李紅星 彭肖肖 張凱 劉貽哲 王瀚 宗強

顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是目前治療面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）、三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）、舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GN）等顱神經(jīng)疾病最常用的手術(shù)方式[1]。但MVD術(shù)后可能出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強直等臨床癥狀，多是由無菌性腦膜炎（aseptic meningitis，AM）引起，在臨床上常易與顱內(nèi)感染相混淆，但目前沒有明確的診療方案或?qū)＜夜沧R用于指導(dǎo)治療AM。本文分析勝利油田中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2020年1月收治的138例MVD術(shù)后AM患者的臨床資料，通過對比腰穿放液聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松與靜脈推注地塞米松在AM患者中的臨床療效及安全性，以期為該病的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取勝利油田中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2020年1月收治的MVD術(shù)后AM患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）HFS、TN、GN術(shù)中使用Teflon滌綸片作為墊棉材料行首次MVD者；（2）根據(jù)AM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（顱腦術(shù)后3～7 d出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛并腦膜刺激征，腦脊液中白細(xì)胞升高但連續(xù)至少2次培養(yǎng)或涂片未見細(xì)菌生長，無明確細(xì)菌性感染證據(jù)者），被診斷為AM者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）除外其他可能引起頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征疾病者；（3）病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次手術(shù)者；（2）術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱者；（3）無隨訪資料者。

二、一般資料

通過檢索我院電子病歷系統(tǒng)，共有893例患者實施了MVD，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組138例患者。本組病例中HFS 73例，TN 58例，GN 7例，按照治療方式將患者分為對照組（68例）和觀察組（70例）。其中對照組采用靜脈推注地塞米松治療，男性31例，女性37例，年齡范圍41～71歲，年齡（51.6±9.39）歲；觀察組采用腰穿放液聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松治療，男性32例，女性38例，年齡范圍38～67歲，年齡（50.8±10.28）歲。2組患者的年齡、性別、疾病譜比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 2組患者一般資料比較

三、治療方案

2組患者術(shù)后均行腰椎穿刺腦脊液檢查（包括常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片及培養(yǎng)），排除顱內(nèi)感染。對照組采用靜脈推注地塞米松（10 mg/次）治療，用藥頻率為按需用藥，用藥時機為頭痛出現(xiàn)或體溫超過37.5℃時；觀察組采用腰穿放液聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松治療，每日或隔日1次，具體方法為腰穿測完顱內(nèi)壓并留取腦脊液化驗標(biāo)本后，緩慢釋放30～40 mL的腦脊液，然后取地塞米松（60 μg/kg），稀釋至5 mL，沿腰穿針緩慢注入腰大池。所有患者除給予上述的治療方案外，仍常規(guī)給予補液、脫水、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。

四、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）以2組患者在治療后8、72 h為評定時間，評估患者治療前后頭痛，發(fā)熱程度緩解情況；（2）比較2組患者術(shù)后住院時間；（3）比較2組患者最終癥狀消失時的治療次數(shù)；（4）治療期間動態(tài)行肝腎功、電解質(zhì)、血糖及血常規(guī)監(jiān)測，評估激素不良反應(yīng)。頭痛程度分級：0度，無明顯頭痛；Ⅰ度，輕度痛，可不用藥的間歇痛；Ⅱ度，中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥；Ⅲ度，重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛；Ⅳ度，嚴(yán)重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。發(fā)熱程度分級：正常（低于37.3℃）；低熱（37.3℃～38.0℃）；中度發(fā)熱（38.1℃～39.0℃）；高熱（39.1℃～41.0℃）。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料以Wilcoxon秩和檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床療效

治療前2組患者頭痛及發(fā)熱程度分級間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z頭痛=-0.153，P=0.092；Z發(fā)熱=-0.716，P=0.205；表2）。治療后8 h，2組患者頭痛及發(fā)熱程度分級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z頭痛=-5.198，P=0.015；Z發(fā)熱=-6.691，P=0.009），觀察組患者頭痛及發(fā)熱程度緩解情況明顯優(yōu)于對照組；治療后72 h，2組患者頭痛程度及發(fā)熱分級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z頭痛=-6.351，P=0.028；Z發(fā)熱=-8.703，P=0.016），觀察組患者頭痛及發(fā)熱程度緩解情況明顯優(yōu)于對照組，具體信息見表3。

表2 2組患者治療前頭痛及發(fā)熱程度分級比較（例）

表3 2組患者治療后8、72 h頭痛及發(fā)熱程度分級比較（例）

二、術(shù)后住院時間及治療次數(shù)

觀察組與對照組相比，觀察組患者術(shù)后住院時間[（7.68±2.23）d]明顯少于對照組[（12.76±2.37）d]，治療次數(shù)[（3.5±0.6）次]明顯低于對照組[（6.8±0.9）次]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

三、不良反應(yīng)

