吳帥，范毅，張程，鄭國濤，邊勁松

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

0 引言

中國已步入老齡化社會(huì)，而膝關(guān)節(jié)炎則成為困擾大多數(shù)老年人的問題。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Keen Arthroplasty， TKA）已成為治療末期膝關(guān)節(jié)炎最常用的方法[1]，因此終末期膝關(guān)節(jié)疾病選擇行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人將會(huì)快速增長，盡管現(xiàn)階段全膝關(guān)節(jié)關(guān)置換術(shù)（TKA）比較成熟，但是老年人多并存一定程度的內(nèi)科疾病，如貧血、營養(yǎng)不良、肺部感染、尿路感染、靜脈血栓等，這大大增加了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。再加上手術(shù)失血量大，這對術(shù)后功能恢復(fù)有顯著影響[2]。近10年來加速康復(fù)外科（ERAS）在關(guān)節(jié)外科中的飛速發(fā)展，圍繞著如何降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，保證圍手術(shù)期安全性，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)等展開一些列的措。在我國ERAS最為完善的華西醫(yī)院，將患者TKA術(shù)后平均住院日從5-7天減少至2-3天?；具_(dá)到了“無痛、無血、無栓、無腫、無感、無管、無帶”。在它們看來其中核心問題同樣是減少圍手術(shù)失血量，這對減少術(shù)后并發(fā)癥及早期功能鍛煉有顯著影響。而且術(shù)后輸血也可能帶來更多的并發(fā)癥。有研究表明失血量大的首要原因是創(chuàng)傷造成的纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，術(shù)中止血帶的使用也大大促進(jìn)了纖溶亢進(jìn)[3]。氨甲環(huán)酸這種經(jīng)典的止血藥物被廣泛應(yīng)用在關(guān)節(jié)手術(shù)中，尤其是在膝、髖關(guān)節(jié)置換已成為必需藥物，但在給藥方試及劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月在滄州市人民醫(yī)院骨一科接受初次單側(cè)TKA的患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均屬初次單側(cè)TKA；②均為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；③無血管性疾病史，無血液源性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙；②存在中、重度貧血；③周圍神經(jīng)病變或惡性腫瘤；④存在氨甲環(huán)酸或低分子肝素禁忌證；所有患者均進(jìn)行了相關(guān)術(shù)前檢查，包括雙下肢血管超聲、血液凝血功能(活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等、D-二聚體)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程等一般資料比較。

1.2 分組方式

依據(jù)氨甲環(huán)酸使用方式將收集到的病例分成3組。A組（n=41）：未使用氨甲環(huán)酸。B組（n=41）：于安裝假體前30min，以20mg·kg-1劑量靜脈滴注TXA，縫合關(guān)節(jié)囊后向關(guān)節(jié)腔注射1gTXA。C組(n=40)：于安裝假體前30min，以20mg·kg-1劑量靜脈滴注TXA，縫合關(guān)節(jié)囊后向關(guān)節(jié)腔注射1gTXA。術(shù)后3h1gTXA靜滴。

1.3 術(shù)前測量

術(shù)前記錄年齡、身高、體重、BMI值，完善血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）、生化全項(xiàng)、凝血實(shí)驗(yàn)、D-二聚體、髕骨上5cm周徑值、雙下肢動(dòng)靜脈彩超。

1.4 手術(shù)操作

患者均采用腰麻。在止血帶下行手術(shù)（60kPa）。手術(shù)入路及假體類型勻相同。術(shù)后放引流管至關(guān)節(jié)腔，夾閉直至術(shù)后3h開放。記錄術(shù)后24h引流量。

1.5 術(shù)后處理及測量

患者麻醉失效后即囑患者開始功能鍛煉，術(shù)后24h拔除引流管并記錄引流量，拔完引流管在助行器保護(hù)下行走。所有患者均是術(shù)后12h開始接受抗血栓治療。在術(shù)后第2d、3d、5d復(fù)查血常規(guī)、D二聚體，了解失血情況及下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第3d天測量髕上5cm周徑。如果血常規(guī)提示血紅蛋自低于90gL或有明顯的貧血癥狀輸注紅細(xì)胞的懸液。出院3周后復(fù)查下肢深靜脈彩超、最后統(tǒng)計(jì)術(shù)后的住院天數(shù)。

