王 莉，黃俊波，彭 莉，劉 杰，張凌燕

（1. 長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院，湖北 仙桃 433000； 2. 武漢161 醫(yī)院，湖北 武漢 430012）

腎病綜合征（NS）是由多種原因所致腎小球通透性增加而引發(fā)尿白蛋白大量丟失的臨床癥狀群，主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、高脂血癥、高度水腫等，大量蛋白尿會(huì)損傷腎小球及腎小管，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，甚者發(fā)展為慢性腎衰竭[1]。糖皮質(zhì)激素是臨床常用NS 治療藥物，但耐藥性、依賴性及不良反應(yīng)較大[2-3]。他汀類藥物是臨床常用調(diào)血脂類藥物，能有效調(diào)控血脂水平[4]。NS 患者腎小球病變與凝血、纖溶功能等系統(tǒng)改變密切相關(guān)，機(jī)體易出現(xiàn)高凝狀態(tài)[5]，臨床可采用低分子肝素聯(lián)合治療，但對(duì)用藥劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究中觀察了不同劑量低分子肝素聯(lián)合他汀類藥物治療NS 的臨床療效及對(duì)患者腎功能、血脂水平和血液流變學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的原發(fā)性NS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；具備治療適應(yīng)證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性或先天性NS；繼發(fā)性或遺傳性腎臟病變；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、嚴(yán)重感染等糖尿病急性并發(fā)癥；惡性腫瘤或腎衰竭；心、肝、腦等重要器官嚴(yán)重疾病；心肌梗死，心力衰竭；中風(fēng)；泌尿系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病，腎小球腎炎；血液系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙，近期使用抗凝促凝治療，造血系統(tǒng)疾?。粐?yán)重精神疾?。恢亟饘僦卸?；妊娠期或哺乳期；對(duì)本研究擬用藥物存在禁忌證或過敏。

病例選擇與分組：選取仙桃市第一人民醫(yī)院2017 年1 月至2018 年12 月收治的120 例NS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝60）

1.2 方法

兩組患者均予免疫抑制、控制血壓、排尿、指導(dǎo)健康飲食等常規(guī)治療，并口服阿托伐他汀鈣分散片（廣東百科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120021，規(guī)格為每片10 mg），每次10 mg，每天1 次。對(duì)照組患者加用低劑量低分子肝素鈣注射液（天津葛蘭素史克有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090005，規(guī)格為每支0.4 mL ∶4 100 AXaU）皮下注射，每次3 050 U，每天1 次。治療組患者加用高劑量低分子肝素鈣注射液皮下注射，每次3 000 U，每天2 次。兩組均連續(xù)治療4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血各3 ～5 mL，3 000 r／min 離心10 min，分離血清及血漿。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者腎功能指標(biāo)[血肌酐（SCr）、24 h 尿蛋白（24hUP）和血尿素氮（BUN）]水平及凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]水平，常規(guī)檢測(cè)患者血脂[三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）]水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血液流變學(xué)指標(biāo)（血漿黏度、紅細(xì)胞比容）。

療效判定：完全緩解，臨床癥狀、體征基本恢復(fù)正常，24hUP≤0.2 g／L，腎功能恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)；顯著緩解，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，24hUP ＜1.5 g／L，腎功能恢復(fù)正常；部分緩解，臨床癥狀、體征有所改善，24hUP下降50%以上，但仍＞1.5 g／L；無效，臨床癥狀、體征無顯著變化，24hUP 下降不超過50%，腎功能持續(xù)惡化。以前三者合計(jì)為有效。

安全性：觀察兩組患者治療期間血小板減少、皮下瘀斑、上消化道出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表7。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n ＝60]

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（n ＝60）

表4 兩組患者血脂水平比較（ ± s，mmol／L，n ＝60）

表4 兩組患者血脂水平比較（ ± s，mmol／L，n ＝60）

組別治療組對(duì)照組t 值P 值TG TC治療前2.85±0.36 2.91±0.39 0.876 0.383治療后1.59±0.18*1.95±0.20*10.364 0.000治療前8.96±0.84 8.93±0.91 0.188 0.852治療后5.07±1.06*6.84±1.11*8.933 0.000

