辛寧

對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的監(jiān)測是臨床營養(yǎng)支持的重要環(huán)節(jié)。合理評估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，找出影響臨床營養(yǎng)支持耐受性的因素，針對相關(guān)因素采取相應(yīng)措施對提高患者的營養(yǎng)支持治療水平有著重要意義。目前，大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的研究主要集中于重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）和手術(shù)后患者，對于非危重、需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的老年人群體，國內(nèi)對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性影響因素的研究甚少。普通老年病房患者的自身特點(diǎn)和疾病譜與ICU或外科病房有較大區(qū)別。特別是老年患者普遍存在老年綜合征[1]，其對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響研究目前較少。本科室作為老年科醫(yī)師?？苹嘤?xùn)基地，近年來對入院老年人開展老年綜合評估，收集了較多的臨床病例。通過對這些病例的回顧性分析，明確影響老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的因素，從而積極干預(yù)，進(jìn)一步提高營養(yǎng)支持實(shí)施的精準(zhǔn)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年3月—2019年1月期間在福建省立醫(yī)院干部特診一科住院、年齡＞60歲、有使用補(bǔ)充性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者141例，每例入院48 h內(nèi)進(jìn)行老年綜合評價(jià)，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后，每日填寫腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測表，觀察7天，根據(jù)喂養(yǎng)期間是否出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受分為兩組：腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受組（n=45）及耐受組（n=96）。其中不耐受組中男性38例，女性7例，年齡（78.58±6.26）歲，耐受組中女性21例，男性75例，年齡（80.34±6.33）歲。排除合并急危重癥的患者（包括：休克、呼吸衰竭、重癥感染、重癥胰腺炎、急性心肌梗死、急性心力衰竭、嚴(yán)重惡性心律失常、糖尿病酮癥昏迷、急性腦血管意外、急性腎衰竭等），排除不能準(zhǔn)確進(jìn)行老年綜合評估或老年綜合評估不獲益的患者[2]（包括慢病終末期患者，如腫瘤晚期、嚴(yán)重癡呆）。

1.2 病例收集

對每位入選患者，由本科室經(jīng)管醫(yī)師床邊詢問、邊登記患者的一般情況，填寫老年綜合評估問卷。該問卷由福建省立醫(yī)院高干病房與北京協(xié)和醫(yī)院老年科共同設(shè)計(jì)。包括：年齡、性別、既往病史尤其是消化系統(tǒng)疾病和胃腸道手術(shù)史、用藥史、日常生活能力評估（采用Barthel日常生活活動(dòng)能力量表）、感官功能評估（視力、聽力）、認(rèn)知功能評估（采用簡易智能狀態(tài)評估量表（mini-mental state examination，MMSE）、簡版老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）、焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS））。此外對腸內(nèi)營養(yǎng)患者填寫腸內(nèi)營養(yǎng)情況監(jiān)測表，監(jiān)測患者的喂養(yǎng)方式、腸內(nèi)營養(yǎng)液種類、是否有不耐受情況如惡心、腹脹、反流等。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[3-4]，將可能影響老年人腸內(nèi)影響耐受性的因素，包括使用抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（當(dāng)患者在非自然進(jìn)食條件下口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑稱為口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplement，ONS），當(dāng)患者經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺口等方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)稱為腸內(nèi)管道喂養(yǎng)（tube feeding，TF）、使用促胃腸動(dòng)力藥物、是否使用含膳食纖維營養(yǎng)液、老年抑郁、老年焦慮、認(rèn)知功能障礙、感官功能障礙、胃腸道手術(shù)史、消化系統(tǒng)疾病進(jìn)行登記。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2012歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部問題協(xié)作組提出的喂養(yǎng)不耐受綜合征定義[5]：（1）發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的癥狀：包括腹脹（查體可見腹部膨隆，叩診鼓音，或患者主觀感受明顯）、腹瀉（每日3次以上腹瀉，超過250 mL/d）、胃潴留（每4 h回抽胃液，量＞250 mL）、胃腸道出血、反復(fù)發(fā)生嗆咳、誤吸。（2）經(jīng)過72 h腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試，不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實(shí)施20 kcal/（kg·d）的臨床供給目標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)整理

