舒琳林

摘要：目的：分析現(xiàn)行公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題并對(duì)其提出意見建議，以適應(yīng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理向科學(xué)化、精細(xì)化的管理職能轉(zhuǎn)變的要求。方法：運(yùn)用財(cái)務(wù)管理理論對(duì)照公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理實(shí)務(wù)，結(jié)合國家醫(yī)療改革意見，找出差距及可以改進(jìn)的地方。結(jié)論：現(xiàn)階段公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在核算方式與醫(yī)療服務(wù)提供方式不一致、缺少公益性指標(biāo)體系、科研教學(xué)財(cái)務(wù)管理不完善等一系列問題，可以通過病種信息化建設(shè)、推行全面預(yù)算管理等措施予以改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)管理;公立醫(yī)院;會(huì)計(jì)核算;醫(yī)療改革

一、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性

隨著醫(yī)療改革工作的不斷推進(jìn)，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)辦〔2015〕38號(hào)）明確提高公立醫(yī)院自主管理水平是改革公立醫(yī)院管理體制中的重要組成部分。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）將健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容之一，結(jié)合醫(yī)院章程試點(diǎn)共同助力現(xiàn)代醫(yī)院管理提升。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）中通過運(yùn)營效率指標(biāo)對(duì)醫(yī)院提出了考核醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理情況的要求，同時(shí)監(jiān)測控費(fèi)等國家管控事項(xiàng)。

從上述文件要求可以看出，新醫(yī)改對(duì)現(xiàn)代公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，同時(shí)借鑒了現(xiàn)代企業(yè)財(cái)務(wù)管理的思路和設(shè)計(jì)。財(cái)務(wù)管理為核心的價(jià)值鏈管理是現(xiàn)代企業(yè)運(yùn)營管理的核心，其對(duì)組織價(jià)值創(chuàng)造的重要性毋庸置疑。公立醫(yī)院在如何提升財(cái)務(wù)管理、構(gòu)建運(yùn)營管理體系方面需要更多的重視。改革公立醫(yī)院管理體制中既有通過財(cái)務(wù)管理提升醫(yī)院自主管理水平的意見，也有建立公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制、公立醫(yī)院精細(xì)化管理的行業(yè)管控考慮，改革的重要模塊均與公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平密不可分，探討如何提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平對(duì)醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度意義重大。

二、現(xiàn)行公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)十分復(fù)雜，涉及不同部門之間醫(yī)生、護(hù)士、技師等復(fù)雜合作過程，醫(yī)院是否能從財(cái)務(wù)管理的層面對(duì)上述事項(xiàng)進(jìn)行清晰明了的反映直接決定了醫(yī)院的價(jià)值鏈判斷是否正確。事實(shí)上，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平遠(yuǎn)達(dá)不到上述要求，存在一系列需要改進(jìn)的地方。

（一）醫(yī)院行業(yè)財(cái)務(wù)核算不能直接反映醫(yī)療服務(wù)提供方式

醫(yī)療服務(wù)管理的困難在于，不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治患者的數(shù)量與類型不同，難以直接比較。由此產(chǎn)生的問題即是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出劃分不清楚，便難以針對(duì)不同的“產(chǎn)品”進(jìn)行績效控制和定價(jià)。

該問題在財(cái)務(wù)核算層面帶來的直接問題是：財(cái)務(wù)核算僅能通過醫(yī)療服務(wù)“大類”進(jìn)行歸集（如治療、手術(shù)、醫(yī)技等），將醫(yī)療服務(wù)提供過程進(jìn)行了拆分，無法反映醫(yī)院創(chuàng)造收入的真實(shí)方式。也就是說，醫(yī)療服務(wù)收入是通過疾病的“診斷”產(chǎn)生的，而會(huì)計(jì)核算是通過治療“操作”歸集的。相應(yīng)的，醫(yī)院成本費(fèi)用歸分?jǐn)偧⒖冃Ш怂?、?cái)務(wù)分析也都停留在收入成分分析層面，因醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出相關(guān)的，表現(xiàn)為財(cái)務(wù)核算收入成本構(gòu)成的變化與財(cái)務(wù)核算基礎(chǔ)相關(guān)性不高，如學(xué)科發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步等帶來的病種結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療政策變更帶來的病種收入構(gòu)成模式的改變等在財(cái)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)層面基本無法反映。更糟糕的是，因疑難病人數(shù)量增加、三四級(jí)手術(shù)的增加等體現(xiàn)技術(shù)發(fā)展的進(jìn)步在財(cái)務(wù)核算層面直接反映為人均費(fèi)用的上升、病床周轉(zhuǎn)下降等可能被解釋為加重患者負(fù)擔(dān)的表征，而技術(shù)進(jìn)步的影響因病種“單價(jià)”未知而很難通過具體數(shù)字進(jìn)行財(cái)務(wù)測算，使得財(cái)務(wù)管理分析陷入兩難，很難得到醫(yī)院管理層的認(rèn)可。