1.6 評價(jià)指標(biāo)及計(jì)算

本實(shí)驗(yàn)的總失血量依據(jù)紅細(xì)胞壓積的變化用Gross方程計(jì)算出總失血量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，s表示，多組間比較采用方差分析中的LSD；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 公式中參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 樣本選擇

從2017年9月至2019年9月選取了145例接受初次TKA的患者，依據(jù)嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入實(shí)驗(yàn)總共142例。

2.2 患者一般情況

三組之間基線資料（男女比列、年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白量）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

2.3 總失血量及引流量

三 組 平 均 總 失 血 量 分 別 為：1026±297mL、733±292mL、726±234mL，三組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=15.66，P＜0.001），兩兩比較組間比較A組：B組（P＜0.001），A組：C組（P＜0.001）失血量存在差異。B組：C組（P=0.919）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引流量平均值分別為：675±245mL、410±235mL、371±284mL，3組間比較存在差異（F=26.91，P＜0.001），A組與B組、C組相比都是P值＜0.001差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下肢靜脈血栓發(fā)生率分別為29.2%、7.3%、4.9%無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。從術(shù)后住院平均天數(shù)看A組（13.51±3.5天）高于B組（9.25±2.0天）、C組（9.15±2.1天），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=34.9、P＜0.001）。但B組：C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P=0.811（見表3）。

2.4 D-聚體、輸血率及下肢腫脹情況

病人術(shù)后第5天的復(fù)查D-聚體值平均值分別為6.01±1.26 mg·L-1FEU、6.87±1.68 mg·L-1FEU、6.52±1.62 mg·L-1FEU，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=1.38，P=0.258）。術(shù)后復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈彩超發(fā)現(xiàn)A組、B組、C組各有2例肌間靜脈血栓，未見雙下肢深靜脈大血栓形成。B、C組輸血率明顯下降（A組=29.2%，B組=4.9%、C組=7.3%）。氨甲環(huán)酸（TAX）除了止血作用外還有抑制炎癥的作用，我通過測量膝關(guān)節(jié)腫脹情況評價(jià)療效，3組術(shù)后髕骨上5cm周徑較術(shù)前平均增長值為6.38±1.2cm、6.51±1.1cm，、6.45±1.31cm，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=0.567，P=0676）（見圖4）。

3 討論

3.1 氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）已成為治療終末期膝關(guān)節(jié)炎最有效手段，能過極大的緩解疼痛及恢復(fù)下肢力線，提高生活質(zhì)量[4]。但其圍手術(shù)期失血量大的問題未得到有效的控制，所以氨甲環(huán)酸成為關(guān)節(jié)外科手術(shù)中必需藥物，其作用機(jī)制：氨甲環(huán)酸(Tranexamic acid.，TXA)[5]是一種賴氨酸衍生物，在體內(nèi)能抗纖維蛋白溶解，其主要原理是抑制纖維蛋白溶解酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，阻礙賴酸與纖蛋白溶解酶原結(jié)合，抑制纖維蛋白溶解實(shí)現(xiàn)止血效果。其優(yōu)點(diǎn)不僅經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、起效快，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，且不增加下肢DVT發(fā)生率，減少輸血率。

