陳燕燕

（上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心院感科，上海）

0 引言

諾如病毒（Norovirus，NVs）又稱諾瓦克樣病毒（NorwalklikeVirus，NV），是非細菌性急性胃腸炎的主要病原之一，屬于杯狀病毒科，諾如病毒屬，具有高度感染性，10～100個病毒顆粒就能引起感染，與流感病毒相似，傳播迅速，易引起疾病暴發(fā)，因此被稱為“胃腸性流感”[2]。其傳播途徑包括人傳人、經食物和經水傳播。人傳人可通過糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產生的氣溶膠）、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。食源性傳播是通過食用被諾如病毒污染的食物進行傳播。經水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起暴發(fā)中可能存在多種傳播途徑[3]。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

我院為精神病?？漆t(yī)院，醫(yī)院住院部共有四個病房，分別為二樓老年病房，三樓康復病房，四樓治療男病房，五樓治療女病房。近三年內疑似感染諾如病毒共104例，其中老年病房3例；康復病房30例；治療男病房45例；治療女病房14例；病房工作人員12例。感染者臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)不同程度的嘔吐及腹瀉癥狀，嘔吐物為胃內容物，腹瀉性狀為黃色水樣便，體溫均正常，白細胞、中性粒、C反應蛋白均有不同程度升高。

1.2 病例定義

疑似病例：即急性胃腸炎病例，定義為24小時內出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24小時內出現(xiàn)嘔吐≥2次者；臨床診斷病例：在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實驗室診斷病例有流行病學關聯(lián)的病例。實驗室診斷病例：疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者[4]。

1.3 流行病學調查

邀請金山區(qū)疾控中心工作人員共同開展現(xiàn)場流行病學個案調查工作。使用統(tǒng)一調查表（金山區(qū)聚集性感染性腹瀉病例臨床信息一覽表）進行回顧性調查。調查方法為通過詢問：首發(fā)疑似諾如病毒感染病例發(fā)病的時間、臨床表現(xiàn)和癥狀、近期有無外出史、家屬會客、飲食情況；病區(qū)病室感染人數(shù)、病程長短、病室分布、集體用餐等情況；目前治療、消毒隔離等情況。調查表由疾控中心工作人員和我院院感科工作人員共同完成。

1.4 實驗室檢測

將采集的糞便、肛拭子、血清標本送往金山區(qū)疾控中心檢測諾如病毒RNA。

2 結果

病房總共104例疑似感染病例中，住院患者92例，病房工作人員12例。共送檢35份疑似樣本（包括糞便、肛拭子、血清），其中檢出31份（住院患者26份、醫(yī)院工作人員5份）諾如病毒核酸陽性，陽性檢出率為88.6%。諾如病毒核酸送檢陽性病房分布情況（包括患者及工作人員），如表1。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 入院患者與家屬帶入可能

諾如病毒感染高發(fā)季節(jié)內，新入院患者/請假外出返院患者或會客家屬可能在外期間已感染諾如病毒，不排除新入院患者或家屬將病毒帶入到病房。

表1 諾如病毒核酸送驗陽性病房分布情況（n）

3.1.2 接觸傳播

病房患者密度過高，病房空間小。每層病房大樓的住院人數(shù)均超過100人，為了便于管理，白天患者均集中在空間狹小的活動室內完成各項治療、護理及康復活動；患者僅入睡時進入各自的病室，且病室為10至12人一間。此外，不排除醫(yī)院工作人員由于未做好防護措施導致的醫(yī)患之間交叉感染。

3.1.3 氣溶膠傳播

病房內空氣流通不暢，一旦出現(xiàn)患者嘔吐物及排泄物，若不及時消毒處理，容易導致諾如病毒成為氣溶膠迅速傳播。

3.1.4 患者衛(wèi)生習慣差

部分患者便后亂撿用丟棄于廁所垃圾簍內的污染草紙；外出或如廁后手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范，未洗手即服藥或用餐，導致糞口傳播；加之生活疏懶、自身抵抗力差、社會功能衰退，部分患者出現(xiàn)軀體不適也未能及時告知工作人員，容易導致交叉感染。

