◎汪麗穎

信息技術(shù)依托于互聯(lián)網(wǎng)正以極快的速度走進(jìn)人類工作和生活，并時(shí)時(shí)刻刻對(duì)人類工作和生活產(chǎn)生顯著影響，特別是近年來出現(xiàn)的“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)改變很多行業(yè)，電子商務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)金融、在線影視等都是“互聯(lián)網(wǎng)+”的杰作。而“互聯(lián)網(wǎng)+”的出現(xiàn)正是現(xiàn)代信息技術(shù)與各行業(yè)的深度融合，也必將影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，持續(xù)不斷地改變醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理念和方法，表現(xiàn)如下：

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)工作方式和職能轉(zhuǎn)變

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從患者的需求和感受出發(fā)，很多醫(yī)院都實(shí)行了電話及網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)，使用微信引導(dǎo)就診，采用銀聯(lián)卡、微信、支付寶進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，這樣多渠道支付方式直接改變了傳統(tǒng)財(cái)務(wù)結(jié)算模式和流程。為應(yīng)對(duì)第三方支付財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)從原來日匯總金額核對(duì)一種監(jiān)管方式衍生為按現(xiàn)金、銀聯(lián)卡、微信、支付寶分類的交易明細(xì)核對(duì)、日匯總金額核對(duì)、預(yù)存款存量余額核對(duì)三種監(jiān)管方式，來適應(yīng)信息化建設(shè)帶來的影響；而這樣的財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，在便利患者的同時(shí)，也使得財(cái)務(wù)從傳統(tǒng)核算職能轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)務(wù)核對(duì)、監(jiān)督和管理。

財(cái)務(wù)工作方式在信息化建設(shè)初期（上世紀(jì)90年代）為手工錄入會(huì)計(jì)憑證,軟件匯總憑證信息形成財(cái)務(wù)報(bào)表。隨著信息技術(shù)發(fā)展，與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)深入對(duì)接，財(cái)務(wù)軟件實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、OA辦公系統(tǒng)等深入融合，不僅實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)形成會(huì)計(jì)憑證，還整合成為以醫(yī)院會(huì)計(jì)核算及財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、資金控制系統(tǒng)、全面預(yù)算系統(tǒng)為基礎(chǔ)平臺(tái)的醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)（HRP）,使得醫(yī)院管理層可以通過HRP系統(tǒng)及時(shí)準(zhǔn)確了解臨床業(yè)務(wù)量、醫(yī)院整體收入支出情況、醫(yī)療資源配置、醫(yī)院資金使用、職工工資水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理。

從工作方式、財(cái)務(wù)人員職責(zé)、準(zhǔn)確性三個(gè)方面描述信息化建設(shè)給財(cái)務(wù)工作帶來的變化，可做如下表述：

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二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型

醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)初期，財(cái)務(wù)人員的管理行為主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院內(nèi)部資源的歸集與管理，伴隨數(shù)據(jù)集成平臺(tái)應(yīng)用，可以在互聯(lián)網(wǎng)上及時(shí)收集與匯總財(cái)務(wù)大數(shù)據(jù)、在線更新和補(bǔ)充、在線分析，從外部廣泛收集的信息必然對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理形成沖擊，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)收集獲取的信息經(jīng)過智能加工被用來進(jìn)行資產(chǎn)、負(fù)債、資金、信用額度、醫(yī)療服務(wù)行為使用分析，并對(duì)上述行為進(jìn)行規(guī)范，衍生出新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式，并使得醫(yī)院管理模式由粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。其中最為典型管理模式有醫(yī)用耗材二級(jí)庫管理和全面預(yù)算下資金控制管理。信息化建設(shè)充分解決醫(yī)用耗材核算難題，通過建立低值醫(yī)用耗材（注射器、輸液器、導(dǎo)尿包等）二級(jí)庫，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)財(cái)務(wù)核算“以領(lǐng)定支”方式，為“以銷定支”，如實(shí)反映衛(wèi)材消耗；同樣全面預(yù)算下的資金控制，通過建立項(xiàng)目庫，監(jiān)控項(xiàng)目資金流向，防范了項(xiàng)目資金超預(yù)算，財(cái)務(wù)資金隱性流出的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)物資和現(xiàn)金流實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與分析，創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方式，進(jìn)而引導(dǎo)醫(yī)療行為和醫(yī)療設(shè)備購置行為良性發(fā)展。

