吳麗芳，卓雙塔，林 濤

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361021）

隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師不再僅是照方為患者提供藥品，以患者為中心、有針對性地為患者提供個性化的藥學(xué)服務(wù)成了工作重點。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的藥學(xué)服務(wù)非常有限，基層醫(yī)護(hù)人員和患者對藥學(xué)服務(wù)的總體滿意度不高[1]，需加強(qiáng)基層藥學(xué)人員的相關(guān)藥學(xué)培訓(xùn)，藥學(xué)服務(wù)能力有待提高[2]。本研究中就臨床藥師到社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)（藥學(xué)服務(wù)下沉）的價值展開探討，旨在為醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)化、同質(zhì)化開展提供借鑒。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)研對象

調(diào)研范圍為某市區(qū)的2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，調(diào)研對象為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 名藥學(xué)工作負(fù)責(zé)人及醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)人員和調(diào)查時限內(nèi)來院就診的患者。藥學(xué)工作負(fù)責(zé)人包括機(jī)構(gòu)的1 名主管藥學(xué)工作的院長／副院長和1 名藥劑科主任；醫(yī)護(hù)人員包括已取得執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)護(hù)人員；藥學(xué)人員包括全部在編的藥學(xué)崗位工作人員。統(tǒng)計就診患者955 例中，男490 例，女465 例；年齡63 ～81 歲，平均（69.5±4.5）歲；病程2 ～12 年，平均（5.5±3.5）年；服藥種類（3.45±0.64）種。納入患者均屬慢性非傳染性疾病，并同意臨床藥師復(fù)診時（或電話）隨訪。排除老年癡呆及生活無法自理者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查項目

藥學(xué)服務(wù)開展情況調(diào)查：參與調(diào)查人員為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師及以上人員，共包含13 項。1）用藥交代，發(fā)藥時向患者交代服藥時間、用法用量，并告知藥品儲藏條件等；2）用藥咨詢服務(wù)，回答與藥物有關(guān)的問題，講授安全用藥知識、飲食對藥物治療的影響、藥物間相互作用、用藥注意事項等；3）藥品不良反應(yīng)上報；4）處方（醫(yī)囑）審核；5）處方（醫(yī)囑）點評；6）提供藥學(xué)信息，出版《藥訊》，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)警示信息等；7）為老年患者建立《健康服務(wù)記錄卡》；8）開展慢性病管理；9）在基層開展慢性病相關(guān)藥學(xué)知識講座；10）參與查房；11）參與危重癥患者會診、搶救；12）生活方式指導(dǎo)；13）過期藥品回收等。

藥學(xué)服務(wù)滿意度調(diào)查：藥學(xué)服務(wù)下沉前后，分別調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對藥學(xué)服務(wù)的滿意度，共分為4 級，非常滿意計3 分，滿意計2 分，一般滿意計1 分，不滿意0 分。

1.2.2 藥學(xué)培訓(xùn)需求

藥學(xué)人員急需培訓(xùn)內(nèi)容：1）用藥交代；2）用藥咨詢服務(wù)；3）生活方式指導(dǎo)；4）提供藥學(xué)信息；5）處方（醫(yī)囑）審核；6）處方（醫(yī)囑）點評；7）藥品不良反應(yīng)上報；8）參與查房；9）參與危重癥患者會診、搶救；10）開展慢性病管理。

臨床藥師指導(dǎo)慢性病合理用藥培訓(xùn)和指導(dǎo)內(nèi)容：1）用藥指導(dǎo)，在發(fā)藥時向患者交代用藥時間、用法用量，告知其藥品儲藏條件等；2）提供用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)基層藥師開展合理用藥咨詢服務(wù)，特別要重視對特殊人群（老年人、孕婦、兒童等）的用藥指導(dǎo)，甚至帶領(lǐng)基層藥師進(jìn)社區(qū)，親自指導(dǎo)用藥，以確?；颊哂盟幇踩?、有效；3）開展合理用藥相關(guān)講座，不僅培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，同時還向社區(qū)居民宣講合理用藥知識，提高患者的安全用藥意識；4）開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作；5）開展藥物使用監(jiān)測與評估工作；6）建立患者用藥檔案，定期回訪，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)；7）處方（醫(yī)囑）審核／點評。

建立社區(qū)藥師微信群：工作中碰到處方審核及合理性用藥指導(dǎo)問題時，及時微信或電話溝通，提高合理用藥水平。

1.3 觀察指標(biāo)與用藥依從性評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：醫(yī)囑審核攔截情況；用藥指導(dǎo)例數(shù)；用藥依從性；計劃外就診及再住院次數(shù)；藥物治療費(fèi)用；滿意度。比較藥學(xué)服務(wù)下沉前及下沉6 個月后的指標(biāo)。

