陳海燕 王眏伙（廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院 肇慶 526040）

以往的大量臨床實踐證實，西洛他唑與氯吡格雷（或噻氯匹啶）在降低亞急性血栓（SAT）發(fā)生率及不良心臟事件（MACE）發(fā)生率方面有相似的療效，還可降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生概率[1]。為進(jìn)一步探討PCI后應(yīng)用三聯(lián)抗血小板藥物的療效及其對凝血功能的影響，筆者對2017年1月—2018年1月來自我院的214例行PCI的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，旨在為臨床應(yīng)用此類新型抗血小板聯(lián)合治療方案提供科學(xué)、可靠的實驗依據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院收治的214例行PCI的患者的臨床資料，選取時間2017年1月—2018年1月，按照治療方法不同分成兩組，135例在PCI后采用阿司匹林+氯吡格雷兩聯(lián)抗血小板治療（即兩聯(lián)組），79例在PCI后采用西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗血小板治療（即三聯(lián)組）。兩聯(lián)組男性68例，女性 67例；年齡 43～84歲，平均年齡（63.2±10.3）歲。三聯(lián)組男性41例，女性 38例；年齡 42～85歲，平均年齡（64.3±10.5）歲；組間數(shù)據(jù)對比差異保持均衡（P＞0.05）。

1.2 治療方法：兩聯(lián)組在PCI后給予口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg/d；氫氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123116）初始負(fù)荷量300 mg或600 mg，之后給予75 mg，1次/d；連續(xù)治療3～12個月。三聯(lián)組在PCI后當(dāng)日在兩聯(lián)組的用藥基礎(chǔ)上加用西洛他唑（浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960014）100 mg，2次/d；連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)：（1）①主要終點指：30d主要不良心臟事件（MACE）；MACE定義為緊急靶血管血運重建（UTVR）（PCI或冠脈旁路移植術(shù)）、心肌梗死（MI）及死亡。②次要終點指30 d出血事件和亞急性支架內(nèi)血栓（SAT）。SAT定義為PCI后24 h～30 d心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流0～1級，且造影證實支架內(nèi)血栓性閉塞。出血事件：結(jié)合TIMI協(xié)作組分為輕微出血（臨床明顯出血征象，且Hb下降小于30 g/L）、次要出血（臨床明顯出血征象，且Hb下降在30～50 g/L之間）以及主要出血（顱內(nèi)出血或顯著出血征象，且伴有Hb下降大于50 g/L）。（2）術(shù)后監(jiān)測兩組的血小板（Plt）、血紅蛋白（Hb）及活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，用χ2檢驗計數(shù)資料（n，%），用 t檢驗計量資料（±s）。P<0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 主要終點：三聯(lián)組因心源性休克僅死亡1例；兩聯(lián)組死亡13例，其中心源性休克、心室顫動、猝死、支架內(nèi)血栓形成等所致的心源性死亡共8例，急性腎功能衰竭死亡1例，阻塞性睡眠呼吸暫停伴呼吸衰竭死亡l例，腦卒中死亡3例。三聯(lián)組的30 d病死率為 1.26%（1/79），明顯低于兩聯(lián)組的 9.62%（13/135），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三聯(lián)組的腦卒中發(fā)生率為0，明顯顯著低于兩聯(lián)組的 6.66%（9/135），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三聯(lián)組與兩聯(lián)組的緊急靶血管血運重建率分別為1.26%（1/79）和1.48%（2/135），心肌梗死發(fā)生率分別為1.26%（1/79）和1.48%（2/135），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三聯(lián)組 MACCE發(fā)生率3.79%（3/79）顯著低于兩聯(lián)組的19.25%（26/135），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 次要終點：三聯(lián)組和兩聯(lián)組的SAT發(fā)生率分別為1.26%（1/79）和 1.48%（2/135），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三聯(lián)組和兩聯(lián)組的主要出血發(fā)生率分別為0和0.74%（1/135），腦出血的發(fā)生率分別為 0和 0.74%（1/135），差異不顯著（P＞0.05）。三聯(lián)組和兩聯(lián)組的次要出血發(fā)生率分別為1.26%（1/79）和0.74%（1/135），輕微出血發(fā)生率分別為 6.32%（5/79）和 3.70%（5/135），差異均不顯著（P＞0.05）。

2.3 比較兩組術(shù)前和術(shù)后的凝血功能指標(biāo)：監(jiān)測兩組術(shù)后的APTT均延長，且三聯(lián)組長于兩聯(lián)組（P＜0.05），但均為基礎(chǔ)水平的1.5～2.0倍。兩組術(shù)后的Hb、Plt雖然比治療前均有所減少，但仍在正常范圍內(nèi)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后的凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后的凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)APTT（mmHg）PaO（2mmHg）SpO（2%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后兩聯(lián)組13537.5±40.1±47.4±84.5±72.6±95.1±10.27.48.318.612.34.7三聯(lián)組7938.4±43.2±48.5±65.3±71.8±85.6±10.18.97.611.011.96.7 t 0.3971.6940.6185.6190.2967.341 P 0.3460.0470.2690.0000.3840.000

3 討論

近年來，PCI越來越多被廣泛應(yīng)用于冠心病治療中，該術(shù)式能夠顯著緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量和預(yù)后。但是在植入支架術(shù)后，易出現(xiàn)早期和遲發(fā)性血栓、晚期再狹窄，從而導(dǎo)致心肌梗死、心絞痛或死亡。為了避免上述不良事件，在PCI后需給予必要的輔助藥物治療。血小板的聚集與活化對支架內(nèi)血栓形成有重要的影響，因此PCI圍術(shù)期及術(shù)后長期均需要使用抗血小板藥物治療。

規(guī)范和足量的抗血小板治療有利于減少術(shù)后支架血栓的發(fā)生風(fēng)險[2]。西洛他唑?qū)儆谝环N新型抗血小板藥物，具有擴張動脈血管、抑制新生內(nèi)膜增殖、調(diào)節(jié)血脂等以及抑制血小板聚集作用[3]。臨床研究表明，西洛他唑可有效降低PCI后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，顯著改善PCI后患者的預(yù)后[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)三聯(lián)組的MACE和死亡率均低于兩聯(lián)組，說明PCI術(shù)后西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林三聯(lián)抗血小板治療與目前標(biāo)準(zhǔn)的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林兩聯(lián)抗血小板治療相比可明顯降低支架內(nèi)再狹窄率。MACE的降低主要得益于腦卒中和心、腦源性死亡患者明顯減少。分析PCI后三聯(lián)抗血小板治療取得顯著療效的機制，可能與三聯(lián)抗血小板藥物治療能更有效地抑制冠狀動脈支架術(shù)后血小板活化和聚集有關(guān)，尤其是在血栓高危的ACS患者中，三聯(lián)療法有更加可靠的療效[5]。

綜上所述，PCI后應(yīng)用三聯(lián)抗血小板治療安全有效，值得在臨床推廣。