薛俊剛 魏文淵 趙東升 鄧國華 黨瑩 任碧峰 別小華

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）的臨床表現(xiàn)有面部不自主、無規(guī)律陣發(fā)性抽搐，大多數(shù)患者是單側(cè)HFS，極少數(shù)為雙側(cè)HFS，多數(shù)以一側(cè)下眼瞼抽動開始發(fā)病，逐漸可擴(kuò)展至半側(cè)面部甚至頸部。目前，顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是HFS最有效、最徹底的治療手段，對于責(zé)任血管的判斷以及術(shù)中是否已全程減壓是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[1-4]。術(shù)中對側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（lateral spread response，LSR）及腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）的全程監(jiān)測能夠提高手術(shù)效益，減少術(shù)后聽力損傷的發(fā)生[5]。然而，根據(jù)神經(jīng)受壓程度的不同行責(zé)任血管減壓后，LSR存在與否與減壓是否徹底之間的關(guān)系仍有待研究，本研究回顧性納入西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院功能神經(jīng)外科自2017年3月至2019年3月收治的638例HFS患者，在全程電生理監(jiān)測下行MVD后，收集術(shù)中觀察神經(jīng)受壓情況及LSR變化情況，分析其臨床特點與預(yù)后關(guān)系，并收集分析術(shù)后聽力損傷情況，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

所有原發(fā)性HFS病例均經(jīng)過臨床癥狀性診斷，入院后行3.0T MRI三維時間飛躍法（threedimensional time-of-flight，3D-TOF）檢查確定患側(cè)面神經(jīng)根部周圍有血管走形，術(shù)前常規(guī)檢查肌電圖，均確定可引出LRS，均行MVD。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性HFS；（2）術(shù)中未能引出LSR；（3）接受A型肉毒素注射6個月以內(nèi)者；（4）拒絕行MVD手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

采用全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，麻醉中僅給少量肌松藥用于氣管插管，術(shù)中麻醉采用全靜脈麻醉方法，不用吸入麻醉和肌松藥。取側(cè)臥位，頭部屈曲，使頭部與地面夾角約為15°，頭部與肩的夾角＞90°以利于術(shù)中操作?；紓?cè)置入針狀監(jiān)測電極和入耳式耳塞，刺激電極插入患側(cè)面神經(jīng)下頜緣支表面和顳支表面，記錄電極分別插入患側(cè)頦肌和眼輪匝肌，并良好固定、防止脫出，全程監(jiān)測手術(shù)過程中LSR和BAEP的變化，以BAEP的Ⅲ、Ⅴ波振幅變化＞50%或Ⅲ、Ⅴ波峰的潛伏期延遲＞1.0 ms作為手術(shù)操作的警報標(biāo)準(zhǔn)。選擇發(fā)際內(nèi)側(cè)過乳突根部直切口，長約4～5 cm，1/3位于橫竇上方，2/3位于橫竇下方。于二腹肌附著點處顱骨鉆孔，擴(kuò)大骨窗至2.0 cm×2.5 cm，前緣暴露至顱底或乙狀竇后緣。“Y”型切開硬腦膜并縫線懸掉，顯微鏡下緩慢充分地釋放腦脊液，待小腦塌陷后沿小腦外側(cè)裂走形方向暴露橋小腦角區(qū)，于后組顱神經(jīng)與面聽神經(jīng)的間隙分離，自面聽神經(jīng)下方向上內(nèi)側(cè)探查面神經(jīng)和面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ），確定責(zé)任血管，記錄血管對REZ壓迫程度和壓迫模式。充分松解蛛網(wǎng)膜后移開責(zé)任血管，使神經(jīng)與血管完全分離后，放置適當(dāng)大小蓬松柔軟有彈性的腦科專用墊棉，保持兩者不再接觸，且REZ不受任何物質(zhì)壓迫。以LRS為手術(shù)結(jié)束標(biāo)志，若LSR未消失，繼續(xù)尋找遺漏的責(zé)任血管，包括有可能的靜脈壓迫，當(dāng)REZ確定無血管，行面神經(jīng)全程減壓。

三、責(zé)任血管壓迫REZ分型

根據(jù)術(shù)中血管對REZ壓迫的程度及模式分型如下：（1）接觸壓迫，血管與REZ顯微鏡下僅見有接觸；（2）壓跡壓迫，血管在REZ形成壓跡；（3）椎動脈復(fù)合體；（4）合并穿支血管壓迫，有血管分支穿過面聽神經(jīng)間隙（圖1）。根據(jù)不同壓迫模式減壓過程中LSR消失不同時段分為：（1）墊離血管前消失（包括釋放腦脊液后消失及分離血管后消失）；（2）墊離血管后消失（置入墊棉墊離血管后），統(tǒng)計各型壓迫模式LSR消失方式。手術(shù)全程錄像，留取日后分析參考。

