05），但仍稍高于檢查前基礎(chǔ)血壓。見表2。

表2 無痛TEE組與普通TEE組檢查前、檢查中及檢查后生命體征監(jiān)測（±s）

表2 無痛TEE組與普通TEE組檢查前、檢查中及檢查后生命體征監(jiān)測（±s）

與檢查前比較，*P＜0.05；與檢查中比較，#P＜0.05。SpO2：血氧飽和度。1 mm Hg=0.133 kPa

時間檢查前檢查中檢查后普通TEE組收縮壓（mm Hg）121.4±13.4 132.4±16.0*123.6±14.4#舒張壓（mm Hg）77.6±9.2 84.7±10.8*79.3±8.9#心率（次/min）77.8±14.6 99.1±19.5*85.2±15.1*#無痛TEE組收縮壓（mm Hg）122.4±16.3 108.9±10.8*119.8±11.9#舒張壓（mm Hg）75.8±12.8 68.4±8.2*74.1±9.6#心率（次/min）80.5±16.1#74.1±15.0*79.3±14.3#SpO2（%）99.1±1.3 98.1±2.0*99.0±1.5#

2.無痛TEE 組患者檢查中的心率較檢查前減低（P＜0.05），檢查后心率恢復(fù)，與檢查前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心電圖未見顯著異常。檢查中收縮壓、舒張壓均較檢查前降低（均P＜0.05），檢查后收縮壓、舒張壓均較檢查中升高（均P＜0.05），但與檢查前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。檢查中SpO2低于檢查前基礎(chǔ)狀態(tài)（P＜0.05），檢查后SpO2較檢查中回升（P＜0.05），且與檢查前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

三、無痛TEE 組與普通TEE 組檢查插管情況、并發(fā)癥、檢查時間及圖像滿意度比較

1.兩組檢查插管情況比較：無痛TEE 組均成功放置食管超聲探頭進行TEE 檢查，普通TEE 組6 例（5.2%）未能成功放置超聲探頭，兩組TEE 檢查失敗率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；無痛TEE 組一次性插管成功率顯著高于普通TEE 組（87.5% vs. 75.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.兩組并發(fā)癥比較：所有TEE 檢查后均未出現(xiàn)諸如死亡、大出血、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥；無痛TEE 組10 例（12.5%）檢查后出現(xiàn)惡心、嘔吐、咽喉疼痛，顯著低于普通TEE 組［32 例（27.6%）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011）；無痛TEE 組9 例（11.3%）檢查后出現(xiàn)探頭帶血，普通TEE組12例（10.3%）檢查后出現(xiàn)探頭帶血，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.兩組檢查時間比較：無痛TEE 組檢查時間顯著長于普通TEE 組［（13.2±4.4）min vs.（5.3±2.0）min］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

4.兩組圖像滿意度比較：無痛TEE 組中，79 例（98.8%）圖像清晰滿意；普通TEE 組中，76 例（65.5%）患者圖像顯示清晰滿意。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1，2。

四、兩組患者檢查期間舒適度比較

無痛TEE 組VAS 評分顯著低于普通TEE 組VAS評分［（0.4±0.8）分vs.（3.3±1.7）分，P＜0.01］；無痛TEE組中，74例（92.5%）患者愿意再次接受相同檢查，顯著高于普通TEE 組中再次檢查的意愿（60例，51.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 普通TEE組聲像圖

圖2 無痛TEE組聲像圖

討 論

當(dāng)前，無痛TEE 在歐美國家已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用［1，3］，通過對患者實施中深度麻醉鎮(zhèn)靜，能夠有效消除患者對TEE 操作的不適與恐懼焦慮情緒，保證檢查的順利完成，然而該方法在國內(nèi)尚未規(guī)?；_展，臨床相關(guān)經(jīng)驗欠缺。此外，由于TEE 的受檢人群均為心血管疾病患者，與消化內(nèi)鏡檢查比較具有更高的風(fēng)險性。普通TEE 檢查中由于食管插管的機械性刺激，以及由此產(chǎn)生的緊張焦慮情緒，會引起心率和血壓顯著的波動，這對于血壓過高、心率較快、病情較重的心血管疾病患者，具有較高的潛在臨床風(fēng)險，從而限制了其臨床廣泛適用性。本研究中，普通TEE 組患者在檢查中，心率、血壓有明顯升高（均P＜0.05），且檢查后依然高于檢查前基礎(chǔ)狀態(tài)（均P＜0.05）。無痛TEE組患者心率、血壓雖在檢查中較檢查前減低（均P＜0.05），但檢查后血壓恢復(fù)，且與檢查前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與Chen 等［4］研究結(jié)果一致。這是由于無痛TEE 組使用的丙泊酚是一種烷基酚類快速短效的靜脈麻醉藥物，主要作用機制是抑制中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起效快、作用時間短、蘇醒迅速，能使患者快速地進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且不影響交感神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器，不會嚴(yán)重影響心血管系統(tǒng)；而依托米酯是臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)劑，通過對傳入神經(jīng)沖動的抑制減少了腎上腺髓質(zhì)的激素分泌，減輕了插管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)。本研究采用“丙泊酚聯(lián)合依托米酯”的鎮(zhèn)靜方案，研究［2］表明該方案可以提高患者對手術(shù)的耐受性，有利于維持患者在檢查中血流動力學(xué)及呼吸的穩(wěn)定，并能在保證有效鎮(zhèn)靜深度的同時，減少單一藥物的使用劑量，減少對呼吸及血壓的抑制作用［2］。為降低麻醉藥物對患者呼吸的抑制作用，本研究采用了面罩加壓鼻腔給氧的通氣方式，可以合理控制氧流量，維持血氧飽和度。正因如此，本研究中更多健康狀況、心功能狀態(tài)相對較差的患者，得到了及時有效的TEE檢查，有利于臨床治療方案的選擇。由此可見，在嚴(yán)格把握檢查適應(yīng)證的前提下，無痛TEE 不僅是一項安全、有效的檢查方法，而且有利于擴大適應(yīng)證范圍，利于精確診斷。

