蔡雪明，李琴，夏立，彭麗輝，王春蘭，張誠(chéng)

（廣東省第二人民醫(yī)院 器官移植科，廣東 廣州）

0 引言

品質(zhì)管理圈（Quality Control Circle, QCC）是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)員間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)[1]。這個(gè)小團(tuán)體，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，應(yīng)用各種質(zhì)量控制手法、全員參加，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)，稱為QCC 活動(dòng)，品管圈活動(dòng)也是血液透析中心提高醫(yī)療質(zhì)量非常實(shí)用的質(zhì)量改進(jìn)工具。血液透析相關(guān)性低血壓在血液透析并發(fā)癥中占首位，發(fā)生率為25%～40%[2]。反復(fù)發(fā)作低血壓可造成透析超濾不足、透析不充分、心力衰竭、內(nèi)瘺閉塞等，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常，降低了患者依從性，因此在透析過程中預(yù)防低血壓的發(fā)生，可延長(zhǎng)患者生命，提高透析患者生存質(zhì)量。積極預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓對(duì)提高患者生活質(zhì)量及血液透析質(zhì)量控制有著重要的意義。本科室于2018 年4 月成立了品管圈，圈名為“護(hù)腎圈”，2018 年7 月開展了以“降低血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率”為課題的品管圈活動(dòng)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立QCC

QCC 由血液透析室10 名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師4 名，護(hù)師3 名，護(hù)士3 名，由1 名主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。QCC 活動(dòng)1 次/月。在圈會(huì)上投票確定“護(hù)腎圈”為圈名，其寓意是“護(hù)慎”的諧音代表了醫(yī)務(wù)人員慎獨(dú)的精神，為保護(hù)患者的健康，醫(yī)務(wù)人員對(duì)待工作十分慎重，并制作了圈徽。圈徽的寓意突出醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者集細(xì)心、愛心、耐心、責(zé)任心全方位的照護(hù)，將慎獨(dú)精神貫徹始終，不斷改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理措施，提高腎臟病患者存活質(zhì)量。

1.2 選定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃

由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，列出所有待解決的問題，再采用評(píng)價(jià)法對(duì)所總結(jié)出的問題就其上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4 項(xiàng)分別打分，8 人平均分為該方面實(shí)得分，4 項(xiàng)實(shí)得分之和為該問題總分，最終確定“降低血液透析患者低血壓發(fā)生率”為活動(dòng)主題。

1.3 研究對(duì)象

收集2018 年7 月1 日至9 月30 日癥狀性低血壓的發(fā)生情況，血液透析患者21 例，共計(jì)透析483 例次。

1.4 透析相關(guān)性低血壓定義

為透析過程中任何時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure）較透析前下降30 mmHg 以上或收縮壓（SBP）降至90 mmHg 以下伴有或不伴有心慌、頭暈、出汗、惡心、肌肉痙攣、哈欠與便意等低血壓相關(guān)癥狀[3]。

1.5 現(xiàn)況把握

查閱文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)血液透析相關(guān)性低血壓觀察表，主要觀察項(xiàng)目：脫水量、干體質(zhì)量、透析時(shí)的血壓、心率、透析液鈉濃度與溫度、透析前服用降壓藥物、糖尿病與否、心臟疾病等9個(gè)項(xiàng)目。根據(jù)收集資料，把不良因素和現(xiàn)象依序排列，以百分比顯示每一個(gè)病因在整體中所占的比例，把柏拉圖統(tǒng)計(jì)表中累計(jì)百分比達(dá)80%的病因確定為低血壓要因，針對(duì)這些項(xiàng)目實(shí)施治療措施進(jìn)行干預(yù)。

1.6 要因分析

脫水量過多、糖尿病、透析中進(jìn)食、透析前服用降壓藥為血液透析相關(guān)性低血壓的四個(gè)要因，針對(duì)改善重點(diǎn)，采用“魚骨圖”分別進(jìn)行根因分析，通過“頭腦風(fēng)暴”的方式盡可能羅列各類要因產(chǎn)生的原因，以尋找真正原因。以“脫水量過多”原因?yàn)槔?，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以“飲食、疾病、職業(yè)、其他”為大原因展開分析，確定中小原因（如飲茶、喝粥、攝鹽過多、糖尿病、透析次數(shù)少、工作環(huán)境等）。

