謝關(guān)琪

【摘要】目的：分析呼吸內(nèi)科病案疾病編碼質(zhì)量，探討其改善對(duì)策。方法：統(tǒng)計(jì)我院呼吸內(nèi)科出院病案首頁(yè)中的錯(cuò)誤疾病編碼及其錯(cuò)誤類型，分析其原因并提出相應(yīng)對(duì)策。結(jié)果：呼吸內(nèi)科出院病案疾病編碼錯(cuò)誤率為9.87%，主要包括使用錯(cuò)誤編碼和錯(cuò)用同名編碼兩種錯(cuò)誤類型，常見(jiàn)編碼錯(cuò)誤疾病有繼發(fā)性肺間質(zhì)病合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心力衰竭合并肺水腫、肺結(jié)核合并矽肺、支原體感染合并肺炎、H1n1甲型流感肺炎、乳糜胸、氣管切開(kāi)術(shù)后拔管困難等。結(jié)論：呼吸內(nèi)科病案編碼錯(cuò)誤主要由編碼員和醫(yī)師兩方面的因素引起，應(yīng)針對(duì)性改善疾病編碼質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】呼吸內(nèi)科;病案;疾病編碼;質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0110-01

呼吸內(nèi)科疾病雖然以呼吸系統(tǒng)感染性疾病最為常見(jiàn)，但也包括支氣管和肺等呼吸器官的器質(zhì)性和功能性病變，還常與心臟、胸腔和類風(fēng)濕性疾病相兼出現(xiàn)，也不乏氧療和機(jī)械通氣等操作，故命名復(fù)雜、分類困難。病案首頁(yè)中的疾病編碼是疾病分類的“金標(biāo)準(zhǔn)”，改善其質(zhì)量是規(guī)范呼吸內(nèi)科疾病診斷的重要途徑。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院呼吸內(nèi)科2018年9月至2019年6月的出院病案1965例。

1.2分析內(nèi)容及方法

回顧性分析入選病案首頁(yè)內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤疾病編碼及其錯(cuò)誤類型。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的臨床資料用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，病案疾病編碼錯(cuò)誤率和使用錯(cuò)誤編碼、錯(cuò)用同名編碼等情況的發(fā)生率均以百分率（%）表示。

2結(jié)果

2.1編碼質(zhì)量

入選的1965例呼吸內(nèi)科出院病案中共有194例（9.87%）存在使用錯(cuò)誤編碼和錯(cuò)用同名編碼等編碼錯(cuò)誤。見(jiàn)表1。

表1 病案疾病編碼錯(cuò)誤比較[n（n%）]

2.2使用錯(cuò)誤編碼

有編碼錯(cuò)誤的194例呼吸內(nèi)科出院病案中，繼發(fā)性肺間質(zhì)病合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心力衰竭合并肺水腫、肺結(jié)核合并矽肺、支原體感染合并肺炎等疾病存在使用錯(cuò)誤編碼現(xiàn)象。見(jiàn)表2。

表2 病案疾病使用錯(cuò)誤編碼情況比較[n（n%）]

2.3錯(cuò)用同名編碼

有編碼錯(cuò)誤的194例呼吸內(nèi)科出院病案中，H1n1甲型流感肺炎、乳糜胸和氣管切開(kāi)術(shù)后拔管困難等疾病存在錯(cuò)用同名編碼現(xiàn)象。見(jiàn)表3。

表3 病案疾病錯(cuò)用同名編碼情況比較[n（n%）]