用藥依從性評定：依照Morisky 推薦的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查藥物治療依從性有關(guān)問題，用4 個問題調(diào)查患者用藥的依從性：1）是否有忘記服藥的經(jīng)歷；2）是否偶爾不注意服藥；3）是否有自覺癥狀改善時停藥的經(jīng)歷；4）是否有服藥后自覺癥狀更壞時停藥的經(jīng)歷。4 個答案均為“否”，則為依從性好，反之為依從性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。藥學(xué)服務(wù)下沉前，醫(yī)囑攔截及用藥指導(dǎo)均未開展；藥學(xué)服務(wù)下沉后，審核攔截不合理用藥287 例，對糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病患者提供用藥指導(dǎo)732 例。

3 討論

《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步表明了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要性，需主要承擔(dān)慢性非傳染性疾病的診斷和治療，主要治療手段為藥物治療，因此該模式對其藥學(xué)服務(wù)能力提出了更高要求。藥師作為基層醫(yī)療團(tuán)隊的成員，在促進(jìn)合理用藥、保障衛(wèi)生資源的合理利用方面起著重要作用。目前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于規(guī)模、藥學(xué)人員缺乏等限制，藥學(xué)服務(wù)發(fā)展受限[3]。為更好地建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)體系，應(yīng)在現(xiàn)有藥品服務(wù)基礎(chǔ)上，逐漸開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)。

表1 藥學(xué)服務(wù)下沉前后患者的監(jiān)測情況比較

表2 藥學(xué)服務(wù)下沉前后患者藥物治療費(fèi)用及滿意度評分比較（± s）

表2 藥學(xué)服務(wù)下沉前后患者藥物治療費(fèi)用及滿意度評分比較（± s）

指標(biāo)藥物治療費(fèi)用（元）滿意度評分（分）下沉前6 178.22±365.32 1.97±0.12下沉后4 956.58±425.99 2.55±0.49 t 值P 47.55 25.06＜0.01＜0.01

在開展藥學(xué)服務(wù)下沉前，我市基層社區(qū)的合理用藥及用藥指導(dǎo)幾乎為空白，這與沈江華等[4]研究的基于9 ?。▍^(qū)、市）調(diào)查的全國基層藥學(xué)人員服務(wù)現(xiàn)狀一致。我國30% ～70%的患者未嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，治療過程中常出現(xiàn)自行刪減藥量或停藥現(xiàn)象[5]，本研究中干預(yù)前用藥依從性差患者占68.80%。臨床藥師針對具體原因?qū)颊哌M(jìn)行分層，如因經(jīng)濟(jì)原因，建議臨床醫(yī)師盡量優(yōu)選醫(yī)保報銷目錄且費(fèi)用較低的藥品。臨床藥師通過培訓(xùn)社區(qū)藥師開展藥學(xué)指導(dǎo)，有利于提高患者對藥品相關(guān)知識的認(rèn)知程度，促使其自我監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，進(jìn)而提高用藥依從性。同時，根據(jù)老年人易出現(xiàn)意識不清、健忘、合并神經(jīng)功能損傷的認(rèn)知與分辨能力大幅下降，在用藥種類過多且缺乏用藥監(jiān)督的情況下，易出現(xiàn)混淆藥品名稱，模糊用藥時間，忘記用藥劑量等情況。在進(jìn)行醫(yī)囑審核時，盡量考慮老年人的實際情況，減少給藥種類，簡化用法。經(jīng)藥學(xué)服務(wù)下沉后，用藥依從性明顯轉(zhuǎn)好，藥物治療費(fèi)用也明顯下降。

滿意度是患者對治療效果、醫(yī)院服務(wù)、恢復(fù)情況等指標(biāo)的綜合評價[6]。藥學(xué)服務(wù)下沉后，醫(yī)護(hù)人員和患者對基層藥師服務(wù)滿意度評分值明顯高于下沉前。李慧偉等[7]報道，臨床藥師參與護(hù)士的健康教育，可促使健康教育取得更好的成效，增加患者對教育行為的信任感，對提高治療依從性和滿意度具有現(xiàn)實意義。臨床藥師到社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)，在不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物相互作用、配伍禁忌、藥動學(xué)、藥效學(xué)等方面比臨床醫(yī)師更專業(yè)[8]。因此，通過藥學(xué)服務(wù)下沉，培養(yǎng)社區(qū)藥師開展藥學(xué)服務(wù)的能力，使其成為臨床藥物治療團(tuán)隊中的一員，可明顯提高患者的滿意度、依從性，以及增強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測力度，使其越來越得到廣大患者、護(hù)士、醫(yī)師的肯定。

綜上所述，藥學(xué)服務(wù)向基層下沉，可為規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)提供參考，通過牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、培訓(xùn)、對口支援、遠(yuǎn)程會診等方式提高其合理用藥水平，尤其是提高為簽約服務(wù)的慢性病患者提供用藥指導(dǎo)的能力和水平，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化。