張 敏，劉 濤，錢 斌

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650032）

全球合理用藥形勢十分嚴(yán)峻，據(jù)統(tǒng)計，超過50%的藥品在處方、銷售和使用過程中存在不合理性，且僅有接近50%的患者為正確服藥[1]。不合理用藥現(xiàn)象在發(fā)展中國家更明顯，其藥品支出比例可達(dá)40%（發(fā)達(dá)國家低于20%）[2]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)[2015]38 號）》明確指出：應(yīng)破除以藥補(bǔ)醫(yī)，規(guī)范藥品使用。原國家衛(wèi)計委也同時頒布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見（國衛(wèi)體改發(fā)[2015]89 號）》，要求試點(diǎn)公立醫(yī)院藥占比下降至三成。為提高醫(yī)院合理用藥比例，改善藥品支出合理性，我院使用由太元通公司（北京）開發(fā)的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)（以下簡稱“太元通系統(tǒng)”）進(jìn)行合理用藥干預(yù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 干預(yù)方法

干預(yù)前（2015 年）僅行常規(guī)的合理用藥干預(yù)，通過定期開展會議和抽樣調(diào)查的方法改善不合理用藥狀況。2016 年1 月初使用太元通系統(tǒng)中的安全用藥審查模塊，對全院住院患者醫(yī)囑進(jìn)行初篩。其中黑燈為理論上禁止使用醫(yī)囑，紅燈為理論上不推薦使用醫(yī)囑。對初篩的不合理用藥醫(yī)囑再次進(jìn)行人工篩查，最終審核確定不合理醫(yī)囑并進(jìn)行分析，總結(jié)我院不合理醫(yī)囑特點(diǎn)，并開展干預(yù)前不合理用藥實(shí)例展示會議，提高醫(yī)師合理用藥意識。此外，還開展統(tǒng)一的合理用藥培訓(xùn)，以提高醫(yī)師專業(yè)知識水平，并定期參加醫(yī)院間的交流活動，以掌握最新用藥知識。

干預(yù)后（2016 年）將太元通系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），在醫(yī)師開具處方醫(yī)囑時及時提醒，促進(jìn)合理用藥。并在2017 年1 月初通過太元通系統(tǒng)中的安全用藥審查模塊再次審查全院住院患者醫(yī)囑的合理性，并與干預(yù)前比較。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表4。干預(yù)前不合理醫(yī)囑中以紅燈占大多數(shù)（＞95%），干預(yù)后不合理醫(yī)囑比例顯著降低（P ＜0.05）。此外，太元通系統(tǒng)對不合理醫(yī)囑的查準(zhǔn)率較高（＞98%）。不合理醫(yī)囑中，抗菌藥物和輔助用藥不合理比 例 極 高，干 預(yù) 前 分 別 為28.85% （26 587 份）和21.12%（18 256 份），干預(yù)后分別為30.32%（6 812 份）和18.10%（4 066 例）。干預(yù)后，不合理輔助用藥金額占消耗品總金額的4.29%，明顯低于干預(yù)前的10.56%（χ2＝5.842，P ＜0.05）。

表1 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑情況比較[例（%）]

表2 干預(yù)前后抗菌藥醫(yī)囑變化情況

表3 干預(yù)前后抗菌藥用藥不合理類型分布

表4 干預(yù)前后輔助用藥不合理類型及分布

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查指出，全球超50%的國家尚未發(fā)布促進(jìn)藥物合理使用的基本政策[1]。近年來，一些學(xué)者在建立臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的研究中進(jìn)行了一些探索，如利用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）對臨床住院患者用藥醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測分析；在HIS 平臺上構(gòu)建抗菌藥物監(jiān)控系統(tǒng)等[3]。本研究中主要通過監(jiān)測治療用藥規(guī)范模塊、安全用藥審查模塊、合理用藥監(jiān)管模塊等評價臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在不合理用藥干預(yù)中的應(yīng)用。

