易 勇，陳述梅，楊 娟，李 軍

（1. 四川省達(dá)州市渠縣人民醫(yī)院，四川 達(dá)州 635200； 2. 四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種[1]，作為有創(chuàng)手術(shù)，可刺激機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。老年群體由于身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸下降，常合并多種基礎(chǔ)類疾病，免疫功能低下，而手術(shù)及麻醉的多重刺激會(huì)進(jìn)一步降低其免疫功能，不利于康復(fù)。因此，尋求有效的麻醉方案以減輕機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)、免疫抑制等已成為臨床的研究熱點(diǎn)。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于身體前采取的系列措施，可用于防止機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而緩解或消除術(shù)后疼痛[2]。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果確切[3]。帕瑞昔布鈉是新型非甾體類抗炎藥及高選擇性環(huán)氧合酶-2（COX -2）抑制劑，預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效確切[4]。本研究中觀察了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用帕瑞昔布鈉復(fù)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的效果，為臨床麻醉方式的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；既往無長(zhǎng)期阿片類藥物濫用史；年齡不小于60 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，急慢性感染；自身免疫缺陷疾病；對(duì)本研究擬用藥物存在禁忌證；肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。

病例選擇與分組：選取達(dá)州市渠縣人民醫(yī)院2017 年8 月至2019 年3 月收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者123 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（61 例）和研究組（62 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前8 h 常規(guī)禁食禁飲，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度等，開放靜脈通路。并于麻醉誘導(dǎo)前20 min 靜脈注射注射用帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173309，規(guī)格為每支以帕瑞昔布鈉計(jì)20 mg）40 mg；觀察組患者加用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每支按右美托咪定計(jì)2 mL ∶200 μg）0.6 μg／kg，靜脈泵入，維持至手術(shù)結(jié)束。兩組患者給予相同麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格為每支5 mL ∶5 mg）0.1 mg／kg，注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格為每支以瑞芬太尼計(jì)2 mg）4 μg／kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格為每支以順阿曲庫銨計(jì)5 mg）0.2mg／kg，丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143369，規(guī)格為每支50 mL ∶1 g）2 mg ／ kg。誘導(dǎo)成功后給予氣管插管，連接麻醉機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)：吸呼比1 ∶2、潮氣量8 ～10 mL／kg、呼吸頻率12 ～18 次／分、呼氣末二氧化碳分壓維持在30 ～40 mmHg。兩組患者均給予相同麻醉維持方式：注射用鹽酸瑞芬太尼0.3 μg／（kg·min）、丙泊酚乳狀注射液5 mg／（kg·h），術(shù)畢前15 min 停止用藥。術(shù)畢均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支以C22H30N2O2S 計(jì)2 mL ∶100 μg）2 μg／kg、注射用鹽酸托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060470，規(guī)格為每支以托烷司瓊計(jì)5 mg）10 mg，舒芬太尼首次負(fù)荷量為0.1 μg／kg，每次追加劑量為1.0 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

精神狀態(tài)：于術(shù)前1 d 及術(shù)后1，3，7 d 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）[5]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，內(nèi)容包括計(jì)算、記憶、運(yùn)用、定向、語言、視空間、注意力7 個(gè)維度，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，其精神狀況越好。

炎性因子水平：于術(shù)前及術(shù)后1 d 抽取患者肘靜脈血3 mL，以離心半徑10 cm，3 500 r／min 離心10 min，分離得血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司，嚴(yán)格按說明書操作。

免疫功能：采用流式細(xì)胞儀，行直接免疫熒光標(biāo)記術(shù)測(cè)定CD4＋和CD8＋，并計(jì)算CD4＋／ CD8＋。

安全性：記錄患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多用于老年患者，老年患者的自身調(diào)節(jié)能力較差，圍術(shù)期的劇烈疼痛感、緊張焦慮情緒及應(yīng)激反應(yīng)極易引起其他組織器官連續(xù)性病變[6]。近年來，超前鎮(zhèn)痛逐漸被骨科大型手術(shù)術(shù)者接受，該類鎮(zhèn)痛模式是指在圍術(shù)期早期予以鎮(zhèn)痛藥物，通過阻止中樞神經(jīng)及外周敏感化而降低機(jī)體疼痛度[7]。帕瑞昔布鈉進(jìn)入人體后在肝中被羧酸酯酶水解為伐地昔布，伐地昔布可通過阻斷花生四烯酸合成前列腺素而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛來源機(jī)制復(fù)雜，如心理因素、神經(jīng)性、創(chuàng)傷性、炎性疼痛等，單一的鎮(zhèn)痛藥物效果有限，多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛已逐漸成為主流[8]。多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛是采用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛藥物從不同靶位和不同時(shí)相緩解機(jī)體疼痛度，發(fā)揮更有效的鎮(zhèn)痛作用[9]。