表5 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（ ± s，s，n ＝60）

表5 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（ ± s，s，n ＝60）

組別治療組對(duì)照組t 值P 值PT APTT治療前11.47±1.22 11.52±1.31 0.216 0.829治療后14.57±1.72*12.54±1.69*6.521 0.000治療前26.52±3.74 26.49±4.12 0.042 0.967治療后35.91±4.32*32.08±4.58*4.712 0.000

表6 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（n ＝60）

3 討論

NS 是腎內(nèi)科常見免疫性疾病，臨床多采用激素、免疫抑制劑等治療，能快速緩解癥狀，但糖皮質(zhì)激素的治療周期長(zhǎng)，易產(chǎn)生耐藥性及依賴性，長(zhǎng)期應(yīng)用臨床療效欠佳，甚至引起感染、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。NS 患者血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓，加重腎功能損傷，臨床認(rèn)為患者的血液高凝狀態(tài)與血液濃縮、血容量減少、血脂異常等均有相關(guān)性[7-8]，同時(shí)，機(jī)體原有蛋白大量丟失，導(dǎo)致肝臟代償性合成蛋白增加，引起凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)異常。因此臨床認(rèn)為，治療NS 的關(guān)鍵在于緩解機(jī)體高凝狀態(tài)。

阿托伐他汀是他汀類調(diào)脂藥，能抑制低密度脂蛋白的分泌，調(diào)節(jié)脂蛋白與血漿中膽固醇水平，從而改善免疫功能；同時(shí)，還可促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，適合于飲食或非藥物治療后仍不能有效控制血脂水平者的輔助調(diào)脂治療[9-10]。低分子肝素是臨床常用抗凝藥物，通過酶解反應(yīng)或化學(xué)降解反應(yīng)得到分子量較小的普通肝素片段，能與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合成復(fù)合物，以阻斷凝血連鎖反應(yīng)；同時(shí)，可通過抗凝血酶Ⅹa 活性抑制凝血酶原形成，抑制血小板黏附聚集，從而有效阻止血栓形成；低分子肝素能增加血管壁通透性，以調(diào)控血管新生，達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮完整性及臟器功能的作用；同時(shí)還具有調(diào)脂、抗炎等作用；且較普通肝素不良反應(yīng)更少[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床有效率顯著高于對(duì)照組，提示高劑量低分子肝素聯(lián)合阿托伐他汀治療NS的臨床療效優(yōu)于低劑量低分子肝素聯(lián)合阿托伐他汀。治療組患者的BUN、24hUP 及SCr 水平改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，說明高劑量低分子肝素聯(lián)合阿托伐他汀更有利于腎功能的改善，可有效減少蛋白尿，抗炎效果更顯著，有助于腎功能的恢復(fù)[13]。治療組患者的PT 及APTT 顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，血液黏度、紅細(xì)胞比容顯著低于對(duì)照組。PT及APTT 是評(píng)估凝血系統(tǒng)止血功能及血液系統(tǒng)疾病的重要指標(biāo)，凝血時(shí)間過長(zhǎng)，表明凝血機(jī)制較差，不易止血，凝血時(shí)間過短說明凝血過快，易形成血栓，低分子肝素能抑制血小板聚集，有效抗血栓，緩解高凝狀態(tài)，發(fā)揮改善血液流變學(xué)的作用[14]。使用低分子肝素時(shí)應(yīng)注意使用劑量，并予血液監(jiān)護(hù)。若用量較大可能導(dǎo)致機(jī)體自發(fā)性出血，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，可能與納入樣本量、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析偏倚有一定關(guān)系。

綜上所述，與低劑量相比，高劑量低分子肝素聯(lián)合阿托伐他汀治療NS，改善腎功能、降低蛋白尿及血脂水平、促進(jìn)血流循環(huán)的療效更優(yōu)。