用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的資料采用用（s）表示，對計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；將可能的影響因素首先分別進(jìn)行單因素分析，將P＜0.05的因素篩選出來后，再納入多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次納入研究的患者一般情況

在141例研究對象中，以心血管疾病為主的患者49例（34.75%），呼吸系統(tǒng)疾病為主的患者35例（24.82%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主的患者27例（19.15%），消化系統(tǒng)疾病為主的患者13例（9.22%），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病為主的患者10例（7.09%），其他疾病7例（4.96%）。其中需補(bǔ)充性腸內(nèi)營養(yǎng)的主要原因包括：兩種及以上原因混合56例（39.72%）、吞咽功能障礙31例（21.99%）、食欲下降20例（14.18%）、生活不能自理20例（14.18%）、胃輕癱/胃食管返流藥物治療無效8例（5.67%）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜20 kg/m26例（4.26%）。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受組和不耐受組相比，在使用抗生素、喂養(yǎng)途徑、使用含膳食纖維營養(yǎng)液、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術(shù)史、消化系統(tǒng)疾病史方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受影響因素的單因素分析

Logistic回歸分析中，因變量為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生（發(fā)生定義為1，未發(fā)生定義為0），對年齡、性別、使用抗生素、喂養(yǎng)途徑、使用促胃腸動(dòng)力藥物、使用含膳食纖維營養(yǎng)液、抑郁癥、焦慮癥、認(rèn)知功能障礙、感官功能障礙、胃腸道手術(shù)史、消化系統(tǒng)疾病史分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：使用抗生素、喂養(yǎng)途徑（ONS定義為1，TF定義為2）、使用含膳食纖維營養(yǎng)液、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術(shù)史、消化系統(tǒng)疾病史對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受有影響（P＜0.05），其中使用抗生素、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術(shù)史、消化系統(tǒng)疾病史與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生呈正相關(guān)，TF、使用含膳食纖維營養(yǎng)液與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受呈負(fù)相關(guān)。詳見表2。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受影響因素的多因素分析

對以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)全部再次納入多因素Logistic回歸分析（進(jìn)入：ENTER），因變量為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生（發(fā)生定義為1，未發(fā)生定義為0），自變量為使用抗生素、喂養(yǎng)途徑（ONS定義為1，TF定義為2）、使用膳食纖維營養(yǎng)液、抑郁癥、焦慮癥、感官功能障礙、胃腸道手術(shù)史、消化系統(tǒng)疾病史。由表3可見：消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、使用抗生素、抑郁癥、焦慮癥、胃腸道手術(shù)史對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生有影響，呈正相關(guān)。使用TF喂養(yǎng)對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生有影響，可減少不耐受的發(fā)生。

3 討論

3.1 老年人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的概況

本研究顯示，老年病房內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為31.9%，國外普通患者的多中心研究表明發(fā)生率約為33%[6]，本次研究與國外報(bào)道基本一致。而國內(nèi)主要研究方向在于重癥患者或消化道手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，尚未見到普通老年人群腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率的報(bào)道。國內(nèi)研究表明ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為40%～61%[7]，發(fā)生率較老年患者高，考慮原因?yàn)槲Ｖ匕Y患者胃腸功能損害較大，且麻醉藥物、機(jī)械通氣、CRRT等設(shè)備的使用也對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性產(chǎn)生較大的影響。

3.2 老年人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素

消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。合到y(tǒng)基礎(chǔ)疾病會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=2.876），比如胃食管反流病、胃輕癱、消化性潰瘍、肝功能異常等，均可引起胃腸道蠕動(dòng)功能下降，消化酶分泌不足或功能下降，影響腸內(nèi)營養(yǎng)液的吸收[8]，進(jìn)而產(chǎn)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的癥狀。因此，積極治療老年消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病對提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受有重要意義。