3討論

3.1呼吸內(nèi)科病案疾病編碼錯(cuò)誤原因分析

由表1可見(jiàn)，呼吸內(nèi)科病案編碼錯(cuò)誤較多，且以使用錯(cuò)誤編碼和錯(cuò)用同名編碼為主，說(shuō)明呼吸內(nèi)科病案編碼質(zhì)量有待改進(jìn);由表2和表3可見(jiàn)，呼吸內(nèi)科病案中普遍存在同名疾病和合并疾病編碼錯(cuò)誤，說(shuō)明病案編碼錯(cuò)誤與編碼員和醫(yī)師兩方面的因素有關(guān)，其中醫(yī)師方面，多因沒(méi)有充分掌握臨床診斷的命名和分類方法、忙碌中書寫錯(cuò)誤或不全、濫用俗稱及英文縮寫而出現(xiàn)將屬于滲出-胸膜—乳糜樣的乳糜樣胸的編碼錯(cuò)寫成乳糜胸的編碼、將屬于狀態(tài)-氣管造口術(shù)后和依賴-于—呼吸機(jī)的氣管切開(kāi)術(shù)后拔管困難的編碼錯(cuò)寫成屬于并發(fā)癥-氣管造口術(shù)的氣管造口術(shù)后功能障礙的編碼等情況;編碼員方面，多因未充分理解疾病編碼的內(nèi)海、欠缺臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、與臨床缺乏溝通而出現(xiàn)將屬于病-肺—類風(fēng)濕（彌漫性）（間質(zhì)）的繼發(fā)性肺間質(zhì)病合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎錯(cuò)寫成繼發(fā)性肺間質(zhì)病的編碼和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的編碼、將水腫-肺—伴有心臟情況或衰竭（另見(jiàn)衰竭，心室，左）的心力衰竭合并肺水腫的編碼錯(cuò)寫成心力衰竭的編碼和肺水腫的編碼、將屬于肺塵埃沉著病-伴有結(jié)核的肺結(jié)核合并矽肺的編碼錯(cuò)寫成肺結(jié)核的編碼和矽肺的編碼、將屬于肺炎-見(jiàn)于—支原體的支原體感染合并肺炎的編碼錯(cuò)寫成支原體感染的編碼和肺炎的編碼等情況。

3.2改善呼吸內(nèi)科病案疾病編碼質(zhì)量的對(duì)策

針對(duì)以上引起呼吸內(nèi)科病案疾病編碼錯(cuò)誤的原因，應(yīng)對(duì)新入科醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷書寫知識(shí)培訓(xùn)，并定期針對(duì)臨床醫(yī)師對(duì)疾病命名和分類的掌握情況開(kāi)展國(guó)際疾病分類知識(shí)培訓(xùn)，保證臨床醫(yī)師充分掌握病案首頁(yè)臨床診斷書寫原則，徹底根除醫(yī)師書寫錯(cuò)誤引起的疾病編碼錯(cuò)誤;定期由經(jīng)驗(yàn)豐富的病案編碼人員為其他編碼員講授疾病編碼的縮略語(yǔ)、特殊符合、專業(yè)術(shù)語(yǔ)和編碼原則及方法，提高病案編碼人員專業(yè)素養(yǎng)，避免不必要的疾病編碼錯(cuò)誤;加強(qiáng)病案編碼人員與臨床醫(yī)師的溝通交流，仔細(xì)閱讀臨床診斷書寫存在問(wèn)題的病案的內(nèi)容，就存疑之處及時(shí)與臨床醫(yī)師討論，訂正修改，盡量減少病案編碼錯(cuò)誤;對(duì)病案編碼進(jìn)行科室質(zhì)控員、科主任和醫(yī)院質(zhì)控科三級(jí)質(zhì)控，其中科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督編碼員的日常工作，要求其端正工作態(tài)度，嚴(yán)格落實(shí)編碼原則，認(rèn)真核對(duì)編碼，及時(shí)糾正錯(cuò)誤;科主任負(fù)責(zé)病案書寫和終末質(zhì)控兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控，把好質(zhì)量關(guān);醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)核實(shí)病案編碼的正確性并歸檔。此外，還應(yīng)每月組織病案編碼員開(kāi)展討論會(huì)，對(duì)編碼錯(cuò)誤進(jìn)行階段性總結(jié)，并提出整改意見(jiàn)。

總之，目前呼吸內(nèi)科病案疾病編碼錯(cuò)誤較多，錯(cuò)誤類型以使用錯(cuò)誤編碼和錯(cuò)用同名編碼為主，編碼錯(cuò)誤疾病以同名疾病和合并疾病為主，多由醫(yī)師疾病診斷書寫錯(cuò)誤和病案編碼員編碼錯(cuò)誤引起，故應(yīng)重視臨床醫(yī)師崗前培訓(xùn)，定期開(kāi)展疾病分類培訓(xùn)，加強(qiáng)病案編碼員的再教育，加醫(yī)師和編碼員的溝通交流，強(qiáng)化病案編碼質(zhì)量的全程監(jiān)控。