吳文珍，陳婷，黃雪元，陳曉勤，趙嫁螢，李莎羅

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201800

急性腦梗死(ACI)是具有高異質(zhì)性的臨床綜合征，不同病因患者臨床死亡、殘疾及復(fù)發(fā)結(jié)局不盡相同。在ACI患者中，心源性卒中占20%～30%，此類卒中患者多為顱內(nèi)大血管阻塞，梗死面積更大，可反復(fù)發(fā)作，并累及多個(gè)血管分布區(qū)域，造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[1，2]。心房顫動(dòng)(AF)則是最常見的心源性卒中原因。AF可增加卒中后內(nèi)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)ACI患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，尤其是后期康復(fù)可給家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成極大負(fù)擔(dān)[3,4]。CHA2DS2-VASc評(píng)分既往多用于AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，并作為AF患者抗凝治療的重要依據(jù)[5,6]，但關(guān)于CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)ACI合并AF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值報(bào)道鮮見。鑒于此，本研究就CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)ACI合并AF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2018年12月于本院卒中系統(tǒng)登記ACI患者79例，男32例、女47例，年齡62～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且為缺血性腦卒中；②符合AF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，既往診斷AF或入院首次心電圖顯示存在AF或住院時(shí)間復(fù)查心電圖提示AF；③ACI發(fā)病至入院時(shí)間<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并ACI以外的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②合并先天性心臟病、心臟瓣膜病變；③合并TIA或脊髓疾??；④入院后溶栓或機(jī)械取栓；⑤臨床資料或隨訪資料缺失。

1.2 資料收集 以查閱臨床病歷方式收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、民族、吸煙、酗酒、心衰、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、周圍血管疾病、既往卒中/TIA病史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、TOAST分型、用藥情況(抗血小板藥物、抗凝藥物、降壓藥物、胰島素、口服降糖藥、降脂藥物)、住院時(shí)間。記錄患者發(fā)病后3個(gè)月時(shí)的改良RANKIN量表(mRS)評(píng)分，mRS評(píng)分0～2分(完全沒有癥狀～輕度殘障)為預(yù)后良好，3～6分(中度殘障～死亡)為預(yù)后不良。

1.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分方法 對(duì)79例患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分。該評(píng)分將充血性心力衰竭(C，Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，1分)、高血壓(H，明確診斷的高血壓疾病，1分)、年齡(A2，≥75歲， 2分)、糖尿病(D，明確診斷的糖尿病，1分)、卒中(S2，有腦出血/腦梗死，2分)、血管疾病(V，頸動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈斑塊形成，1分)、年齡(A，65～74歲，1分)、性別(Sc女性，1分)等因素分別賦值，≤3分設(shè)為低危組，>3分設(shè)為高危組。

2 結(jié)果

2.1 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分患者臨床資料比較 79例ACI合并AF患者中，CHA2DS2-VASc評(píng)分1分9例(11.39%)、2分10例(12.66%)、3分21例(26.58%)、4分22例(27.85%)、5分12例(15.19%)、6分4例(5.06%)、7分1例(1.27%)；其中1～3分者40例納入低危組，4～7分者39例納入高危組；低危組、高危組年齡分別為(68.02±4.37)、(71.60±9.20)歲，入院時(shí)NIHSS評(píng)分分別為(12.38±2.45)、(13.27±3.05)分，住院時(shí)間分別為(15.27±3.61)、(19.01±3.88)d，兩組年齡、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其他臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分患者預(yù)后情況比較 79例ACI合并AF患者中，47例(59.49%)預(yù)后良好，32例(40.51%)預(yù)后不良，其中死亡8例(10.13%)。CHA2DS2-VASc評(píng)分低危組預(yù)后良好32例(80.00%)，預(yù)后不良8例(20.00%)，其中死亡3例(7.5%)；CHA2DS2-VASc評(píng)分高危組預(yù)后良好15例(38.46%)，預(yù)后不良24例(61.54%)，其中死亡5例(12.82%)；不同CHA2DS2-VASc評(píng)分分層患者預(yù)后比較P<0.05，隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分的增加，預(yù)后不良比例上升。兩組病死率比較P>0.05。

2.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)ACI合并AF患者預(yù)后不良、死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 以CHA2DS2-VASc評(píng)分>3分為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)ACI合并AF患者預(yù)后不良的AUC值為0.715，靈敏度75.00%、特異度82.98%、準(zhǔn)確率79.75%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.00%、陰性預(yù)測(cè)值82.97%、Kappa=0.579；以CHA2DS2-VASc評(píng)分>3分為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)ACI合并AF患者死亡的AUC值為0.573，靈敏度62.50%、特異度95.77%、準(zhǔn)確率92.40%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值62.50%、陰性預(yù)測(cè)值95.77%、Kappa=0.582。

