張晨星 湯紹輝

【摘要】急性胰腺炎（AP）是一種以消化酶活化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、胰腺組織壞死為特征的疾病，文獻(xiàn)尚未有AP同時(shí)伴有多個(gè)系統(tǒng)異常的報(bào)道。該文對(duì)一例AP伴免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)變化患者的診治過(guò)程進(jìn)行描述與分析。該患者發(fā)病后出現(xiàn)免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常變化，在排除合并風(fēng)濕免疫疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病等基礎(chǔ)上，治療3周后免疫及內(nèi)分泌異常指標(biāo)均基本恢復(fù)正常，最終診斷為AP伴免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)變化。該例提示AP伴多系統(tǒng)變化在臨床尤為罕見(jiàn)，此時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷，避免誤診或漏診。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎;內(nèi)分泌系統(tǒng);免疫系統(tǒng)

【Abstract】Acute pancreatitis（AP） is a disease characterized by digestive enzyme activation， inflammatory cell infiltration and pancreatic tissue necrosis. The incidence of AP complicated with multiple system abnormalities has not been reported. In this article， the diagnosis and treatment process of one patient with AP accompanied by abnormal changes in immune and endocrine systems were described and analyzed. After the onset of AP， the patient presented with abnormal changes in the immune and endocrine system. After excluding the possibility of rheumatic immune diseases， endocrine system diseases and tumor diseases， the abnormal parameters related to immune and endocrine systems were restored to normal after 3-week treatment. The patient was finally diagnosed with AP complicated with abnormal changes in immune and endocrine systems. This case prompts that AP complicated with abnormal changes in multiple systems is rarely encountered in clinical practice. Clinicians should make a detailed differential diagnosis to avoid misdiagnosis or miss diagnosis.

【Key words】Acute pancreatitis;Endocrine system;Immune system

急性胰腺炎（AP）是指以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。而AP伴免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)變化的病例極其少見(jiàn)，現(xiàn)將本院收治的1例AP伴免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)變化患者的診療經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，44歲。因左上腹痛9 d，再發(fā)加重3 d

于2019年2月14日入院。9 d前患者飲酒后出現(xiàn)左上腹痛，呈陣發(fā)性脹痛，癥狀持續(xù)約10 min，約10 ～ 20次/日，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，伴納差、腹瀉。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮急性胃腸炎，予抑酸、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。3 d前患者前述癥狀再發(fā)加重，可放射至左腰部，呈持續(xù)性。起病來(lái)，近9 d體質(zhì)量減輕約5 kg。既往史無(wú)特殊。抽煙20余年，10支/日，飲酒10余年，40度左右白酒3 ～ 4兩/日。

體格檢查：體溫36.7℃，心率107 次/分，呼吸18次/分，血壓132/88 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰，發(fā)育正常，體型稍胖，步入病房，自動(dòng)體位。心、肺查體無(wú)明顯異常。腹平軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍減弱（2 ～ 3次/分）。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)白細(xì)胞明顯增高（19.70×109/L），嗜中性粒細(xì)胞百分比80.5%，血紅蛋白145 g/L。超敏CRP增高（188.57 mg/L），ESR增快（120 mm/h）。血生化Na+ 降低（131.1 mmol/L）， Cl-降低（94.0 mmol/L）， 白蛋白明顯降低（29.4 g/L），血脂增高（總膽固醇7.69 mmol/L，甘油三酯6.02 mmol/L）， 淀粉酶73.5 U/L，其余正常。尿常規(guī)、糞便常規(guī)基本正常。

入院診斷：腹痛查因。入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：甲狀腺功能FT3降低（2.66 pmol/L），F(xiàn)T4降低（5.24 pmol/L），TSH 升高（5.87 mIU/L）。血清免疫球蛋白及補(bǔ)體增高（lgG 17.38 g/L，IgA 5 g/L，λ-免疫球蛋白輕鏈2.39 g/L，補(bǔ)體C4 457 mg/L），lgG4正常，自身抗體及其他風(fēng)濕免疫指標(biāo)均陰性。血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）正常（8、16、0時(shí)分別為 46.5、24.5、21.5 pg/ml），血皮質(zhì)醇增高（8、16、0時(shí)分別為726.53、506.09、473.35 nmol/L）， 24 h尿游離皮質(zhì)醇明顯增高（2463.08 nmol/24 h），垂體激素及性激素均正常。CA199升高（44.76 U/L），

