呂娟，張利，萬靜

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，新疆烏魯木齊 830002

臨床內(nèi)科中最為常見的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病就是甲狀腺結(jié)節(jié)；隨著臨床中超聲技術(shù)及設(shè)備的持續(xù)發(fā)展進(jìn)步，使得甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中的檢出率顯著升高[1]。 研究指出[2]，在隨機(jī)人群當(dāng)中檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的比率約在20%～70%左右，其中，有10%左右的患者被診斷為屬于惡性結(jié)節(jié)。 尤其是TI-RADS4 類及以上的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)較高，約在45%左右。 目前臨床中對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行診斷時(shí)最常用的一種方法就是超聲檢查， 但是在良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像的表現(xiàn)方面存在部分交叉， 增加了臨床中對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行有效鑒別困難[3]。 超聲造影主要是自形態(tài)學(xué)方面的成像轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄缘某上瘢瑢儆谝环N技術(shù)進(jìn)階，其可以將反向脈沖諧波技術(shù)與低頻聲波發(fā)射進(jìn)行相互結(jié)合， 將在病理及生理狀況下的實(shí)際血流灌注情況呈現(xiàn)出來； 同時(shí)還可以增強(qiáng)顯示病灶及臟器，具有一定的診斷優(yōu)越性[4]。 超聲彈性成像可以將被檢組織的軟硬度相關(guān)信息呈現(xiàn)出來， 是一種重要補(bǔ)充傳統(tǒng)超聲檢查成像的檢查方法。 該次研究選取2017 年12 月—2019 年1 月該院收治的TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)患者166 例， 在手術(shù)前分別行超聲造影及聲脈沖成像檢查，觀察二者的臨床診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)患者166例，年齡范圍：20～70 歲，平均年齡（44.7±2.1）歲，其中，男性患者68 例，女性患者98 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合臨床中對(duì)TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 未接受相關(guān)治療干預(yù)者。 年齡范圍：20～70歲。 結(jié)節(jié)周圍存在正常甲狀腺組織者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并出現(xiàn)甲狀腺彌漫性病變者、妊娠期者、哺乳期者、囊性結(jié)節(jié)者、結(jié)節(jié)直徑＜5 mm 者。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影 儀器：彩色超聲診斷儀，型號(hào)：Esaote MyLab 90，探頭：LA522，頻率設(shè)置為3～9 MHz。 常規(guī)超聲探討：LA523，頻率設(shè)置為6～14 MHz。 首先給予所有患者行甲狀腺常規(guī)超聲掃描檢查，確認(rèn)患者甲狀腺的相關(guān)情況，包括尺寸、邊緣、鈣化、回聲、數(shù)量及周邊血流等并進(jìn)行詳細(xì)記錄。 結(jié)束常規(guī)超聲掃描之后，將超聲掃描的檢查模式變?yōu)槌曉煊埃诩谞钕俳Y(jié)節(jié)的最佳切面位置固定探頭，然后取SonoVue 造影劑：2.5 mL，在5 s 之內(nèi)注射到患者的肘部靜脈血管，同時(shí)在取氯化鈉（濃度為0.9%）：5 mL，進(jìn)行迅速?zèng)_注。 在進(jìn)行超聲造影檢查的過程當(dāng)中確?；颊吆粑椒€(wěn)且不能動(dòng)。 對(duì)病灶內(nèi)造影劑的走形及分布情況來進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，通過增強(qiáng)模式進(jìn)行3 min 的錄像。 圖像分析軟件：Qontrast 軟件， 將甲狀腺的病灶組織及病灶組織周圍的部分設(shè)置為感興趣對(duì)象，并進(jìn)行分析、判斷。 依據(jù)參考文獻(xiàn)方法進(jìn)行評(píng)估、鑒別[5]。

1.2.2 聲脈沖成像檢查 在常規(guī)超聲掃描檢查到甲狀腺結(jié)節(jié)之后，立即切換至彈性模式，并選取最佳檢查切面，保持結(jié)節(jié)與探頭相互垂直，施加壓力一定要均勻；掃描檢查的范圍要比結(jié)節(jié)病灶區(qū)域大約2～3 倍，ROI 取樣時(shí)要包含結(jié)節(jié)病灶及病灶周圍正常組織，將圖像凍結(jié)、保存。 依據(jù)參考文獻(xiàn)方法進(jìn)行評(píng)估、鑒別[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者的手術(shù)病理診斷結(jié)果；觀察與病理診斷結(jié)果相比，超聲造影檢查的診斷結(jié)果；觀察與病理診斷結(jié)果相比，聲脈沖成像檢查的診斷結(jié)果；觀察與病理診斷結(jié)果相比，超聲造影檢查與聲脈沖成像檢查的臨床 效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 166 例患者經(jīng)手術(shù)病理

證實(shí)共存在188 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)：82 個(gè)（43.6%），乳頭狀癌：78 個(gè)，濾泡狀甲狀腺癌：4 個(gè)；良性結(jié)節(jié)：106 個(gè)（56.4%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：84 個(gè)，亞急性局灶性甲狀腺炎：8 個(gè)，濾泡狀腺瘤：6 個(gè)，橋本氏結(jié)節(jié)：4 個(gè)，結(jié)甲并膠原變：4 個(gè)。

2.2 超聲造影

檢查共診斷出惡性結(jié)節(jié)90 個(gè)， 良性結(jié)節(jié)98 個(gè)，見表1。

表1 與病理診斷結(jié)果相比，超聲造影檢查的診斷結(jié)果Table 1 Comparison of pathological diagnosis results, the diagnostic results of contrast-enhanced ultrasound examination

