梁卉薇 葉碧瑜 鐘瀟琦 馮雪瑩 汪欽林 李烜

【摘要】 目的 了解社區(qū)醫(yī)院原發(fā)性高血壓病患者合并心理問題情況及其與不同人格行為模式的相關(guān)性。方法 選取廣州市某社區(qū)醫(yī)院確診為原發(fā)性高血壓病的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查工具包括一般資料問卷、焦慮自評量表 （SAS）、抑郁自評量表（SDS）、A型以及D型性格量表。結(jié)果 入選115例原發(fā)性高血壓病患者中，存在焦慮和抑郁情緒者分別為16例（13.9%）和44例（38.2%）;A型和D型人格行為模式者分別為37例（32.1%）和19例（16.5%）。相關(guān)性分析中，D型行為與重度焦慮相關(guān)（rs = 0.331，P < 0.001），與重度抑郁無關(guān)（rs = 0.170，P = 0.069），A型行為與重度抑郁、重度焦慮均無關(guān)（P均> 0.05）。不鍛煉的原發(fā)性高血壓病患者SAS及SDS總分均高于有鍛煉的患者（P均< 0.05）;而有軀體疾病的原發(fā)性高血壓病患者與無軀體疾病的患者比較，SAS及SDS總分均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 社區(qū)原發(fā)性高血壓病患者中，情緒障礙患病率較高，且與D型人格行為模式存在顯著相關(guān)性，鍛煉可一定程度改善情緒障礙。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性高血壓病;焦慮;抑郁;A型人格;D型人格

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between psychological comorbidities and different behavioral patterns among patients with essential hypertension in community hospital settings. Methods Patients who were diagnosed with essential hypertension in a community hospital in Guangzhou were enrolled for questionnaire survey including general information， self-rating anxiety scales （SAS）， self-rating depression scales （SDS） and questionnaire for type A and D personalities. Results A total of 115 patients with essential hypertension were recruited in this study. Among them， 16 cases （13.9%） and 44 cases （38.2%） presented with anxiety and depression， 37 cases （32.1%） and 19 cases （16.5%） were diagnosed with the behavioral patterns consistent with type A and D personalities. Type D personality was correlated with severe anxiety （0.331， P < 0.001） but not severe depression （0.170， P = 0.069）， whereas no correlation existed between type A personality and mood disorders （P > 0.05 for both severe anxiety and severe depression）.The SAS and SDS scores of patients without regular exercises were significantly higher compared with those who exercised on a regular basis（both P < 0.05）. The SAS and SDS scores did not significantly differ between those with and without comorbidities（both P > 0.05）. Conclusions Among patients with essential hypertension in the community hospital setting， the prevalence of anxiety and depression is relatively high， which is significantly correlated with type D personality. Regular exercises can ameliorate the mood disorders to certain extent.

隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的建立，近年來心血管病患者心理健康狀況與人格特征的相關(guān)研究越來越多，反復(fù)驗證了精神心理因素在心血管疾病發(fā)生發(fā)展的過程中所起的重要作用。抑郁或焦慮等情緒障礙，由于被公眾普遍認(rèn)為性格因素而非疾病形式，因此臨床上極易漏診[1]。然而患抑郁的個體，哪怕是輕度抑郁，心血管風(fēng)險亦顯著高于無抑郁的個體，提示情緒因素是重要的心血管危險因素[2]。

目前認(rèn)為人格因素與心血管疾病的關(guān)系最為密切的主要有兩種，分別是以“敵對”和“易激惹”為主要成分的A型行為模式，以及主要以“負(fù)性情感”和“社交抑制”為穩(wěn)定特質(zhì)的D型行為模式[3-8]。前者與心血管預(yù)后的相關(guān)性研究結(jié)果有自相矛盾之處，后者作為心血管疾病的獨立危險因素，臨床證據(jù)則較為穩(wěn)定一致[9-12]。然而，在中國大城市社區(qū)醫(yī)院就診的心血管疾病患者，情緒障礙的患病率情況及其與人格因素的相關(guān)性數(shù)據(jù)報道仍較少。因此，為了解廣州市社區(qū)醫(yī)院原發(fā)性高血壓病患者的心理狀況，研究高血壓人群負(fù)性情緒與其人格特征的相關(guān)性，探討高血壓病患者的治療干預(yù)方案，我們展開了一項調(diào)查研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