醫(yī)院財(cái)務(wù)核算與服務(wù)產(chǎn)出過程的脫節(jié)一方面使得財(cái)務(wù)管理很難真正觸及醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展本源，無法為醫(yī)院管理者提供有力的財(cái)務(wù)決策支持信息和建議;另一方面，也會(huì)使財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中的重要性備受質(zhì)疑，管理層缺乏足夠重視可能直接公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理發(fā)展緩慢，目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在實(shí)務(wù)中普遍仍停留在較為初級(jí)的合規(guī)性管理層面。

（二）缺乏兼具體現(xiàn)公益性指標(biāo)與運(yùn)營指標(biāo)的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理分析體系

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)辦〔2015〕38號(hào)）明確公立醫(yī)院改革基本目標(biāo)之一為破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，同時(shí)充分發(fā)揮市場機(jī)制作用。相應(yīng)的，財(cái)務(wù)管理分析體系也應(yīng)該同時(shí)滿足公益性評(píng)價(jià)和醫(yī)院運(yùn)營評(píng)價(jià)的需要。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)多借鑒于發(fā)展較為成熟的企業(yè)財(cái)務(wù)管理分析體系，指標(biāo)體系偏重營利層面，對(duì)公立醫(yī)院行業(yè)還存在適用性的問題，也缺少統(tǒng)一的能夠體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的指標(biāo)。如現(xiàn)行醫(yī)療行業(yè)比較通用的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)有：人均費(fèi)用、資產(chǎn)負(fù)債率、每職工平均業(yè)務(wù)收入、流動(dòng)比率等，如上文分析所述，人均費(fèi)用和人均創(chuàng)收指標(biāo)的變化難以說明醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)性變化，簡單要求上述費(fèi)用下降在技術(shù)進(jìn)步的大型醫(yī)院并不適用，在醫(yī)院的不同發(fā)展時(shí)期也存在適用性的問題;流動(dòng)比率、資產(chǎn)負(fù)債率等指標(biāo)受制于醫(yī)保回款和政府補(bǔ)助一次性投放等宏觀政策影響很難作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和政策制定的依據(jù)。

總體來說，目前針對(duì)醫(yī)院行業(yè)的運(yùn)營管理分析仍停留在業(yè)務(wù)指標(biāo)層面，受制于信息公開等因素，財(cái)務(wù)指標(biāo)在行業(yè)以及醫(yī)院自身層面都沒有形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及自身判斷依據(jù)，對(duì)標(biāo)分析也缺乏數(shù)據(jù)支持。缺少有效的財(cái)務(wù)管理分析體系作為醫(yī)院運(yùn)營管理手段可能加劇財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中乏力的處境。

（三）科研教學(xué)發(fā)展績效評(píng)價(jià)與醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理銜接較弱

建立公立醫(yī)院公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制并不僅限于在服務(wù)收費(fèi)、績效核算、急危重癥病人救治等方面體現(xiàn)公益性導(dǎo)向，更深層次的訴求是期望公立醫(yī)院承擔(dān)起醫(yī)療技術(shù)的研究開發(fā)與探索的責(zé)任。這既是政府大力投入的區(qū)域，也是一所醫(yī)院的核心競爭力所在，而對(duì)于科研教學(xué)相關(guān)的財(cái)務(wù)管理卻存在諸多問題。2019年新提出的三級(jí)公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系也將科研經(jīng)費(fèi)相關(guān)指標(biāo)作為衡量醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主要方面。

事實(shí)上，醫(yī)院大部分的科研教學(xué)項(xiàng)目均有一定的財(cái)政撥款支持，財(cái)政預(yù)算以項(xiàng)目管理的形式進(jìn)行申報(bào)以及后續(xù)的績效評(píng)估。財(cái)政績效評(píng)價(jià)考慮的是財(cái)政資金的效率效果，但是項(xiàng)目代表的研究和探索事項(xiàng)是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的重要方面，需要與醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)管理相銜接，統(tǒng)一進(jìn)行財(cái)務(wù)管理與分析，資源配比與戰(zhàn)略規(guī)劃等事項(xiàng)。事實(shí)上，我國現(xiàn)行公立醫(yī)院的項(xiàng)目管理基本獨(dú)立于醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃，更未與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行銜接。