其他腫瘤標(biāo)志物正常。13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。胃鏡檢查顯示慢性胃炎，腸鏡檢查顯示結(jié)腸多發(fā)息肉。腹部增強(qiáng)CT顯示胰腺體尾部腫脹、體積增大，密度稍減低，其周圍、左膈下、左上腹、脾周可見(jiàn)積液，增強(qiáng)掃描胰尾部可見(jiàn)壞死不強(qiáng)化區(qū)，未見(jiàn)明顯增強(qiáng)延遲，影像診斷為急性出血壞死性胰腺炎（圖1A）。其他：垂體MR、心電圖、泌尿系統(tǒng)彩超、甲狀腺彩超、甲狀腺靜態(tài)顯像及腎上腺彩超等未見(jiàn)明顯異常。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，臨床診斷為AP （中度）;免疫功能及甲狀腺激素、皮質(zhì)醇異常查因。予禁食、補(bǔ)液、抗感染、醋酸奧曲肽抑制胰腺分泌等治療。2周后癥狀明顯改善，復(fù)查炎癥（血常規(guī)、超敏CRP）、內(nèi)分泌（甲功五項(xiàng)、ACTH、血皮質(zhì)醇、24 h尿游離皮質(zhì)醇）、免疫（血清免疫球蛋白及補(bǔ)體）、白蛋白、CA199明顯好轉(zhuǎn)，3周后再次復(fù)查上訴指標(biāo)基本恢復(fù)正常。8周后復(fù)查炎癥（血常規(guī)、超敏CRP）、內(nèi)分泌（FT3、FT4、TSH、ACTH、血皮質(zhì)醇）、ESR、IgG、膽固醇、白蛋白、CA199均正常，甘油三酯仍較高（7.0 mmol/L），同時(shí)復(fù)查腹部增強(qiáng)CT顯示胰腺體尾部周圍滲出、積液等較前明顯減少（圖1B）。最后診斷：AP（中度，酒精性及高甘油三酯性）伴免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)變化;慢性胃炎;結(jié)腸多發(fā)息肉。

討論

AP的常見(jiàn)病因?yàn)槟懯Y、高甘油三酯血癥、乙醇等，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確。AP 的主要癥狀為腹痛，常位于上腹部，可向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，可伴有惡心、嘔吐等。AP的體征，輕癥者僅表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Cullen征等。AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①典型的AP腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的3倍;③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。AP的分級(jí)診斷：輕度定義為存在急性炎癥，沒(méi)有壞死或器官功能衰竭，具有自限性，通常在1周內(nèi)好轉(zhuǎn);中度定義為存在胰腺壞死和（或）短暫的器官功能衰竭（≤48 h）;而重度胰腺炎定義為持續(xù)性的器官功能衰竭（> 48 h）[1]。

患者為中年男性，出現(xiàn)胰腺炎伴免疫系統(tǒng)異常，需警惕自身免疫性胰腺炎（AIP）。AIP是一種由自身免疫介導(dǎo)的、以胰腺腫大及胰管不規(guī)則狹窄為特征的胰腺慢性炎癥性疾病， 45歲以上的男性患者發(fā)病率較高。血清學(xué)檢查IgG或IgG4 升高。CT典型表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)彌散性增大，呈臘腸樣改變， 延遲期可見(jiàn)有光圈樣的包膜，小葉結(jié)構(gòu)消失， 胰周脂肪線變細(xì)。本例患者上腹CT表現(xiàn)為胰腺局部體尾部增大，密度稍減低，未見(jiàn)明顯增強(qiáng)延遲，且患者血清IgG4（-），IgG早期雖升高，但在未使用激素治療的情況下隨著胰腺炎好轉(zhuǎn)可恢復(fù)至正常水平，基本可排除AIP[2]。