2018年3月至8月廣州市某社區(qū)醫(yī)院的原發(fā)性高血壓病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中規(guī)定的原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn);②內(nèi)科門診及住院患者[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓病患者;②診斷原發(fā)性高血壓病前已合并精神疾病的患者。

二、方 法

1. 資料收集方法

對于符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，研究醫(yī)師發(fā)放問卷，先由研究醫(yī)師使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語為患者講解調(diào)查目的、填寫要求，然后再由患者獨立完成問卷填寫。本次調(diào)查共發(fā)出問卷126份，收回問卷126份，回收率100%，其中有效問卷115份，占91.3%。

2. 問卷調(diào)查表

自編一般情況調(diào)查表，采集人口學(xué)資料、經(jīng)濟(jì)、教育情況、日常飲食及運動習(xí)慣、合并軀體疾病、藥物治療等信息。

焦慮自評量表（SAS）用于評價焦慮癥狀的輕重程度[14]。該量表含20個條目，按A、B、C、D予4級評分，正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計分，反向計分題（第5、9、13、17、19題）按4、3、2、1分計分，施測時間為5 ～ 10 min。將20個項目的得分相加可得總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為正常，50 ～ 60分為輕度焦慮，61 ～ 70分為中度焦慮，71分以上為重度焦慮。

抑郁自評量表（SDS）用于評價抑郁癥狀的輕重程度[14]。該量表含20個條目，施測時間為5 ～ 10 min。按A、B、C、D予4級評分，正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計分，反向計分題（第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題）按4、3、2、1分計分，將20個項目的得分相加，即總粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分。標(biāo)準(zhǔn)分低于53分為正常，54 ～ 62分為輕度抑郁，63 ～ 72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

A型行為類型評定量表（TABPQ）由張伯源研制，3個分量表組成，共60個問答，其中TH量表評定時間緊迫感;CH量表評定無端敵意、競爭;L量表評定問卷的真實性[15]。L≥7分表示回答具有掩飾性，真實性差，不能納入分析。TH+CH≥28分為A型性格，TH+CH≤26分為非A型性格，TH+CH = 27分為中間性格?；蛘逜型性格36 ～ 50分，A型性格（偏A型性格） 28 ～ 35分，非A型性格< 27分。

D型性格量表：由荷蘭學(xué)者Denollet[16]研制，中文版按2007年白俊云等完成信效度檢驗的版本，包括14個條目，分為負(fù)性情感（NA）和社交抑制（SI）2個維度，各有7個條目[16-17]。采用5級評分法計分，從0分（完全不符合）到4分（完全符合），其中第1、3條目為反向計分。以NA≥10分并且SI≥10分認(rèn)定為具有D型性格。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料使用表示，組間對比采用t檢驗;定性資料以率或構(gòu)成比描述。采用Spearman秩相關(guān)分析性格特征與心理狀況的相關(guān)性。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般人口學(xué)資料

共完成115例原發(fā)性高血壓病患者抽樣調(diào)查，其中門診患者88例（76.5%），住院患者27例（23.5%）。男38例（33.0%）、女77例（67.0%）。所有受試者均為漢族?；橐鰻顩r上，未婚、已婚、離婚和喪偶分別為5例（4.3%）、82例（71.3%）、2例（1.7%）和24例（20.9%），其中2例未告知或拒絕填寫婚姻狀況。學(xué)歷組成上，文盲、小學(xué)、中學(xué)與大學(xué)分別為6例（5.2%）、25例（21.7%）、69例（60.0%）和15例（13.0%）。職業(yè)分布上，