三、財(cái)務(wù)成本核算精細(xì)化，完成醫(yī)院全成本核算

隨著醫(yī)保支付制度改革深入，醫(yī)院收入增長受到很大程度的限制。醫(yī)院必須通過精細(xì)化管理，控制成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收支結(jié)余最大化。醫(yī)院信息化建設(shè)使得醫(yī)院管理的各項(xiàng)指標(biāo)通過信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)反映，讓涉及管理的醫(yī)院職能部門隨時(shí)瀏覽并進(jìn)行分析，減少不合理支出，增加醫(yī)院收支結(jié)余。

1.醫(yī)院物資精細(xì)化管理。

醫(yī)院物流管理平臺(tái)使醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材、后勤物資使用量及使用方向監(jiān)控得以實(shí)施。醫(yī)改取消了藥品及醫(yī)用耗材加價(jià)，而藥品和醫(yī)用耗材加價(jià)曾是醫(yī)院收支結(jié)余的重要組成部分，對(duì)藥品和醫(yī)用耗材實(shí)時(shí)監(jiān)控，依靠合理用藥全路徑信息化管控、輔助用藥分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)耗材臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)和使用規(guī)范，減少臨床多余不當(dāng)處置，杜絕不合理支出發(fā)生。并且信息平臺(tái)將上述數(shù)據(jù)與同行業(yè)進(jìn)行比對(duì)分析，通過對(duì)比數(shù)據(jù)差異，分析醫(yī)療服務(wù)行為合理性，對(duì)臨床醫(yī)師醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)，提高其綜合業(yè)務(wù)水平，培養(yǎng)競爭力。

2.人員經(jīng)費(fèi)精細(xì)化核算。

我國目前的公立醫(yī)院均是按照編制床位配備人員，由于公立醫(yī)院規(guī)模偏大，運(yùn)營起來需要醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)、放射、病理、行政管理等多種類人員，使得醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)核算繁瑣復(fù)雜，人力成本反映一直不甚準(zhǔn)確，時(shí)有人為差錯(cuò)發(fā)生。依托于財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，醫(yī)院HRP系統(tǒng)中的人力資源管理和績效管理模塊對(duì)人事薪酬管理、財(cái)務(wù)工資發(fā)放、人力成本分?jǐn)偟淖詣?dòng)聯(lián)動(dòng)，不僅保證人員經(jīng)費(fèi)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，還為醫(yī)院管理者如何配置醫(yī)院人員人力資源提供決策依據(jù)，減少不必要人員成本的發(fā)生。

3.監(jiān)控臨床收入類型，改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

盡管政府一直在提高醫(yī)療衛(wèi)生支出，全國財(cái)政衛(wèi)生支出預(yù)算從2008年3191億元增加到2018年15291億元，但隨著我國快速進(jìn)入老年社會(huì)，以及出生率下降，在職職工增長率低于離退休人員增長率，基本醫(yī)保收入入不敷出已成為不爭的事實(shí)。由于全國大部分省市實(shí)行總額控費(fèi)醫(yī)保支付方式，醫(yī)院不得不采取措施監(jiān)控臨床收入類型，減少醫(yī)保結(jié)算差額，避免因醫(yī)保結(jié)算差額形成醫(yī)院潛在虧損。例如下發(fā)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金指標(biāo)給各個(gè)臨床科室不得超指標(biāo)診治患者、制定醫(yī)?；颊呷司M(fèi)用進(jìn)行考核來提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用效率，這些措施的實(shí)行，幾乎都依賴于醫(yī)院信息平臺(tái)。特別是平臺(tái)的績效管理模塊可以做到考核指標(biāo)全覆蓋，臨床科室通過單點(diǎn)登陸可以查詢本科室收入、診治患者類型及數(shù)量、醫(yī)保基金使用情況、手術(shù)例數(shù)、藥品支出、醫(yī)用耗材支出、本科室收支結(jié)余、診治患者人均費(fèi)用，根據(jù)上述信息調(diào)整醫(yī)師醫(yī)療行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用，合理使用醫(yī)?；?，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