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較（ ± s，分）

注：與本組術(shù)前1 d 比較，*P ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，＃P ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，＆P ＜0.05。

組別對(duì)照組（n ＝61）研究組（n ＝62）t 值P 值術(shù)前1 d 29.22±0.41 29.25±0.49 0.368 0.714術(shù)后1 d 24.69±1.63*26.20±1.57*5.233 0.000術(shù)后3 d 26.24±1.53＃27.73±1.65＃5.191 0.000術(shù)后7 d 27.35±0.31＃＆29.17±0.38＃＆29.079 0.000

表3 兩組患者炎性因子水平比較（ ± s，ng／L）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（ ± s，ng／L）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。表4 同。

組別IL-6 TNF-α IL-1β對(duì)照組（n ＝61）研究組（n ＝62）t 值 P 值術(shù)前46.37±7.83 46.13±6.14 0.189 0.850術(shù)后1 d 63.08±8.34*52.27±7.20*7.699 0.000術(shù)前14.27±2.27 14.33±2.15 0.151 0.881術(shù)后1 d 27.37±2.26*19.74±2.54*17.590 0.000術(shù)前7.05±1.78 7.11±1.45 0.205 0.838術(shù)后1 d 11.61±1.42*8.85±1.89*9.145 0.000

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（ ± s）

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（ ± s）

＋組別CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／ CD8對(duì)照組（n ＝61）研究組（n ＝62）t 值 P 值術(shù)前35.24±4.61 35.19±5.54 0.054 0.957術(shù)后1 d 26.95±4.01*31.34±3.85*6.194 0.000術(shù)前29.58±4.31 29.32±4.09 0.343 0.732術(shù)后1 d 29.84±3.97 30.17±4.91 0.409 0.683術(shù)前1.19±0.23 1.20±0.26 0.226 0.822術(shù)后1 d 0.90±0.12*1.04±0.19*5.225 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

認(rèn)知功能障礙在老年患者術(shù)后十分常見，發(fā)生率高達(dá)50%[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1，3，7 d 的MMSE 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明復(fù)合麻醉超前鎮(zhèn)痛可有效保護(hù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能。分析其原因，帕瑞昔布鈉可通過改變花生四烯酸的代謝途徑，減少氧自由基、前列腺素類物質(zhì)的生成，發(fā)揮腦保護(hù)作用[11]。而右美托咪定作用于藍(lán)斑核內(nèi)、脊髓后角α2受體，調(diào)節(jié)腎上腺素水平，達(dá)到抗傷害的效果，同時(shí)還可作用于外周及中樞，達(dá)到抗交感活性的目的[12]。白宇光等[13]認(rèn)為，右美托咪定發(fā)揮腦保護(hù)作用的機(jī)制在于促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)谷氨酸鹽的代謝，減弱其神經(jīng)代謝。手術(shù)作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可刺激機(jī)體IL-6，TNF-α，IL-1β 等炎性因子水平迅速升高，給機(jī)體帶來嚴(yán)重的炎性損傷。此外，在手術(shù)及麻醉藥物影響下，常存在術(shù)后免疫功能下降現(xiàn)象。本研究中2 種麻醉方式均可對(duì)炎性應(yīng)激、免疫功能產(chǎn)生一定影響，但聯(lián)合用藥超前鎮(zhèn)痛的影響相對(duì)更輕。分析原因，帕瑞昔布鈉作為特異性COX-2 抑制劑，可通過抑制COX-2 而下調(diào)海馬部位的炎性因子水平。右美托咪定可通過激活α2腎上腺素能受體，抑制交感興奮，并激活膽堿能抗炎通路，下調(diào)炎性因子水平。本研究中復(fù)合麻醉用藥，可有效鎮(zhèn)痛，抑制傷害性刺激誘發(fā)的各種應(yīng)激反應(yīng)，通過影響腎上腺素受體介導(dǎo)的信號(hào)通路或降低巨噬細(xì)胞活性等途徑減輕機(jī)體免疫抑制[14]。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，這可能是由于聯(lián)合用藥可減少麻醉劑和阿片類藥物的用量及改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而有效減小不良反應(yīng)[15]。

綜上所述，帕瑞昔布鈉復(fù)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可有效減輕患者認(rèn)知功能、炎性反應(yīng)、免疫功能的損傷。