全職、兼職、家庭主婦、退休和其他分別為14例（12.2%）、1例（0.9%）、3例（2.6%）、87例（75.7%）和10例（8.7%）。合并其他軀體疾病的患者55例（47.8%），包括糖尿病、高脂血癥、痛風(fēng)、脂肪肝、胃炎等。有吸煙史共15例（13.0%），飲酒史共22例（19.1%）。每周鍛煉情況中從不鍛煉、每周鍛煉小于1 h、每周鍛煉1 ～ 3 h、每周鍛煉4 h或以上分別為23例（20.0%）、39例（33.9%）、26例（22.6%）和27例（23.5%）。

二、存在情緒問題與行為類型情況

在情緒問題方面，存在焦慮情緒者男7例、女9例，分別占調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.1%和7.8%;存在抑郁情緒者男14例、女31例，分別占調(diào)查總?cè)藬?shù)的12.2%和27.0%。在行為模式方面，A型行為模式的患者男11例、女26例，分別占調(diào)查總?cè)藬?shù)的9.6%和22.6%;D型行為模式的患者男5例、女16例，分別占調(diào)查總?cè)藬?shù)的4.3%和13.9%，見表1。

三、情緒癥狀與其他因素的相關(guān)性分析

將重度情緒癥狀（抑郁與焦慮）分別與行為類型（A型與D型）進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示D型行為模式與重度抑郁和重度焦慮的相關(guān)系數(shù)分別為0.170（P = 0.069）和0.331（P < 0.001）;而A型行為與重度抑郁和重度焦慮相關(guān)系數(shù)分別為0.042（P = 0.653）、0.154（P = 0.099），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

62例不鍛煉的原發(fā)性高血壓病患者的SAS為（43.12±8.35）分，高于有鍛煉習(xí)慣（每周1小時或以上）53例患者的（39.53±8.32）分（t = 2.301， P = 0.023）;不鍛煉原發(fā)性高血壓病患者的SDS為（50.16±12.52）分，亦高于有鍛煉習(xí)慣的（43.36±12.03）分（t = 2.956，P = 0.004），見圖1。

SAS總分在無軀體疾病的原發(fā)性高血壓病患者和有軀體疾病的患者中分別為（41.18±9.36）和（41.77±7.50）分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = -0.368，P = 0.714）;SDS總分在這2組患者中分別為（45.98±13.41）分和（48.16±11.92）分，組間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（t = -0.918， P = 0.361），見圖1。

討 論

本研究通過調(diào)查廣州市社區(qū)醫(yī)院的原發(fā)性高血壓病患者連續(xù)樣本，發(fā)現(xiàn)該患者群中抑郁與焦慮情緒的癥狀評分高于我國正常成人的平均水平，而相關(guān)性分析則進(jìn)一步顯示，上述抑郁和焦慮情緒與D型人格存在顯著相關(guān)性。

流行病學(xué)研究提示不到20%的情緒障礙患者得到有效的處置，這一比例在合并心血管疾病的患者中更低[1]。一方面，有報道示心血管疾病患者中約有15% ～ 20%合并情緒障礙，在另一項心血管疾病住院患者的調(diào)查中，只有11%合并情緒障礙的患者得到妥善的藥物治療[18-19]。另一方面，情緒障礙本身也是嚴(yán)重心血管不良事件的獨立危險因素，使心血管風(fēng)險增加達(dá)2.5 ～ 3.5倍，且合并情緒障礙可使患者生活質(zhì)量顯著下降[20-21]。然而，據(jù)國外數(shù)據(jù)顯示，門診患者僅有3%接受情緒障礙相關(guān)篩查[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)醫(yī)院環(huán)境下以原發(fā)性高血壓病就診的患者，情緒障礙比例高于正常健康人群，印證了前述現(xiàn)象，提示心血管疾病患者的情緒健康問題仍未得到臨床醫(yī)師的足夠重視和有效識別。