3.1.5 病房消毒清潔措施執(zhí)行不到位

后勤在消毒處理實施過程中沒有接受嚴格督查實施情況，包括檢查消毒液濃度的配制、桌面是否全部擦拭、碗筷、杯具消毒等。

3.1.6 傳染病知識宣傳掌握不夠

諾如病毒感染后，在感染者的排泄物、分泌物中會產生大量的病毒，加快了傳播速度。在患者剛剛出現(xiàn)嘔吐、腹瀉時未引起重視，對排泄物與嘔吐物的處理不規(guī)范，清理排泄物、嘔吐物的抹布及拖把交叉使用，且沒有及時用5000mg/L的含氯消毒劑進行處理，造成了交叉感染。

3.1.7 院感科對病房工作人員培訓不到位，沒有及時進行諾如病毒相關防控知識的培訓以及發(fā)生諾如病毒感染暴發(fā)的應急處置演練，導致病房一旦發(fā)生諾如病毒感染暴發(fā)，不能及時采取相對應的消毒隔離防控措施。

3.2 防護措施

3.2.1 將疑似患者相對隔離，白天不得在病房活動室內活動，統(tǒng)一安排在隔離病室內就餐、服藥、就寢等。疫情期間停止去康復科活動，疑似患者停止會客。

3.2.2 患者嘔吐物、糞便用一次性吸水材料（如破舊床單、尿墊）使用5000mg/L的含氯消毒液完全覆蓋，并清除干凈。清除過程中避免用手接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置，或用5000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后處理。廁所馬桶或容器內的污染物，應倒入5000 mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30分鐘以上。受污染的地巾、抹布等工具，盛放污染物的容器都必須用5000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后徹底沖洗，才可再次使用。病房廁所的地巾應專用。

3.2.3 用于消毒地面、墻壁及物體表面的消毒液，應含有效氯1000mg/L。有肉眼可見污染物時應先清除污染物再消毒。無肉眼可見污染物時，家具和生活設施用消毒液進行浸泡、噴灑或擦拭消毒，作用30分鐘后用清水擦拭干凈[5]。

3.2.4 收拾被污染的衣物、被褥等織物時應避免產生氣溶膠。在病房先將固體污穢物移除后浸在有效氯為500mg/L的含氯消毒劑溶液內30分鐘，然后用感染性醫(yī)用織物橙色運送箱送洗衣房清洗。

3.2.5 餐具和食品加工工具清除食物殘渣后，用有效氯為500mg/L含氯消毒液浸泡或擦拭，作用30分鐘后[6]，再用清水洗凈。

3.2.6 空氣消毒。病房定期開窗通風，每日至少2次。無人的空間可用紫外線對空氣消毒。3.2.7患者產生的生活垃圾、醫(yī)療廢物垃圾采用雙層醫(yī)療廢物袋，按醫(yī)療廢物集中收集處置。

3.2.7 做好手衛(wèi)生?；颊弑愫笙扔煤瘸煞值南词忠哼M行洗手?；颊叻幥?、飯前、便后、外出反室后均要求洗手。

3.2.8 家屬會客管理：家屬進會客室前先洗手，詢問家屬近期有無腹瀉史，拒絕正處在腹瀉期的家屬會客，做好解釋工作。

3.2.9 加強廁所管理，撤去所有垃圾簍，每日檢查患者身邊是否備足草紙，指導患者將污染草紙直接扔馬桶內沖去。

3.2.10 做好工作人員個人防護，進病房戴好口罩，必要時戴手套，做好手衛(wèi)生，尤其是拿飯、打飯、洗碗時戴好口罩，防止交叉感染。

3.2.11 加強公共區(qū)域消毒，醫(yī)院2部電梯每日2次用含氯消毒液擦拭扶手、按鍵及容易觸摸處；用含氯消毒液拖地。

3.2.12 鼓勵長期住院患者適當鍛煉身體以增強體質，適時分批組織患者戶外活動。

3.2.13 向患者及家屬進行飲食衛(wèi)生宣教以及預防諾如病毒感染相關宣教工作。

諾如病毒感染病例的病程通常較短，癥狀持續(xù)時間平均為2～3天，但高齡人群和伴有 基礎性疾病患者恢復較慢。研究結果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀，免疫抑制病人平均病程為7天[7]。精神科病人由于長期住院，缺少運動，加以服用抗精神病類藥物，從而產生的不良反應多，發(fā)生各種基礎疾病的幾率也同時上升。因此，加強做好精神科病房的感控工作尤為重要。