AP伴免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及其他指標(biāo)變化的病例臨床鮮見(jiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外AP診治指南也未提及。關(guān)于AP伴免疫系統(tǒng)變化，文獻(xiàn)報(bào)道AP合并免疫系統(tǒng)紊亂，早期主要表現(xiàn)為免疫球蛋白減少，提示可能存在體液免疫受損[3]。但本例患者早期卻表現(xiàn)為免疫球蛋白升高，與既往報(bào)道結(jié)果相反，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。關(guān)于AP伴內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面：①下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸變化，研究表明，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，下丘腦神經(jīng)元過(guò)度刺激，從而引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸發(fā)生變化，血漿皮質(zhì)醇濃度升高[4]。目前臨床尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，主要為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果。本例患者顯示血尿游離皮質(zhì)醇明顯升高，與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。②甲狀腺功能變化，有研究表明AP發(fā)生時(shí)，血清T3、T4、FT3、FT4越低提示病情越危重，表明這4個(gè)指標(biāo)可評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度[5]。本例患者顯示FT3及FT4降低，同時(shí)TSH升高，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似。關(guān)于白蛋白變化，有臨床研究顯示，在入院24 h內(nèi)，重癥AP患者白蛋白水平明顯低于輕癥胰腺炎患者，提示白蛋白可作為早期判斷AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)[6]。本例AP患者也出現(xiàn)白蛋白明顯下降。關(guān)于CA199變化，據(jù)報(bào)道，在AP中，腫瘤標(biāo)志物升高可用于觀察疾病動(dòng)態(tài)變化及判斷治療效果，其中以CA199升高最為常見(jiàn)[7]。本例AP患者也出現(xiàn)CA199一過(guò)性升高。

本例患者有以下特征：①急性病程，但上腹痛程度不重，且僅表現(xiàn)為左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，既往有長(zhǎng)期飲酒史，血淀粉酶不高，甘油三酯增高（6.02 mmol/L），上腹增強(qiáng)CT顯示急性出血壞死性胰腺炎;②發(fā)病后出現(xiàn)免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常變化、白蛋白降低、腫瘤標(biāo)志物CA199升高;③其他輔助檢查，如甲狀腺、腎上腺、垂體等影像學(xué)檢查基本正常，其他風(fēng)濕免疫指標(biāo)、性激素、垂體激素等基本正常;④治療3周后上述異常指標(biāo)均基本恢復(fù)正常，可排除患者合并風(fēng)濕免疫疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病等，這些異常指標(biāo)是伴隨AP發(fā)生的繼發(fā)改變。綜上所述，本例患者診斷明確，即為AP（中度，酒精性及高甘油三酯性）伴免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)變化。

AP是胰腺的一種炎癥性疾病，在病程中可能伴發(fā)某個(gè)系統(tǒng)的異常變化，檢索文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道類似本例患者同時(shí)伴有多個(gè)系統(tǒng)異常的情況。在這種情況下，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷，避免誤診或漏診。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王興鵬，李兆申，袁耀宗，杜奕奇，曾悅. 中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）. 胃腸病學(xué)，2013，18（7）：428-433.

[2] 李曉燕，高翔. 自身免疫性胰腺炎診治進(jìn)展. 新醫(yī)學(xué)，2010，41（8）：555-557.

[3] 劉永艷，沈佳慶. 急性胰腺炎早期的體液免疫改變. 胃腸病學(xué)，2018，23（10）：602-605.

[4] Boonen E， Van den Berghe G. Endocrine responses to critical illness： novel insights and therapeutic implications. J Clin Endocrinol Metab，2014，99（5）：1569-1582.

[5] Yang N， Zhang DL， Hao JY， Wang G. Serum levels of thyroid hormones and thyroid stimulating hormone in patients with biliogenic and hyperlipidaemic acute pancreatitis： difference and value in predicting disease severity. J Int Med Res，2016，44（2）：267-277.

[6] 蔡雪. 早期降鈣素原及白蛋白水平對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Emergency Medicine）.中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)第17次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2014：555-556.

[7] 郭楓. 急性胰腺炎201例患者的臨床分析. 中外醫(yī)療，2011，30（30）：29-30.

（收稿日期：2019-10-25）

（本文編輯：楊江瑜）