抗生素的使用：抗生素的使用增加了腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率（OR=3.662）。大多數(shù)抗生素說明書明確指出抗生素對胃腸道的不良反應(yīng)，尤其是腹瀉、食欲減退，這可能與抗生素嚴(yán)重影響腸道正常菌群有關(guān)[9]。老年人感染發(fā)生率較中青年明顯升高，因此在抗生素使用的同時(shí)，需盡早關(guān)注抗生素帶來的胃腸道影響。

焦慮、抑郁：研究表明[10]，抑郁癥的發(fā)病率在住院老年患者中達(dá)到11%～45%，本研究顯示，本科室住院老年人中抑郁癥發(fā)病率為35.5%，焦慮癥發(fā)病率為35.5%，且存在焦慮/抑郁雙相情感障礙。焦慮、抑郁產(chǎn)生的軀體化癥狀包括消化、心血管、呼吸、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)，尤其是消化系統(tǒng)疾病中反流性食管炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、非糜爛性反流病、腸易激綜合征等[11]，焦慮和抑郁的發(fā)生增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.942、2.633），因此治愈這些軀體癥狀，僅僅對癥治療是不夠的，必須治療老年患者潛在的心理障礙。

表1 納入研究患者的一般情況

表1 （續(xù)表）

表2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受影響因素的單因素Logistic回歸分析

表3 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受影響因素的多因素Logistic回歸分析

胃腸道手術(shù)史：有胃腸道手術(shù)史的患者，發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)較沒有相關(guān)病史患者升高（OR=3.313）。本文研究的胃腸道手術(shù)主要包括食管癌切除術(shù)后、胃癌部分切除術(shù)、結(jié)腸癌部分切除術(shù)后。食管癌導(dǎo)致食管部分切除，進(jìn)而引起食管廓清功能下降，加重胃食管返流[12]。胃部分切除后，可能導(dǎo)致胃迷走神經(jīng)干損傷、胃蠕動(dòng)功能不協(xié)調(diào)[13]。結(jié)腸部分切除后腸道蠕動(dòng)功能減低，腸道絨毛面積減少，對脂肪、蛋白質(zhì)、水分等營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，腸道分泌較多液體進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。

喂養(yǎng)途徑：本研究發(fā)現(xiàn)，采用TF的方式喂養(yǎng)可減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生（OR=0.309）。從方便、安全方面考慮，本科室絕大多數(shù)患者采用的TF方式為經(jīng)鼻胃管膳食，少數(shù)為胃造口。老年人因?yàn)槟挲g增加，咽喉部神經(jīng)系統(tǒng)反射逐漸遲鈍，加之多合并糖尿病、腔隙性腦缺血灶等影響，常常導(dǎo)致吞咽反射遲鈍，進(jìn)而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[2]。因此，應(yīng)及早對患者的吞咽功能、胃腸道動(dòng)力進(jìn)行評定，對有相關(guān)障礙的患者及早采取正確的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑。

3.3 本文的缺陷與不足

由于本研究為單中心回顧性研究，僅限于高干老年患者，故數(shù)據(jù)代表性上存在局限性，可能存在回憶偏倚。以往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)[14]，可能是由于本科常見收住高齡甚至超高齡患者，患者年齡段較為集中，這與國內(nèi)其他文獻(xiàn)中報(bào)道的ICU或外科病房年齡跨度較大不同，因此未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。另外也有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)促胃腸道動(dòng)力藥物可減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[15]，本文未得出陽性結(jié)果，可能與老年科患者入院后常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受有關(guān)或與樣本例數(shù)不足有關(guān)。

綜上所述，消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、使用抗生素、抑郁癥、焦慮癥、胃腸道手術(shù)史可增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。使用TF喂養(yǎng)對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生有影響，可減少不耐受的發(fā)生。