四、為DRGs醫(yī)保收付費(fèi)模式提供數(shù)據(jù)、核算、管理支持

2019年6月，國務(wù)院公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》?！度蝿?wù)》明確將“緊緊圍繞解決看病難、看病貴問題，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，堅(jiān)定不移推動(dòng)醫(yī)改落地見效、惠及人民群眾”做為深化醫(yī)療改革的具體目標(biāo)。而目前全國大部分省市執(zhí)行的總額付費(fèi)醫(yī)保支付方式，雖然具有經(jīng)辦部門壓力小，可以控制醫(yī)?；鸪У膬?yōu)點(diǎn)，但是卻產(chǎn)生了引導(dǎo)醫(yī)院向患者過渡醫(yī)療、變相套取醫(yī)?；?、就醫(yī)患者負(fù)擔(dān)不合理醫(yī)療費(fèi)用的弊端。針對(duì)這種情況，從2017年起國務(wù)院辦公廳陸續(xù)出臺(tái)一系列文件鼓勵(lì)醫(yī)療保障部門實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）,探索建立按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)體系，來減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

DRGs(Diagnosis Related Groups)譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、臨床診斷、手術(shù)、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入不同診斷組進(jìn)行管理的病人分類方案。它綜合考慮疾病嚴(yán)重性和復(fù)雜性、考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似病例劃為一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。在對(duì)患者進(jìn)行治療的同時(shí)，DRGs也是一套醫(yī)療管理工具，更是從“支付模式”、“預(yù)算方案”、到“質(zhì)量控制手段”評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

因財(cái)務(wù)本身的綜合性，醫(yī)保支付方式變動(dòng)，財(cái)務(wù)核算及財(cái)務(wù)管理也必須隨之改變。DRGs收付費(fèi)醫(yī)保支付方式，在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，兼有醫(yī)療項(xiàng)目核算和病種核算雙重功能，對(duì)財(cái)務(wù)核算和管理提出了極高挑戰(zhàn)。在對(duì)醫(yī)院DRGs病種收付費(fèi)計(jì)算的過程中，醫(yī)院信息平臺(tái)發(fā)揮重大作用。

1.構(gòu)建病種費(fèi)用項(xiàng)目庫。

醫(yī)務(wù)部、病案室通過信息平臺(tái)病案管理系統(tǒng)梳理住院病案首頁，按疾病分類編碼（ICD-10臨床版）、手術(shù)操作編碼（ICD-9臨床版）在信息中心協(xié)助下構(gòu)建病種費(fèi)用項(xiàng)目庫。

2.高質(zhì)量收集各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

醫(yī)務(wù)部通過病案管理系統(tǒng)，按國家臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范住院醫(yī)師醫(yī)療行為，保證病案數(shù)據(jù)質(zhì)量；藥學(xué)部通過合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范輔助用藥，在合理用藥同時(shí)，保證藥品使用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；醫(yī)學(xué)裝備部通過手術(shù)耗材臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)使用系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)用耗材使用，保證醫(yī)用耗材統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.準(zhǔn)確核算醫(yī)療項(xiàng)目成本及DRGs病種成本。