如前所述，高血壓病患者的情緒障礙是否存在及其嚴(yán)重程度與心腦血管預(yù)后密切相關(guān)。近年來，與原發(fā)性高血壓病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)的心理社會因素，以及由原發(fā)性高血壓病所致的心理行為反應(yīng)引起了研究者廣泛的重視?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，情緒障礙可通過自主神經(jīng)調(diào)整障礙、促炎性細(xì)胞因子釋放、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)體液激活、血管內(nèi)皮功能損傷、胰島素抵抗、血小板及凝血因子異常等多重生物學(xué)機(jī)制促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，而心血管疾病又可通過不健康生活方式、社交退縮等消極態(tài)度、持續(xù)的應(yīng)激事件、依從性下降等，加重情緒障礙，兩者相互影響，甚至產(chǎn)生互為因果的惡性循環(huán)[23]。同時，有學(xué)者提出，焦慮和抑郁等心理因素之間的相互作用較單一指標(biāo)更具有心血管風(fēng)險的預(yù)測價值，因此構(gòu)建出行為類型或人格特點的概念，包括上世紀(jì)50年代末Friedman等[24]提出的A型人格行為模式以及上世紀(jì)90年代Denollet等[25]提出的D型人格行為模式。A型人格特點包括富有雄心、攻擊和競爭性、缺乏耐心等行為傾向性，以及肌緊張、警戒、快速的言語和行為、易激惹等情感反應(yīng);D型人格特點則為穩(wěn)定的負(fù)性情感和社交抑制，易擔(dān)憂與惱怒，總體上對生活不愉快和悲觀。按目前成熟的人格理論，D型人格較A型人格的同質(zhì)性更好，其情緒產(chǎn)生與人格基礎(chǔ)對應(yīng)較好，因此對心血管疾病的發(fā)生發(fā)展貢獻(xiàn)更穩(wěn)定，盡管仍不足以囊括心血管風(fēng)險的所有特質(zhì)[26]。本研究顯示廣州市社區(qū)醫(yī)院環(huán)境的原發(fā)性高血壓病患者，情緒障礙與D型人格存在顯著相關(guān)性，而與A型人格則無關(guān)，與國內(nèi)外其他研究結(jié)果基本一致。

本研究中合并軀體障礙與否的2組原發(fā)性高血壓病患者，抑郁與焦慮自評量表總分無顯著差異，提示情緒障礙本身的復(fù)雜性。而既往研究顯示，除綜合性干預(yù)措施以外，規(guī)律的體育鍛煉對心血管、骨骼及心理健康均大有裨益，而高血壓病的針對性運動干預(yù)，可提高患者自我效能和運動愉悅感，促進(jìn)運動行為的正向變化[27-30]。本研究中有鍛煉習(xí)慣的原發(fā)性高血壓病患者抑郁和焦慮自評量表總分低于從不鍛煉的患者，再次印證運動習(xí)慣對改善高血壓病患者情緒障礙的有益作用。

本研究亦存在較多不足之處。首先，由于樣本量較小，研究為橫斷面設(shè)計，以及入選患者的醫(yī)療場所較為單一等所限，上述研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解讀為“產(chǎn)生假說”的性質(zhì)。第二，條件所限，未對其他可能產(chǎn)生影響的疾病、心理因素，以及實驗室檢查等進(jìn)行深入分析，導(dǎo)致研究結(jié)果較為單薄。因此，本研究結(jié)果均需在增加樣本量、隨訪時間足夠長且納入變量足夠多的隊列研究中反復(fù)驗證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，在廣州市社區(qū)醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓病患者中，焦慮與抑郁的情緒障礙患病率高于正常人群，而且其負(fù)性情緒與D型人格存在顯著相關(guān)性。上述結(jié)果為臨床醫(yī)師對心血管疾病患者制訂個體化、綜合性的心理社會干預(yù)策略，提高依從性和生活質(zhì)量，提供了理論依據(jù)。

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（收稿日期：2019-10-12）

（本文編輯：楊江瑜）