1.7 對(duì)策實(shí)施

執(zhí)行改善方案，已達(dá)目標(biāo)的對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)目標(biāo)再實(shí)行新對(duì)策。①加強(qiáng)知識(shí)宣教：對(duì)護(hù)士進(jìn)行明確分工，責(zé)任到人，定期對(duì)患者、患者家屬及陪護(hù)者進(jìn)行飲食衛(wèi)生宣教，尤其是透析時(shí)間較短患者及頻發(fā)低血壓的患者，重點(diǎn)宣教與指導(dǎo)。②提高患者自我管理能力，指導(dǎo)患者記錄飲食日記，如對(duì)于脫水量＞5%干體質(zhì)量患者，減少食鹽攝入，減少流質(zhì)飲食，調(diào)整飲食搭配，醫(yī)護(hù)共同管理指導(dǎo)；協(xié)助患者找出問題并尋找解決問題的方法，不斷提升患者的自信心。③采取積極措施，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變并發(fā)癥，并重點(diǎn)指導(dǎo)。④調(diào)整透析方式（如鈉曲線與超濾曲線），增加干體質(zhì)量評(píng)估頻率。

1.8 效果確認(rèn)與評(píng)價(jià)

了解品管圈活動(dòng)后低血壓發(fā)生率變化，將實(shí)施結(jié)果與改善目標(biāo)加以比較。

1.9 標(biāo)準(zhǔn)化

低血壓發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，對(duì)策有效，將改善對(duì)策加以標(biāo)準(zhǔn)化，將標(biāo)準(zhǔn)化的改善措施長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床工作之中。

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生率及時(shí)間

21 例患者品管圈活動(dòng)前后血液透析均為483 例次，干預(yù)前發(fā)生低血壓112 例次，發(fā)生率23.19%，干預(yù)后2 個(gè)月發(fā)生低血壓共31 例次，發(fā)生率6.42%。開展品管圈活動(dòng)后低血壓發(fā)生率較活動(dòng)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。透析相關(guān)性低血壓出現(xiàn)在透析開始后時(shí)間不同，品管圈活動(dòng)前透析相關(guān)性低血壓出現(xiàn)在透析3 h 時(shí)為主。

2.2 病因比較

干預(yù)前低血壓病因分別是：首位為脫水量過多，脫水量＞5%干體質(zhì)量32 例次（占28.57%），其次為糖尿病28例次（占25.00%），透析中進(jìn)食16 例次（占14.29%），透析前服用降壓藥23 例次（占20.53%），其他病因13 例次（占11.61%），見表1。根據(jù)收集的資料，繪制血液透析低血壓柏拉圖統(tǒng)計(jì)表。干預(yù)2 個(gè)月后再次進(jìn)行資料收集并繪制柏拉圖統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行病因比較評(píng)價(jià)，見表2。品管圈活動(dòng)前后比較可見：血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生主要病因之一透析中進(jìn)食，其比率明顯下降，由14.29%降至0%，透析前服用降壓藥由20.53%逐漸下降到16.13%。

表1 品管圈活動(dòng)前血液透析相關(guān)性低血壓各病因的發(fā)生率（n, %）

表2 品管圈活動(dòng)后血液透析相關(guān)低血壓各病因的發(fā)生率（n, %）

3 討論

血液透析相關(guān)性低血壓是透析中最常見的并發(fā)癥，常使血液透析中斷，而達(dá)不到超濾及排除毒素的預(yù)期目標(biāo)。本科室醫(yī)護(hù)人員通過主題評(píng)價(jià)法，分析既往血液透析常見并發(fā)癥，把降低血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率定為品管圈活動(dòng)的主題。

發(fā)生透析相關(guān)性低血壓的原因眾多，常見病因包括血容量不足、自主神經(jīng)病變、器質(zhì)性心臟病等，其中有效血容量減少是最主要原因[4]。通過采用“頭腦風(fēng)暴法”，利用“因果分析圖”在人、物、法、環(huán)境4 個(gè)方面找出影響透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的主要原因，并采取針對(duì)性的措施。如針對(duì)脫水量＞5%干體質(zhì)量，記錄飲食日記，針對(duì)高鹽飲食及飲水量過多患者，加強(qiáng)患者及患者家屬健康宣教。因糖尿病患者多數(shù)合并自主神經(jīng)功能紊亂[5]，血管調(diào)節(jié)功能下降；由糖尿病腎臟疾病發(fā)展至終末期腎臟疾病后，這種紊亂更為明顯[6]。因此，進(jìn)行維持性血液透析的糖尿病腎臟疾病患者對(duì)血漿滲透壓下降的應(yīng)變能力差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的高危人群[7]，故以糖尿病患者作為重點(diǎn)宣教人群，并增加干體質(zhì)量評(píng)估頻率。老年患者往往存在左心室功能減弱、左心室肥厚等，導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低從而對(duì)容量變化的代償能力下降，血管鈣化導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降也較年輕者更為嚴(yán)重，故血壓更易降低[5]。因此，老年患者也為宣教重點(diǎn)。