3.2 氨甲環(huán)酸的應(yīng)用及安全性

盡管氨甲環(huán)酸(TXA)得到了關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的一致認(rèn)可，但至今在劑量、頻次、途徑等方面仍無大家公認(rèn)有效的方案。有文獻(xiàn)報(bào)道：Wong、Cid[6-7]等對TKA術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)使用不同劑量TXA的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)局部使用1.5g和3g和靜脈運(yùn)用TXA 10-35mg·kg-1與135-150mg·kg-1，兩組相比總失血量未見差異；綜合Rajesh[8]和Gon Seo[9]等的研究可知，加大氨甲環(huán)酸的用量并沒有明顯減少總失血量，反而多次小劑量序貫使用，明顯可減少失血量。同時(shí)在他們的實(shí)驗(yàn)中也曾提及局部使用優(yōu)于靜脈使用。在我們實(shí)驗(yàn)中也可以看出增加劑量未見總失血量減少，我們發(fā)現(xiàn)越是年齡較小、身體強(qiáng)壯的男人，術(shù)后引流特別大，而體格較小的女性在術(shù)后總出血量較少，恢復(fù)較快，分析可能與骨贅的多少，截骨的面積有關(guān)系，這點(diǎn)在以后的研究中深入探究。安全方面，在Shen、Poeran[10-11]等進(jìn)行的TXA安全性研究的大樣本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，未使用與未使用患者中深靜脈血栓發(fā)病率分別為0.8%和0.6%，組間差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明TXA不僅未増加深靜脈血栓的發(fā)病率，且TXA有抑制炎因子的作用[12]，在一定程度上具有保護(hù)作用（TXA減了失血以及血腫的形成），這利于患者盡早開始功能鍛煉及下床行走，更能減少深靜脈血栓的形成。大量meta分析[13-15]總結(jié)較好的方案為：（1）靜脈使用氨甲環(huán)酸給藥方式為單次給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開始前(不用止血帶者)或松止血帶前5～10分鐘，劑量為10-20mg·kg-1或總量1g；或二次給藥時(shí)間為首次給藥后3小時(shí)再次給藥，劑量為每次10～20mg·kg-1或每次總量為1g。（2）氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的最低有效劑量≥2g”、最低有效濃度≥20mg·mL-1，大劑量(≥2g)和高濃度(≥20mg·mL-1)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用能有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期出血、降低輸血率。而在《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期抗纖溶序貫抗凝藥物應(yīng)用方案的專家共識(shí)》也推薦了：關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前(不用止血帶者)或松止血帶前5-10分鐘氨甲環(huán)酸15～20mg·kg-1或1g靜脈滴注完畢，同時(shí)關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1-2g局部應(yīng)用。在本實(shí)驗(yàn)也可看出總失血量、引流量明顯減少，縮短住院時(shí)間且不增加下肢靜脈血栓并發(fā)癥。近些年來，有學(xué)者[16]通過回顧性研究，收集了239例患者根據(jù)術(shù)后氨甲環(huán)酸的使用方案分為A組(129例，術(shù)前5～10 min靜脈給予20 mg·kg-1，3、6h后各再次靜脈給予1g)及B組(110例，術(shù)前5～10 min靜脈給予mg·kg-1，3h、6h、9h及12h后各再次靜脈給予1g)。記錄并比較兩組患者的總失血量、術(shù)后血紅蛋白下降最大值、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間、纖溶水平、靜脈血栓栓塞癥、術(shù)后傷口及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。發(fā)現(xiàn)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多次靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以進(jìn)一步抑制纖溶反應(yīng)，減少失血量，縮短住院時(shí)間，下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。

表2 三組一般資料比較

表3 術(shù)后患者總失血量和引流量

表4 術(shù)后D-聚體、輸血率及下肢腫脹情況

綜上所述，局部加靜脈的使用可明顯減少術(shù)后總失血量，但下肢靜脈血栓的發(fā)生率未見明顯差異。術(shù)后多次給予氨甲環(huán)酸的依據(jù)是術(shù)后4h纖溶亢進(jìn)，持續(xù)24h，而氨甲環(huán)酸的半衰期是3h。間斷給予氨甲環(huán)酸充分阻斷纖溶亢進(jìn)，從而減少術(shù)后出血。但在本實(shí)驗(yàn)中B組，C組無明顯差異，這可能樣本數(shù)量少，造成了數(shù)據(jù)的偏移，這是本實(shí)驗(yàn)的也一個(gè)不足。也有可能術(shù)給予1gTAX靜點(diǎn)對于體重偏大的來說劑量相對不足。在以后研究中，采用術(shù)后多次、小劑量給藥，更加深化研究，優(yōu)化方案，找到相對合適的方法更好的服務(wù)臨床工作。