我國合理用藥現(xiàn)狀不容樂觀，藥物使用普遍存在使用級別過高、劑量過大、用藥隨意等不合理現(xiàn)象，特別是抗菌藥物的臨床使用，常存在不合理、不規(guī)范現(xiàn)象[4-5]。本研究中利用太元通系統(tǒng)，對全院住院患者醫(yī)囑進(jìn)行初篩和復(fù)查發(fā)現(xiàn)，不合理醫(yī)囑率為4.51%，其中大多為理論上不合理醫(yī)囑，但也存在部分理論上禁止使用醫(yī)囑，這與高揚(yáng)等[6]的報道相似。分析原因后，從行政管理、醫(yī)師專業(yè)技能、處方態(tài)度等方面進(jìn)行了干預(yù)，并定期進(jìn)行交流討論提高總體學(xué)術(shù)能力。同時將該系統(tǒng)嵌入HIS，可對患者的基本資料、病情、用藥禁忌、治療方案、歷史用藥等情況進(jìn)行查詢，并在每次處方時對資料進(jìn)行計算整合，及時提醒處方醫(yī)師存在的問題，系統(tǒng)可根據(jù)現(xiàn)有資料對用藥合理性、用藥劑量、途徑、療程及聯(lián)合用藥進(jìn)行分析，出現(xiàn)問題可及時在操作頁面上提醒醫(yī)師，減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后不合理醫(yī)囑比例顯著降低，但仍存在不合理醫(yī)囑現(xiàn)象，一方面是由于系統(tǒng)內(nèi)信息更新滯后，另一方面也受到患者經(jīng)濟(jì)及其自身意愿方面的影響。

本研究中，抗菌藥物和輔助用藥不合理比例極高，這與周慶等[8]的調(diào)查結(jié)果一致，我國抗菌藥物使用不規(guī)范的情況較突出，抗菌藥物使用時間普遍偏長，種類偏多，強(qiáng)度偏大[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后抗菌藥物使用率顯著下降，初見成效（但尚未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值60.00%）。有調(diào)查顯示，我國抗菌藥物使用強(qiáng)度為70 ～80[10]，而多種標(biāo)準(zhǔn)推薦值僅為40，干預(yù)后我院抗菌藥物使用強(qiáng)度雖大幅下降，但受醫(yī)院住院環(huán)境、醫(yī)療水平及患者方面的影響，抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)到40 難度較大，但通過規(guī)范治療及改善醫(yī)療環(huán)境和提高技能盡量改善。通過對抗菌藥物不合理醫(yī)囑的分類發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物的不合理使用在各個方面均有較大問題。近年來不斷有新抗菌藥物上市，抗菌治療的標(biāo)準(zhǔn)繁多且隨著時間的推移也有較多變化；此外，病原菌的不斷改變也給抗菌藥物的使用帶來困難[11]。因此，我院首先加強(qiáng)醫(yī)師對于抗菌藥物使用規(guī)范的認(rèn)知，并對各抗菌藥物的特點(diǎn)進(jìn)行分類分析，提高使用準(zhǔn)確性，并及時開展病原菌檢測，使用藥有依據(jù)。此外，通過太元通系統(tǒng)及時警告醫(yī)師不合理的處方醫(yī)囑，及時調(diào)整[12]。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后抗菌藥物不合理處方大幅減少，且干預(yù)后藥物無適應(yīng)證或藥物指征或藥品選擇不合適的比例均顯著降低。

輔助藥物的濫用在門診及病房均有較高比例，調(diào)查顯示，輔助藥物占藥品銷售總金額的10%以上，且存在較大量的無適應(yīng)證或藥物指征和用法用量不合適的情況[13]。太元通系統(tǒng)在對2015 年度不合理醫(yī)囑的審查中發(fā)現(xiàn)了這個現(xiàn)象，并通過召開會議的方式增加醫(yī)師對合理用藥的重視，太元通系統(tǒng)可在醫(yī)師開具處方時及時提醒并幫助及時糾正不合理用藥。此外，我院還制訂了輔助藥物最高處方占比，并且通過太元通系統(tǒng)幫助醫(yī)師對輔助藥物金額進(jìn)行核算。干預(yù)后，輔助藥物無適應(yīng)證或藥物指征和用法用量不合適的發(fā)生率顯著降低，且輔助藥物占消耗品總金額比例也顯著降低，表明干預(yù)后不但可使患者獲得更好的診治，還可降低患者的治療費(fèi)用。

綜上所述，建立臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)，進(jìn)一步完善醫(yī)院不合理用藥干預(yù)措施研究體系，有助于促進(jìn)臨床合理用藥，為醫(yī)院制訂不合理用藥干預(yù)措施提供了決策依據(jù)，也為提高醫(yī)院藥學(xué)信息化管理水平和合理利用衛(wèi)生資源提供了良好的工作平臺及應(yīng)用手段。