冒長(zhǎng)青，沈衛(wèi)華△，郭 澄，2

（1. 上海市第六人民醫(yī)院金山分院藥劑科，上海 201599； 2. 上海市第六人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200233）

上海市自2016 年開(kāi)始推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約的醫(yī)療服務(wù)模式[1]，延伸處方作為其配套服務(wù)被推出。目前，上海市191 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已開(kāi)展延伸處方的相關(guān)工作[2-3]，相關(guān)目錄藥品已有500 多種，患者在所屬社區(qū)就能配到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的藥品，并可選擇自取或郵寄的方式取藥，人均藥品送達(dá)時(shí)間僅為1.5 d，方便了社區(qū)慢性病患者的就診、開(kāi)藥，在減少了二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也減少了患者就醫(yī)的不便[4]。金山區(qū)地處上海市西南角，患者以農(nóng)民為主[5]，因地理?xiàng)l件的制約，很多患者去市區(qū)的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診非常不便，而金山本地僅有的幾家醫(yī)院不能完全滿足患者不同的藥物需求，且金山區(qū)本地的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師工作繁重、就醫(yī)路程相對(duì)偏遠(yuǎn)等，給很多社區(qū)慢性病患者的就醫(yī)帶來(lái)很大不便。家庭醫(yī)師的簽約和延伸處方工作的開(kāi)展能一次性解決上述問(wèn)題，并能實(shí)現(xiàn)定期定人回訪。自2016 年開(kāi)展延伸處方工作以來(lái)，人們的注意力一直關(guān)注在“1 ＋1 ＋1”組合簽約對(duì)患者、醫(yī)師的影響，對(duì)延伸處方開(kāi)具的研究相對(duì)較少[6-7]?，F(xiàn)將延伸處方工作開(kāi)展的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，了解存在的問(wèn)題，為延伸處方在全市乃至全國(guó)的推廣與深化提供參考，為完善“1 ＋1 ＋1”組合簽約工作提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)金山衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出2016 年1 月至2019 年6 月金山區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)具的延伸處方中患者每年的就診數(shù)據(jù)。按處方管理辦法，隨機(jī)抽取總處方量的1%[8]，即630 張?zhí)幏健?/p>

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，收集并分析每張延伸處方中患者的性別、年齡、疾病診斷、就診日期、取藥方法、藥品種類、藥品名稱等信息。根據(jù)處方管理辦法對(duì)處方的規(guī)范性、用藥適宜性、超常規(guī)處方等進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的基本整理，采用Arcmap10.4.1 軟件繪制分布地圖。

2 結(jié)果

2.1 患者信息

調(diào)查時(shí)間范圍內(nèi)，金山區(qū)開(kāi)具延伸處方62 922 張，其中男、女患者比例為1 ∶0.92，以50 歲以上患者居多（95.68%），郵寄和非郵寄之比為1 ∶1.34，處方藥以單藥為主（87.98%）。詳見(jiàn)表1。

表1 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方患者基本信息

2.2 延伸處方量歷年變化趨勢(shì)

金山區(qū)延伸處方量自2016 年起逐年遞增，預(yù)計(jì)2019 年全年將超過(guò)4 萬(wàn)張，但處方金額呈逐年下降趨勢(shì)，并在近兩年趨于平穩(wěn)，延伸處方郵寄時(shí)間逐年遞減，患者年齡逐年上升。詳見(jiàn)表2。

表2 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方量變化趨勢(shì)

2.3 各街鎮(zhèn)延伸處方量分布情況

金山區(qū)共計(jì)11 個(gè)街鎮(zhèn)，不同街鎮(zhèn)的延伸處方開(kāi)具數(shù)量有較大差異，開(kāi)具數(shù)量排前三位的為金山衛(wèi)社區(qū)、山陽(yáng)社區(qū)、張堰社區(qū)，最低的為廊下社區(qū)。考慮到各街鎮(zhèn)人口數(shù)量的不同，納入2018 年金山區(qū)各街鎮(zhèn)的戶籍人口數(shù)，人均處方數(shù)排前三位的為張堰社區(qū)、山陽(yáng)社區(qū)、金山衛(wèi)社區(qū)，最低的為呂巷社區(qū)。詳見(jiàn)表3、圖1 和圖2。

表3 2016 年至2019 年金山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸處方分布

2.4 金山區(qū)延伸處方量疾病分布特點(diǎn)

目前，金山區(qū)延伸處方患者各類病種均有涉及，但仍以常見(jiàn)慢性病為主，其中冠心病最多，其次是腦梗死。詳見(jiàn)表4。

表4 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方疾病分布（ n ＝62 922）

2.5 延伸處方存在問(wèn)題分布

金山區(qū)延伸處方的不合格率為14.60%（92／630）。其主要存在的問(wèn)題詳見(jiàn)表5。

表5 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方存在問(wèn)題分布（n ＝92）

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析

處方量逐年成倍增長(zhǎng)：金山區(qū)自2016 年開(kāi)展延伸處方以來(lái)，處方量逐年成倍增長(zhǎng)，至2019 年6 月底，各社區(qū)延伸處方工作的開(kāi)展情況較前2 年已有很大改觀，但各社區(qū)間延伸處方量相差較大，人均處方量最高社區(qū)與最低社區(qū)相差數(shù)十倍，下一步應(yīng)探索不同街鎮(zhèn)延伸處方工作的開(kāi)展現(xiàn)狀，了解彼此產(chǎn)生差異的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)加大對(duì)延伸處方的宣傳和推廣，提高延伸處方的應(yīng)用率。各個(gè)社區(qū)延伸處方的金額差異不大（平均228.54 元）。