四、效果評估

通過電話問詢或定期復(fù)診方式進(jìn)行術(shù)后隨訪1年。隨訪HFS癥狀消失、無效以及是否復(fù)發(fā)，術(shù)后HFS癥狀立即消失為立即愈合，術(shù)后1年以上癥狀仍未消失為手術(shù)無效。術(shù)后1年內(nèi)癥狀消失或減輕視為手術(shù)有效。并發(fā)癥觀察包括面肌癱瘓、聽力障礙等。

圖1 責(zé)任血管壓迫REZ的分型資料

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，符合條件采用Pearson χ2檢驗，不符合條件采用Fisher確切概率法。選入變量的檢驗水準(zhǔn)為P=0.05，剔除變量的檢驗水準(zhǔn)為P=0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床資料

本組患者648例，其中男性285例，女性363例；左側(cè)308例，右側(cè)340例；年齡范圍37～75歲，中位年齡為56歲，平均年齡54.2歲；病程3.2～15.4年，平均6年。648例患者中有13例患者LSR未消失，余635例患者通過面神經(jīng)全程減壓均使LSR在關(guān)顱前消失，LSR消失與否與性別和患病側(cè)無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與血管對面神經(jīng)根部的不同壓迫模式有關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。根據(jù)不同壓迫模式減壓過程中LSR消失不同時段，墊離血管前消失患者199例，墊離血管后消失患者436例。與接觸壓迫和壓跡壓迫相比，椎動脈復(fù)合體壓迫和穿支壓迫術(shù)中LSR消失較困難，穿支壓迫所致的差異更加明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

二、術(shù)中LSR消失與術(shù)后癥狀的關(guān)系

術(shù)中LSR消失與否與術(shù)后癥狀存在與否關(guān)系緊密，相比于LSR消失的患者，LSR持續(xù)存在的患者術(shù)后持續(xù)存在癥狀的幾率明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

三、BAEP報警與術(shù)后發(fā)生聽力下降的關(guān)系

BAEP監(jiān)測中有79例患者出現(xiàn)術(shù)中報警，相較于僅有潛伏期延遲報警，合并或僅有波幅降低報警對術(shù)后聽力下降影響更大（P＜0.01，表4）。

討論

目前認(rèn)為血管壓迫面神經(jīng)根部，造成局部神經(jīng)脫髓鞘病變是導(dǎo)致HFS發(fā)病的最重要的因素，血管壓迫可使局部神經(jīng)細(xì)胞炎性浸潤、變性、神經(jīng)內(nèi)胞體消失等[6-8]。而MVD是治療HFS最有效的方法，國內(nèi)外大型數(shù)據(jù)研究術(shù)后癥狀緩解率都可達(dá)90%以上[9-12]。手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)中如何正確辨別責(zé)任血管以及徹底減壓，然而在沒有電生理監(jiān)測情況下僅能依靠術(shù)者經(jīng)驗判斷責(zé)任血管以及是否徹底減壓。過度牽拉面聽神經(jīng)是造成術(shù)后效果不佳、聽力下降與面癱等并發(fā)癥的主要原因[1,13]。

表1 術(shù)后LSR消失與否與一般臨床資料的關(guān)系

表2 血管壓迫模式與LSR消失時機(jī)的關(guān)系

表3 隨訪1年后LSR消失與否與術(shù)后治愈的關(guān)系

表4 BAEP報警與術(shù)后發(fā)生聽力下降的關(guān)系

多項研究證明了LSR消失與否可以估計術(shù)后的預(yù)后情況[14-15]。Sekula等[14]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，減壓后LSR消失的患者治愈率高于LSR持續(xù)存在的患者4.2倍，因此術(shù)中電生理檢測對于MVD來說尤為重要。