未實(shí)施干預(yù)前，導(dǎo)致血液透析相關(guān)性低血壓的前4 位病因分別為脫水量＞5%干體質(zhì)量、糖尿病、透析中進(jìn)餐及干體質(zhì)量設(shè)定過低。實(shí)施干預(yù)后脫水量＞5%干體質(zhì)量的比例減少，且透析中進(jìn)餐比例降至0%。透析間期患者體質(zhì)量增長(zhǎng)過多是導(dǎo)致血液透析過程中發(fā)生低血壓的重要因素，通過實(shí)施健康宣教及調(diào)整透析方式是可降低的。由此可見健康宣教在降低血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率中的重要性。部分患者因透析前夜間或透析前數(shù)小時(shí)血壓較高，臨時(shí)加用降壓藥物，尤其是長(zhǎng)效降壓藥物和β 受體阻滯劑類降壓藥物，在透析中常出現(xiàn)低血壓，指導(dǎo)患者透析前減少降壓藥用量、選擇短效降壓藥物或必要時(shí)停止降壓藥物，避免加用β 受體阻滯劑類降壓藥，品管圈活動(dòng)后透析過程中發(fā)生低血壓要因，透析前服用降壓藥導(dǎo)致低血壓比例較品管圈活動(dòng)前也明顯下降。但低血壓的發(fā)生常與多種因素有關(guān)，如微血管病變、自主神經(jīng)病變等使血管加壓反射減退，低蛋白血癥致膠體滲透壓降低等均可導(dǎo)致透析相關(guān)性低血壓發(fā)生，故透析前服用降壓藥物導(dǎo)致低血壓比例只是減少，而并不可能完全消失。

血液透析中低血壓的發(fā)生也與透析模式有關(guān)，血液透析濾過（HDF）在透析中可維持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，低血壓的發(fā)生要少于普通血液透析，實(shí)行先單純超濾后行血液透析的序貫透析模式可顯著減少老年維持性血液透析患者透析時(shí)的低血壓發(fā)生率以及護(hù)理干預(yù)次數(shù)[8]。因此活動(dòng)中增加了個(gè)體化透析，應(yīng)用序貫透析、血液透析濾過、設(shè)置透析鈉曲線及超濾曲線降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率。體外補(bǔ)充左卡尼汀也可降低低血壓發(fā)生率[9]，本中心也采取了給予頻發(fā)低血壓患者左卡尼汀靜脈注射降低低血壓發(fā)生。本結(jié)果顯示，開展品管圈活動(dòng)后血液透析患者低血壓發(fā)生率明顯下降，且低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的低血壓發(fā)生率。

品管圈活動(dòng)近年來在醫(yī)院管理中的應(yīng)用越來越廣泛。對(duì)于臨床中出現(xiàn)的問題，分析原因，集思廣益，采取有效措施加以改進(jìn)，可提高患者滿意度及醫(yī)療質(zhì)量。品管圈活動(dòng)的開展與戴明循環(huán)（Plan-Do-Check-Action, PDCA）密切相關(guān)[1]。品管圈活動(dòng)的基本步驟，一般都根據(jù)PDCA 循環(huán)，即計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)與處置的程序來進(jìn)行。利用品管圈活動(dòng)圈員自我啟發(fā)與相互啟發(fā)、“頭腦風(fēng)暴”、團(tuán)隊(duì)合作，并結(jié)合常用的工具（如查檢表、魚骨圖、柏拉圖），使圈員及領(lǐng)導(dǎo)能夠清楚認(rèn)識(shí)到工作中存在的問題或管理上的薄弱之處，從中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)會(huì)。

總之，品管圈可作為臨床工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要工具，并加以推廣，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對(duì)于臨床工作中常見的問題，通過品管圈活動(dòng)，找到問題的要因，根據(jù)要因逐層解決問題。我科血液透析患者低血壓發(fā)生率明顯下降即是很好的例證。但是，低血壓的預(yù)防應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的、全程的，需持續(xù)進(jìn)行監(jiān)控并轉(zhuǎn)化成日常管理的項(xiàng)目，以防范問題再度發(fā)生。