圖1 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方量各社區(qū)分布

圖2 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方人均處方量各社區(qū)分布

患者基本特征：金山區(qū)延伸處方患者男性略多（1.08 ∶1）；近60%的患者去藥店自行領(lǐng)取，郵寄平均到家時(shí)間逐年遞減；以老年、單藥治療的患者為主，因大部分患者所患疾病為老年慢性常見(jiàn)病，病情較穩(wěn)定、用藥較簡(jiǎn)單，因此具有使用延伸處方的基礎(chǔ)和條件，這部分患者作為居家患者的主體，是延伸處方受益最多的群體，也是后期延伸處方工作繼續(xù)開(kāi)展的重點(diǎn)。

處方對(duì)象以常見(jiàn)慢性病為主：金山區(qū)延伸處方的疾病以常見(jiàn)的心腦血管疾病、糖尿病、腦卒中為主。這也與延伸處方的特點(diǎn)密切相關(guān)，同時(shí)可看到，延伸處方并未局限于常見(jiàn)慢性病，痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、腫瘤等新型慢性疾病也逐漸加入使用隊(duì)伍，需在不斷探索中加大延伸處方的干預(yù)力度和廣度。慢性病需長(zhǎng)期治療、不間斷用藥等[9]，加上患者年齡偏大，易遺忘，治療依從性欠佳，通過(guò)推動(dòng)延伸處方工作的開(kāi)展，能極大方便慢性病患者的就醫(yī)、用藥。

處方合格率偏低：金山區(qū)延伸處方的合格率偏低，抽樣總的合格率為85.40%，與一般處方的合格率相比差距較大[10]。其主要原因有，1）醫(yī)師開(kāi)具處方后患者去藥店取藥，一旦發(fā)現(xiàn)處方錯(cuò)誤來(lái)回修改不易；2）審核延伸處方的是藥店執(zhí)業(yè)藥師，他們無(wú)法與處方醫(yī)師及時(shí)溝通，也缺乏后期監(jiān)管、反饋渠道；3）延伸處方患者均為長(zhǎng)期慢性病患者，為滿足不同患者的需求，延伸處方常藥物開(kāi)具的數(shù)量常超過(guò)處方規(guī)定的用時(shí)；4）很多患者因在不同醫(yī)院開(kāi)具不同系統(tǒng)疾病的藥物，在社區(qū)開(kāi)具延伸處方時(shí)醫(yī)師未核實(shí)處方診斷和用藥情況，導(dǎo)致診斷與用藥不相符。

3.2 改進(jìn)建議

繼續(xù)加強(qiáng)宣傳和推進(jìn)延伸處方：“1 ＋1 ＋1”組合簽約開(kāi)展以來(lái)，延伸處方雖每年成倍增長(zhǎng)，但開(kāi)展率、患者依從性等方面仍存在很大問(wèn)題和誤區(qū)，金山區(qū)常住人口超過(guò)52 萬(wàn)[11]，延伸處方開(kāi)具率不足0.4%，這與慢病患病率相比明顯偏低。說(shuō)明金山區(qū)延伸處方的工作人員需進(jìn)一步加強(qiáng)推廣和宣傳，提高家庭醫(yī)師在居家患者、常見(jiàn)慢性病患者中的地位，讓這部分患者切實(shí)體會(huì)到延伸處方的便利，并積極主動(dòng)、定期去社區(qū)就診，在方便自我就醫(yī)的同時(shí)，切實(shí)減少二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的就診壓力。

不斷加強(qiáng)延伸處方質(zhì)量、處方點(diǎn)評(píng)及事前事后反饋工作：延伸處方的特殊性導(dǎo)致其處方質(zhì)量低于院內(nèi)普通處方[12]，易給患者的用藥安全帶來(lái)隱患。因此，在后期的工作中不僅要加強(qiáng)延伸處方的推廣，還需要加強(qiáng)延伸處方的質(zhì)量管理，可借助前置審方、信息化流程的建立、醫(yī)師藥師溝通系統(tǒng)的建立等措施來(lái)加強(qiáng)延伸處方的質(zhì)量管控，確保延伸處方患者用藥的安全。其次，需加強(qiáng)延伸處方中藥師的審核、監(jiān)管工作，藥師作為處方質(zhì)量管理的主體[13-14]，應(yīng)做好相應(yīng)的處方點(diǎn)評(píng)、匯總工作，不管是社區(qū)藥師還是藥房的執(zhí)業(yè)藥師，都有義務(wù)和責(zé)任去完善延伸處方的相關(guān)工作，加強(qiáng)處方質(zhì)量管控。

不斷強(qiáng)化藥師的用藥宣教：隨著延伸處方工作的不斷開(kāi)展和推進(jìn)，延伸處方的數(shù)量也不斷增長(zhǎng)，但更要注重處方的質(zhì)量。近一半患者的藥物郵寄到家，另一半則是在藥店的柜臺(tái)領(lǐng)取，這使得延伸處方患者的用藥宣教面臨很大問(wèn)題和挑戰(zhàn)；其次，延伸處方患者多為居家患者，長(zhǎng)期居家的情況導(dǎo)致其不能及時(shí)、有效地與藥師溝通用藥情況，家庭醫(yī)師在診治時(shí)也會(huì)因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎运幤凡涣挤磻?yīng)的咨詢問(wèn)題，故延伸處方患者在藥物治療方面存在一定隱患，國(guó)家衛(wèi)健委各種文件中不斷提出，需在家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)中加入藥師的工作，故在后期工作中需不斷加強(qiáng)家庭醫(yī)師管理的同時(shí)，考慮在其中加入藥師的力量，以專門輔助家庭醫(yī)師做好患者的用藥宣教、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等工作，保障延伸處方患者的用藥質(zhì)量和用藥安全。