三、提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的建議與對(duì)策

（一）信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)以病種、臨床路徑為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)歸集、數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)

醫(yī)院創(chuàng)造收入的方式是通過“病種”產(chǎn)生的，財(cái)務(wù)核算則是按照治療方式來區(qū)分的。即使財(cái)務(wù)核算仍然按照治療方式來區(qū)分，財(cái)務(wù)管理報(bào)表仍然需要能夠提供按照服務(wù)收入產(chǎn)生方式——病種診斷來區(qū)分的管理口徑。近年來，DRGS醫(yī)院管理系統(tǒng)、醫(yī)保單病種付費(fèi)等依托于病種和臨床路徑的管理方式成為醫(yī)院管理及醫(yī)保支付方式的談?wù)摕狳c(diǎn)，“病例組合”也被定義為一種“醫(yī)院管理工具”。相應(yīng)的，財(cái)務(wù)核算能夠提供該口徑的管理報(bào)表對(duì)于醫(yī)院收入成本結(jié)構(gòu)分析、醫(yī)保政策制定和運(yùn)營資金管理均十分重要。

因病種組合復(fù)雜，需要依賴強(qiáng)大的信息化建設(shè)，且病種管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)能夠接口對(duì)接。一些醫(yī)院通過引進(jìn)HRP等與財(cái)務(wù)核算集成的醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)，已經(jīng)能夠?qū)⑨t(yī)療收入拆分至與處方一一對(duì)應(yīng)，而通過病種和臨床路徑系統(tǒng)則能夠增加“病種”維度對(duì)醫(yī)院收入進(jìn)行進(jìn)一步的拆分標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理角度與業(yè)務(wù)管理的對(duì)接，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理真正做好醫(yī)院的決策伙伴。

（二）推行醫(yī)院戰(zhàn)略管理體系，對(duì)戰(zhàn)略實(shí)施進(jìn)行全面預(yù)算管理

預(yù)算管理對(duì)現(xiàn)代企業(yè)的重要性不言而喻，預(yù)算體系也日臻完善。公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面仍然較為落后，基本停留在年度收支結(jié)余預(yù)算和單個(gè)項(xiàng)目預(yù)算層面，營運(yùn)資本預(yù)算與資本性支出預(yù)算缺位。伴隨著取消藥品加成等降低患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)改政策出臺(tái)，公立醫(yī)院收益將大幅下降，營運(yùn)資本預(yù)算管理和戰(zhàn)略支出預(yù)算管理重要性凸顯。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為基礎(chǔ)，規(guī)劃醫(yī)院現(xiàn)有資源，對(duì)于醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃十分重要的部分（如科研教學(xué)支出）能夠在預(yù)算管理中單獨(dú)體現(xiàn)。全面預(yù)算管理是一個(gè)不斷調(diào)整的過程，需要按照醫(yī)院發(fā)展帶來的收入結(jié)構(gòu)變化不斷修改預(yù)算，業(yè)務(wù)發(fā)展影響預(yù)算管理，而預(yù)算管理對(duì)業(yè)務(wù)發(fā)展起到規(guī)范和引導(dǎo)的作用。因此，基于病種和診斷的預(yù)算十分重要，預(yù)算管理水平的提高能夠顯著提升醫(yī)院資產(chǎn)使用效率，同時(shí)保證醫(yī)院財(cái)務(wù)政策與戰(zhàn)略規(guī)劃相匹配。

（三）將科研教學(xué)支出總體規(guī)劃與項(xiàng)目管理相結(jié)合

科研教學(xué)經(jīng)費(fèi)需要有自身的財(cái)務(wù)管理體系，科研教學(xué)開支要進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃部署。

明確政府補(bǔ)助部分和醫(yī)院自身配套部分的開支情況、項(xiàng)目開支與醫(yī)院總體開支，且科研教學(xué)支出應(yīng)在全面預(yù)算中單獨(dú)反映，與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相關(guān)。為了使項(xiàng)目預(yù)算規(guī)劃同時(shí)符合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃與項(xiàng)目管理的需要，要求財(cái)務(wù)管理深度參與醫(yī)院的所有科研項(xiàng)目立項(xiàng)、使用和驗(yàn)收的全流程，規(guī)范經(jīng)費(fèi)使用的同時(shí)作為在全面預(yù)算中單獨(dú)反映。在項(xiàng)目管理全部納入財(cái)務(wù)管理的同時(shí)，按照醫(yī)院的資源情況規(guī)劃全院層面的科研教學(xué)開支，如人員培訓(xùn)、重點(diǎn)科室發(fā)展支持、科研教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)性政策等。

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（作者單位：昆明市兒童醫(yī)院）