2.4 影響ACI合并AF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分的多元線性回歸分析及共線性診斷 排除CHA2DS2-VASc評(píng)分的構(gòu)成因子后將其他危險(xiǎn)因素納入多因素回歸分析模型，模型匯總R=0.682，R2=0.465，Anova方差分析示F=2.356，P=0.005，提示回歸方程有效；方差分析示僅預(yù)后與CHA2DS2-VASc評(píng)分存在相關(guān)性，且任意自變量的VIF均<4，提示不存在多重共線性問(wèn)題。見表2。

表1 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分患者臨床資料比較

表2 影響ACI合并AF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分的多元線性回歸分析及共線性診斷

3 討論

AF是臨床常見的心律失常，亦是ACI的重要危險(xiǎn)因素之一。研究報(bào)道，AF所致的病理生理?yè)p傷不僅限于心功能，亦可導(dǎo)致血栓脫落，引發(fā)腦梗死，是心源性腦梗死的常見原因[9]。合并AF的ACI患者栓塞部位多位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，而大腦中動(dòng)脈又是頸內(nèi)動(dòng)脈的自然延伸，因此栓子可進(jìn)入大腦中動(dòng)脈，且易破裂，可漂向遠(yuǎn)方引起多發(fā)性病灶，可累積雙側(cè)前循環(huán)，部分可同時(shí)累及前循環(huán)、后循環(huán)，較其病因的ACI，合并AF患者具更高的致死、致殘率[10]。CHA2DS2-VASc評(píng)分是臨床用于預(yù)測(cè)AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分方式，在CHA2DS2基礎(chǔ)上對(duì)年齡細(xì)化，并增加血管疾病、性別等危險(xiǎn)因素，較CHA2DS2優(yōu)勢(shì)更顯著，2014年美國(guó)房顫指南推薦亦證實(shí)這一觀點(diǎn)[11,12]。作為預(yù)測(cè)AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的敏感評(píng)估方式[13]，AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是否能對(duì)ACI合并AF患者預(yù)后發(fā)揮同樣預(yù)測(cè)價(jià)值有待探究。

本研究結(jié)果顯示，高危組年齡、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均顯著高于低危組，提示CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)定為高危的ACI合并AF患者住院時(shí)間更長(zhǎng)。同時(shí)，CHA2DS2-VASc評(píng)分分層患者預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分的增加，預(yù)后良好比例下降，提示不同CHA2DS2-VASc評(píng)分與ACI合并AF患者預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)，但兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，或與樣本數(shù)量小有關(guān)。以CHA2DS2-VASc評(píng)分>3分為截?cái)嘀担漕A(yù)測(cè)ACI合并AF患者預(yù)后不良的AUC值為0.715，靈敏度75.00%、特異度82.98%、準(zhǔn)確率79.75%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.00%；與李慎軍等[14]報(bào)道存在差異，原因可能與CHA2DS2-VASc評(píng)分分層截?cái)嘀挡灰挥嘘P(guān)，且其未進(jìn)一步觀察CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)上的預(yù)測(cè)效能略低于其對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能因本研究死亡病例僅為8例，存在一定統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差；但由此仍提示CHA2DS2-VASc評(píng)分用于預(yù)測(cè)ACI合并AF患者預(yù)后具一定可行性，且特異度較高。

為盡可能明確混雜因素對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分的影響，本研究排除CHA2DS2-VASc評(píng)分的構(gòu)成因子后將基線資料納入多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示，僅預(yù)后與CHA2DS2-VASc評(píng)分存在相關(guān)性，與楊帆等[15]的報(bào)道結(jié)論相似，且任意自變量的VIF均<4，提示不存在多重共線性問(wèn)題。但本研究亦存在一定局限性，除卻樣本數(shù)量少、研究對(duì)象因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)院的ACI合并AF患者、數(shù)據(jù)代表性尚有欠缺外，因研究為回顧性分析，在采集相關(guān)基線資料或危險(xiǎn)因素上存在一定局限性，加之當(dāng)前研究ACI合并AF患者預(yù)后危險(xiǎn)因素類報(bào)道、預(yù)測(cè)類報(bào)道相對(duì)少見，缺乏與其他全文文獻(xiàn)的對(duì)照比較，因此，CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估ACI合并心房顫動(dòng)患者預(yù)后的價(jià)值研究仍有探究空間，我們擬在下階段研究中予以持續(xù)補(bǔ)充及完善。

綜上所述，基于CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分的增加，預(yù)后良好比例下降，且以CHA2DS2-VASc評(píng)分>3分為截?cái)嘀担瑢?duì)ACI合并AF患者預(yù)后不良有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。