食管插管的機械性刺激、患者的緊張焦慮情緒及操作者的手法經(jīng)驗等均是影響插管成功率及患者耐受性的重要因素［5］。由于丙泊酚的喉反射抑制作用，本研究中所有的無痛TEE 組患者均成功置管，而由同年資醫(yī)師所進行的普通TEE 檢查中，有5.2%的患者置管失敗。鎮(zhèn)靜狀態(tài)下緊張焦慮情緒的消除、丙泊酚對支氣管平滑肌的舒張?zhí)匦约耙欢ǔ潭鹊目箛I吐作用，使得無痛TEE 組平均插管次數(shù)、惡心嘔吐、咽痛及出血等并發(fā)癥發(fā)生率，以及檢查后VAS 評分均顯著低于普通TEE 組（均P＜0.05），表明無痛TEE 能夠帶給患者更高的舒適度，因此再次接受TEE檢查的意愿會更高，本研究結(jié)果顯示，無痛TEE 組中，74 例（92.5%）患者愿意再次接受相同檢查，顯著高于普通TEE 組中再次檢查的意愿（60 例，51.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

TEE檢查過程中患者的配合度與依從性也會影響檢查者的體驗及采集圖像的質(zhì)量。受檢者在鎮(zhèn)靜條件下，檢查者不必過度擔(dān)心患者的不適感，能夠更加從容、細(xì)致地完成全面檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，由于受患者惡心、嘔吐等不適反應(yīng)及心率加快等諸多因素的影響，促使普通TEE 檢查施行者加快檢查速度，通常在5 min 內(nèi)迅速完成檢查，采集圖像的清晰度往往欠佳，從而影響對細(xì)小病變及彩色多普勒血流的判讀。與之不同的是，本研究中幾乎所有的無痛TEE 患者均能按照2013 年美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）指南［1］完整、規(guī)范地采集圖像，包括普通TEE 難以完成的胃底切面的顯示及三維圖像的采集。

基于對無痛TEE 與普通TEE 檢查時患者生命體征的觀測，TEE 檢查失敗率、一次性插管成功率、檢查時間及并發(fā)癥的對比，兩組TEE 圖像獲取滿意度及患者舒適度VAS 評分比較，充分表明無痛TEE 能夠為患者提供更為舒適的檢查體驗，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于獲取全面、優(yōu)質(zhì)的圖像資料，使其能更好地服務(wù)于臨床診療評估，與國外有關(guān)TEE 安全性、耐受性的研究［5-6］結(jié)果一致。然而，在使用麻醉鎮(zhèn)靜方案改善患者舒適度和配合度的同時，也需關(guān)注麻醉藥物的影響及相關(guān)并發(fā)癥。本研究中有2例接受無痛TEE 檢查的年輕患者在檢查中出現(xiàn)輕微、一過性錐體外系反應(yīng)，這可能與麻醉藥物引起多巴胺受體阻斷，使得膽堿能神經(jīng)興奮后出現(xiàn)的肌張力障礙有關(guān)［7］。此外，無痛TEE檢查中應(yīng)注意密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥物可能引起的低血壓和呼吸抑制現(xiàn)象。本研究中無痛TEE 組患者血壓雖較基礎(chǔ)狀態(tài)下降低，但檢查結(jié)束后即已恢復(fù)，未出現(xiàn)SpO2顯著波動的情況。

總之，無痛TEE 是一項安全、有效的檢查方法，與普通TEE 相比，適用于病情更重的患者，能夠為患者提供更為舒適的檢查體驗，有利于獲取全面、優(yōu)質(zhì)的圖像資料，使其更好地服務(wù)于臨床診療評估。開展無痛TEE 檢查需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，完善檢查前健康狀況與風(fēng)險評估，檢查中團隊成員（包括超聲醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與護士）密切配合，保持氣道通暢，嚴(yán)格關(guān)注患者生命體征，做好充分的準(zhǔn)備以便對突發(fā)情況做出積極應(yīng)對。