2.3 聲脈沖成像檢查

共診斷出惡性結(jié)節(jié)：89 個(gè)，良性結(jié)節(jié)：99 個(gè)，見表2。

表2 與病理診斷結(jié)果相比，聲脈沖成像檢查的診斷結(jié)果Table 2 Comparison of pathological diagnosis results, the diagnostic results of acoustic pulse imaging examination

2.4 超聲造影檢查

診斷特異性為85.8%， 準(zhǔn)確性為88.3%， 靈敏性為91.5%；聲脈沖成像檢查的診斷特異性為87.7%，準(zhǔn)確性為89.9%，靈敏性為：92.7%，超聲造影檢查與聲脈沖成像檢查在TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 與病理診斷結(jié)果相比，超聲造影檢查與聲脈沖成像檢查的臨床 效能（%）Table 3 Comparison of pathological diagnosis results, the clinical efficacy of contrast-enhanced ultrasound and acoustic pulse imaging examination (%)

3 討論

超聲造影主要是通過造影劑來使得血管的對(duì)比度顯著增加，進(jìn)而為超聲掃描檢查提供更加清晰、豐富的血管情況[7]。 與此同時(shí)，在超聲掃描的過程中，通過對(duì)造影劑的微泡運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察， 可以精確地將結(jié)節(jié)內(nèi)的相關(guān)血流灌注狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變情況進(jìn)行顯示。 在該次研究當(dāng)中，經(jīng)超聲造影檢查診斷為良性的結(jié)節(jié)，其主要表現(xiàn)為環(huán)狀及均勻增強(qiáng)，在結(jié)節(jié)病灶的周邊血流環(huán)繞，在內(nèi)部十分少見出現(xiàn)血管； 惡性結(jié)節(jié)的超聲造影檢查則主要表現(xiàn)為不均勻的增強(qiáng)。 分析其原因主要為盲端較多、動(dòng)靜脈血管短路及新生血管的形成速度較快等；同時(shí)，當(dāng)病灶出現(xiàn)局部的液化及壞死時(shí)，同樣會(huì)表現(xiàn)出不均勻的增強(qiáng)[8]。 由此可見，超聲造影在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別、診斷時(shí)，主要是通過對(duì)病灶血管的數(shù)量、 結(jié)構(gòu)及形態(tài)等方面來進(jìn)行區(qū)分。 但是，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的增生時(shí)期各不相同且結(jié)節(jié)具有一定的多樣性特點(diǎn)，使得超聲造影檢查的臨床特征比較復(fù)雜，導(dǎo)致超聲造影檢查時(shí)存在部分重疊的可能性。

聲脈沖成像主要是通過對(duì)結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行外界施壓，使其發(fā)生變形，對(duì)其硬度進(jìn)行評(píng)估，而病理結(jié)構(gòu)與組織的硬度之間存在著十分密切的關(guān)系，因此，能夠?qū)⒙暶}沖成像在臨床對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的過程中應(yīng)用[9]。 因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)， 如甲狀腺腫及甲狀腺瘤等當(dāng)中包含著豐富的膠質(zhì)成分，其主要的構(gòu)成組織為濾泡細(xì)胞，所以質(zhì)地偏軟，聲脈沖成像的彈性評(píng)分較低。 而惡性結(jié)節(jié)，如乳頭狀瘤等當(dāng)中主要為纖維組織成分， 且其中包括沙粒體， 所以質(zhì)地偏硬，聲脈沖成像的彈性評(píng)分較高。 因此，聲脈沖成像不僅能夠鑒別判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，還能夠量化評(píng)估診斷，但同時(shí)也存在部分漏診及誤診現(xiàn)象[10]。

該次研究結(jié)果提示， 超聲造影檢查與聲脈沖成像檢查在TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)果充分提示，超聲造影檢查與聲脈沖成像在在TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷方面都具有十分重要的臨床參考價(jià)值。 根據(jù)相關(guān)學(xué)者[11-15]采用Z檢驗(yàn)分別比較AUC 結(jié)果顯示，VTIQ、VTQ 在分別診斷甲狀腺大小不同的結(jié)節(jié)時(shí)， 曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果基本相同（協(xié)商結(jié)果）。 在對(duì)患者進(jìn)行檢查診斷時(shí)，應(yīng)該依據(jù)不同患者的實(shí)際情況，給予患者選擇更為合適的方式進(jìn)行診斷檢查。

超聲造影檢查的診斷特異性為85.8%， 準(zhǔn)確性為88.3%，靈敏性為：91.5%；聲脈沖成像檢查的診斷特異性為87.7%，準(zhǔn)確性為89.9%，靈敏性為92.7%，超聲造影檢查與聲脈沖成像檢查在TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 并且李新等人[7]的研究結(jié)果中顯示，聲脈沖成像的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為63.41%、74.14%、69.70%；超聲造影的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為64.10%、75.86%、69.7%， 與該研究結(jié)果相似。 從研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，超聲造影檢查與聲脈沖成像檢查是從兩種不同角度、 不同屬性去評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，都是常規(guī)超聲的有效補(bǔ)充。 雖然兩者在診斷甲狀腺TI-RADS4 級(jí)類結(jié)節(jié)中均具有較高的診斷價(jià)值，但常規(guī)超聲檢查仍是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)， 當(dāng)常規(guī)超聲診斷難以定性時(shí)可考慮行VTIQ 或CEUS 進(jìn)行輔助診斷，必要時(shí)聯(lián)合診斷。

綜上所述，在對(duì)TI-RADS4 類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷鑒別的過程中， 應(yīng)用超聲造影檢查與聲脈沖成像檢查的臨床效能相當(dāng)；但超聲造影屬于有創(chuàng)性檢查方式，建議先對(duì)患者進(jìn)行聲脈沖成像檢查診斷；假如剪切波速度值水平位于難以分辨的臨界值水平時(shí)，再對(duì)患者行超聲造影檢查。