Jia等[16]根據(jù)MRI 3D-TOF和三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列將面神經(jīng)根部與周圍血管的關(guān)系分為接觸、壓迫、鄰近等，可以間接反應(yīng)REZ區(qū)域血管受壓情況，手術(shù)中也得以證實這種關(guān)系存在，李楊飛等[17]研究發(fā)現(xiàn)磁共振影像學(xué)診斷與臨床診斷符合率為91.8%，因此血管對面神經(jīng)REZ壓迫類型的影像學(xué)只能作為參考。本研究中發(fā)現(xiàn)血管對面神經(jīng)根部REZ區(qū)域的壓迫程度不同，也可以導(dǎo)致術(shù)中LSR消失的時間不同。其中伴有穿支動脈壓迫的患者往往術(shù)中LSR波形難以消失，波形持續(xù)存在率高（6/90，17.3%），使波形消失的操作要難于接觸壓迫和壓跡壓迫；而在椎動脈復(fù)合體壓迫類型中，因血管走形復(fù)雜，椎動脈強(qiáng)度高，往往難以于減壓處用墊棉墊離，或者椎動脈墊離或懸吊后再復(fù)位，也導(dǎo)致術(shù)后存在LSR（2/66，3.0%），但與壓跡壓迫相比，LSR消失時機(jī)并沒有顯著差異，這可能與神經(jīng)受壓區(qū)域僅存在于REZ有關(guān)。

術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測LSR能夠客觀幫助術(shù)者判定責(zé)任血管，可以顯著減少術(shù)中對神經(jīng)的牽拉，并可以縮短手術(shù)時間[18]。有研究表明LSR消失與否不能作為手術(shù)是否結(jié)束的獨立因素[19-20]。但本研究發(fā)現(xiàn)LSR消失患者的治愈率明顯優(yōu)于持續(xù)存在的患者，因此，筆者主張術(shù)中可結(jié)合LSR消失與否作為減壓是否徹底的標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)血管壓迫類型選擇是否繼續(xù)探查，但對于穿支動脈壓迫和椎動脈復(fù)合體為責(zé)任血管時，如果已明確徹底減壓，也可結(jié)束手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)接觸壓迫者LSR消失較容易，甚至有些患者在釋放腦脊液減壓后LSR即可消失，或者分離開血管后即刻消失。壓跡壓迫者甚少有釋放腦脊液后LSR消失，幾乎均為分離血管置入墊棉后消失，甚至置入墊棉后仍持續(xù)存在一段時間，最常等待時間約10 min，考慮與面神經(jīng)仍處于易激惹狀態(tài)有關(guān)。椎動脈復(fù)合體壓迫患者釋放腦脊液后LSR未消失，即使懸吊椎動脈解除大多數(shù)壓迫力的情況下亦不消失，只有完全解除所有血管壓迫的情況下LSR才會有所改變。在穿支壓迫的患者中，有時即使做到完全無血管接觸面神經(jīng)，LSR仍持續(xù)存在，甚至有些需做面神經(jīng)束膜間減壓（面神經(jīng)梳理）后才消失，考慮長期壓迫導(dǎo)致面神經(jīng)干變性或蛛網(wǎng)膜增厚壓迫所致，但因病例極少，本研究未將其列入獨立的壓迫類型中。術(shù)中可以根據(jù)LSR消失情況，可以推斷責(zé)任血管的壓迫類型，釋放腦脊液后即刻消失的病例，責(zé)任血管往往就是靠近面神經(jīng)REZ附近的血管。

Lee等[21]研究發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)中LSR波形消失，術(shù)后仍有19.4%患者存在癥狀，而在術(shù)中LSR波形未消失者中，術(shù)后癥狀消失者亦可達(dá)到71.1%，遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。本研究中發(fā)現(xiàn)血管對REZ區(qū)壓迫越嚴(yán)重，或者血管走形越復(fù)雜（存在椎動脈復(fù)合體壓迫或有穿支動脈壓迫），術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合的可能性越大。但往往因血管壓迫程度的不同使LSR消失時機(jī)不同，反復(fù)的探查不僅導(dǎo)致手術(shù)時間延長，同時還增加了面癱和聽力損傷的發(fā)生幾率[22]。因此術(shù)中進(jìn)行不間斷的聽力檢測顯得尤為重要。本研究中發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測BAEP時若僅出現(xiàn)潛伏期延遲，那么術(shù)后聽力障礙的發(fā)生率相對較少，而波幅下降報警（波幅降低50%）往往預(yù)示著聽力的損失，因此術(shù)中要重視BAEP中波幅降低的報警。

綜上所述，MVD中通過術(shù)中持續(xù)監(jiān)測LSR波形有助于尋找并確定責(zé)任血管，并且可在一定程度上判斷是否已徹底減壓，但如果LSR持續(xù)存在時，需結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管壓迫神經(jīng)類型方可決定有無繼續(xù)探查的必要，面神經(jīng)徹底減壓才是MVD手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在[23]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突