2組患者均未見明顯的激素不良反應(yīng)出現(xiàn)，未見血糖升高、消化道出血、刀口愈合不良等并發(fā)癥。

討論

MVD是目前治療顱神經(jīng)疾患的常用手術(shù)方式，術(shù)后部分患者可出現(xiàn)明顯的頭痛、發(fā)熱及腦膜刺激征等癥狀，檢查可見腦脊液中白細(xì)胞可升高，但細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查并未見細(xì)菌生長，其中60%～75%屬于AM[2]。目前引起AM的確切機制尚不明確，但根據(jù)臨床經(jīng)驗及文獻(xiàn)報道，MVD術(shù)后的AM多是由于化學(xué)因素引起，如血性腦脊液中細(xì)胞崩解代謝產(chǎn)物、人工植入材料（明膠海綿、Tefolon墊棉、人工硬腦膜等）的異物反應(yīng)、腦組織牽拉引起的星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)以及機體組織電凝后的變性蛋白刺激等[3-4]。

對于AM的治療，目前尚缺乏明確的指南以供參考，其治療意見不統(tǒng)一。有研究者認(rèn)為顱腦手術(shù)過程本身就存在感染的風(fēng)險，建議常規(guī)使用抗生素[5]。但在本組病例中，只有不到1/4的患者術(shù)后曾給予經(jīng)驗性抗生素治療，而且無論是否使用抗生素，患者均獲得治愈。地塞米松是一種長效的糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、穩(wěn)定細(xì)胞和溶酶體膜等多項保護(hù)作用，同時局部應(yīng)用具有抑制炎癥細(xì)胞聚集，減輕機體炎癥反應(yīng)的作用。根據(jù)AM的發(fā)病機制，應(yīng)用地塞米松后可以抑制顱內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀。2007年，徐倫山等[6]報道通過靜脈推注大劑量地塞米松（15～20 mg/次）聯(lián)合腰穿釋放腦脊液可以有效治療顱腦術(shù)后的AM。沈?qū)さ萚7]報道通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射地塞米松用于治療MVD術(shù)后的AM，可獲得顯著的治療效果。同時國內(nèi)多名學(xué)者發(fā)現(xiàn)持續(xù)腰大池置管腦脊液外引流亦是治療顱腦術(shù)后AM的有效方法[8-9]。根據(jù)AM的發(fā)病機制，通過釋放腦脊液治療AM的作用原理是依靠腰穿或腰大池引流釋放出含有高蛋白、高免疫細(xì)胞等炎性因子的腦脊液，反復(fù)由新生的腦脊液進(jìn)行置換，以便減輕炎癥反應(yīng)，同時通過腦脊液引流可減少脫水藥物的用量，防止水、電解質(zhì)失衡及腎功能損害，改善患者臨床癥狀。

本研究報道了關(guān)于腰穿放液聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松與靜脈推注地塞米松用于治療MVD術(shù)后AM臨床療效，且研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道基本一致，地塞米松對AM的治療具有良好的臨床療效，無論是通過靜脈推注還是鞘內(nèi)注射，2種方案均可治愈患者。但是本研究結(jié)果顯示，腰穿放液聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松在治療MVD術(shù)后AM的患者中更有優(yōu)勢，其優(yōu)勢如下：（1）鞘內(nèi)注射地塞米松時，其激素的用量較對照組明顯減小，降低了激素使用引起不良反應(yīng)的風(fēng)險，本研究通過鞘內(nèi)注射地塞米松的藥物用量明顯低于靜脈推注的藥物用量；（2）通過間斷的腰穿釋放腦脊液，不僅促進(jìn)了炎性腦脊液的釋放，降低了炎性反應(yīng)，又緩解顱內(nèi)壓，降低了脫水藥物的并發(fā)癥，同時可有效改善腦脊液循環(huán)，降低了腦積水的風(fēng)險；（3）觀察組的術(shù)后住院時間較對照組明顯減少，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，增加了患者滿意度；（4）觀察組中患者的臨床癥狀緩解程度及緩解時間明顯優(yōu)于對照組，腰穿放液聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松可及時有效地減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射地塞米松對于治療AM具有立竿見影的療效，給予鞘內(nèi)注射治療后，患者頭痛及發(fā)熱癥狀基本上可在數(shù)小時內(nèi)緩解，并且腦脊液白細(xì)胞計數(shù)可出現(xiàn)急劇下降的趨勢，大部分患者在經(jīng)過2～3次腰穿治療后，臨床癥狀即可消失。

綜上所述，地塞米松是治療AM的有效藥物，鞘內(nèi)注射與靜脈注射地塞米松均是治療MVD術(shù)后AM的有效方法，但腰穿放液聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松在治療AM時療效更顯著，具有臨床癥狀緩解迅速、激素用量低、術(shù)后住院時間短等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突