姚彩霞，邢后彬

（1.南京市高淳人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京；2.南京市高淳區(qū)東壩中心衛(wèi)生院 全科，江蘇 南京）

0 引言

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，我國成人糖尿病患者數(shù)量約1.096 億，已成為世界上患糖尿病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病并發(fā)癥的致殘致死率極高，糖尿病是慢性病，需要長期的隨訪和管理，近年糖尿病患者的管理逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體簡稱，是指將區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生資源整合[2]。而當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體模式下，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生聯(lián)動(dòng)可以在患者的管理方面發(fā)揮最大的效能，以期降低糖尿病病人的血糖水平，預(yù)防及減緩其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在南京市東壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔在管的2型糖尿病患者310 例。2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999 年WHO 制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為2 型糖尿病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿接受或無法定期跟蹤隨訪；（2）隨訪不足12 個(gè)月；（3）嚴(yán)重其他疾?。簝?nèi)生肌酐清除率（Ccr＜50 mL/min），心功能不全（NYHA 標(biāo)準(zhǔn)＞二級(jí)或三級(jí)）及肝功能不全（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞正常3 倍以上）。所有患者均知情同意。

1.2 方法

選取310 例在東壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康檔案的2 型糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組，一組（n=155）實(shí)行“5+1”管理模式，即“5”指糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%、血壓＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L、遠(yuǎn)離煙草及適用者服用阿司匹林5 項(xiàng)目標(biāo)；“1”指每年進(jìn)行1 次糖尿病并發(fā)癥篩查，包括心電圖、尿蛋白/尿肌酐比值、眼底及糖尿病足篩查。另一組（n=155）實(shí)行普通管理。收集患者管理前基線資料、年度隨訪資料，比較兩組患者管理前后的血糖控制效果

分別收集患者管理前基線（納入管理前后90 d 內(nèi)）、年度隨訪（納入管理后1 年）資料。主要包括患者的一般資料：性別、年齡、病程、體重指數(shù)，患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）等，其中糖化血紅蛋白用高效液相色譜分析法檢測（愛科來HA-8180），其他生化指標(biāo)用自動(dòng)分析儀測定（貝克曼Au2700）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)通過t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、病程、血肌酐、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白之間均無明顯差別（P＞0.05），見表1。

規(guī)范化管理組年度隨訪的HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）與對(duì)照組比較有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 納入規(guī)范化管理的糖尿病患者一般資料 %）

表1 納入規(guī)范化管理的糖尿病患者一般資料 %）

注：計(jì)數(shù)資料的組間比較用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)（第25，第75 百分位數(shù)）表示。

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表2 年度隨訪后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 年度隨訪后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：HbA1c=糖化血紅蛋白，fPG=空腹血糖，2 h PG=餐后2 h 血糖。

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3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國糖尿病患病率從1980 年的0.67%上升至2013 年的10.4%，現(xiàn)有糖尿病患者數(shù)約占全球糖尿病患者數(shù)的1/4[4]。2 型糖尿病患者經(jīng)嚴(yán)格的血糖控制后，相關(guān)并發(fā)癥均有顯著降低，但能達(dá)到指南所推薦的控制目標(biāo)的人群卻少之又少。

2010 年版ADA 糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，成人糖尿病患者血糖控制目標(biāo)：HbA1c降至7%以下，已經(jīng)被證實(shí)可以減少1/2 型糖尿病患者的微血管和神經(jīng)病變。因此，為了預(yù)防微血管事件，非妊娠成人患者的HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)＜7%。DCCT和UKPDS 長期隨訪證實(shí)，HbA1c＜7%與遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)降低有關(guān)。有研究證實(shí)：空腹高血糖對(duì)總體高血糖的貢獻(xiàn)率達(dá)3/4 以上，空腹血糖每降低1 mmol/L，總的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低23%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%；空腹血糖每增加1 mmol/L，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加24.9%，腎病變風(fēng)險(xiǎn)增加13.5%。FPG＞5.6 mmol/L 時(shí)，胰島素分泌減少，b 細(xì)胞功能下降。

良好的血糖控制是減少糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于其病因復(fù)雜和存在個(gè)體差異，目前糖尿病治療和控制效果并不理想。由于糖尿病是一種終生性慢性疾病，其病程長、治療時(shí)間過長，采用藥物治療的依從性相對(duì)不足，而且藥物的不良反應(yīng)有一定的發(fā)生率，從而導(dǎo)致患者對(duì)該病的治療信心不足或呈疲憊狀態(tài)[5]。

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員與居民接觸機(jī)會(huì)多，時(shí)間長，社區(qū)醫(yī)生為糖尿病患者建立慢病檔案，同時(shí)規(guī)范化管理，通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可持續(xù)性的指導(dǎo)可以大大提高糖尿病患者的健康知識(shí)和對(duì)干預(yù)的依從性，使患者對(duì)糖尿病有客觀全面的認(rèn)識(shí)，提高治療的信心，提高血糖的達(dá)標(biāo)率，減少、減緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改善和提高患者的生活質(zhì)量。

然而社區(qū)醫(yī)生在專科知識(shí)方面存在一定程度的不足，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員低于三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)的掌握情況存在相當(dāng)大的差異。全科醫(yī)生對(duì)專科知識(shí)的理解不足，實(shí)際工作中糖尿病診斷、用藥、健康教育、血脂管理、心腦血管事件的二級(jí)預(yù)防等方面不規(guī)范也較常見[6]。社區(qū)缺少營養(yǎng)師、藥師、心理咨詢師，這些均影響糖尿病患者管理的質(zhì)量。

新時(shí)代的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)聯(lián)體模式下，三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)動(dòng)可以彌補(bǔ)這方面的不足。

本次研究顯示社區(qū)“5+1”模式對(duì)2 型糖尿病患者的干預(yù)效果較好，社區(qū)“5+1”規(guī)范化管理模式對(duì)2 型糖尿病患者的干預(yù)可操作性大，獲益明顯，適用于基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。同時(shí)應(yīng)針對(duì)個(gè)體情況采取個(gè)體化干預(yù)，提倡進(jìn)行反復(fù)多次綜合的可持續(xù)性的健康干預(yù)，以鞏固和增強(qiáng)干預(yù)效果。在糖尿病患者全程管理過程中，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、健康教育、監(jiān)測隨訪每一個(gè)細(xì)節(jié)都很重要，社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師專業(yè)技能培訓(xùn)，規(guī)范糖尿病的治療與管理，完全可以積極全面地進(jìn)行糖尿病管理，更好地促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。