財(cái)務(wù)部通過HIS系統(tǒng)抓取醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)數(shù)量、金額，以及項(xiàng)目消耗的藥品、醫(yī)用耗材，及其綜合能源消耗、人力資源消耗，核算出各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目成本；依據(jù)醫(yī)務(wù)部提供的病種臨床路徑，將每一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本金額及使用的藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用金額累加通過DRG模塊核算出DRGs病種成本。

4.準(zhǔn)確核算病種收入。

物價(jià)辦依據(jù)醫(yī)務(wù)部提供的病種臨床路徑，按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，通過DRG模塊核算DRGs病種收入。

5.防止DRGs付費(fèi)形成潛在虧損。

財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)通過DRG模塊，對(duì)比DRGs病種實(shí)際成本與物價(jià)辦病種收入。具體分析差異產(chǎn)生原因，控制差異（金額逆差）。若發(fā)現(xiàn)金額逆差，通知醫(yī)院辦公室召開協(xié)調(diào)會(huì)議，上述部門共同參加分析并解決差異，杜絕DRGs醫(yī)保付費(fèi)形成醫(yī)院潛虧。

上述工作完成，全部依托醫(yī)院信息平臺(tái)，各個(gè)職能部門在信息平臺(tái)分別登陸工作，信息平臺(tái)集中匯總交換數(shù)據(jù)，最終完成核算、分析、決策。

五、信息化建設(shè)創(chuàng)新了醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告分析模式

傳統(tǒng)財(cái)務(wù)分析基本上是借助會(huì)計(jì)報(bào)表，利用經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析方法人為計(jì)算出一系列財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析。隨著醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，對(duì)大數(shù)據(jù)快速準(zhǔn)確抓取成為可能，將大量報(bào)表數(shù)據(jù)加工轉(zhuǎn)換成為分析數(shù)據(jù)，形成了完善的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告分析體系，減少?zèng)Q策過程中的不確定性，使財(cái)務(wù)分析產(chǎn)生質(zhì)的飛躍的信息系統(tǒng)財(cái)務(wù)分析體系也正在逐步實(shí)現(xiàn)。

首先，從會(huì)計(jì)核算與報(bào)表系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，完成財(cái)務(wù)常用指標(biāo)分析。系統(tǒng)直接形成醫(yī)院資產(chǎn)分析、負(fù)債分析、凈資產(chǎn)分析、收入分析、成本費(fèi)用分析、結(jié)余分析、現(xiàn)金流量分析各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，“如資產(chǎn)負(fù)債率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)、固定資產(chǎn)凈值率、藥品收入占醫(yī)療收入比重等”。財(cái)務(wù)主管在上述指標(biāo)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，在信息平臺(tái)財(cái)務(wù)分析模塊綜合完成醫(yī)院價(jià)值評(píng)估、績效評(píng)價(jià)，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院經(jīng)營效率、管理效率、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)分析，為醫(yī)院管理層決策提供依據(jù)。

其次，從全面預(yù)算及資金控制系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，系統(tǒng)直接形成醫(yī)院預(yù)算收入執(zhí)行率、預(yù)算支出執(zhí)行率、財(cái)政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率等，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行量化，警示或激勵(lì)醫(yī)院管理層。

最后，將上述兩項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)結(jié)合HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過信息平臺(tái)進(jìn)行融合，以平面窗口形式顯示，體現(xiàn)為以醫(yī)療收入、醫(yī)療業(yè)務(wù)量、藥品分析、醫(yī)技醫(yī)輔工作量總覽、醫(yī)療質(zhì)量總覽、醫(yī)療效率總覽模式的BI院領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙。

綜上所述，信息技術(shù)正從大數(shù)據(jù)、DRG、價(jià)值醫(yī)療各個(gè)方面悄悄改變醫(yī)院運(yùn)營和管理，并貫穿醫(yī)院發(fā)展過程的始終，實(shí)時(shí)改變財(cái)務(wù)管理方式、創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理理念。